Slide 1
Laporan Jaga
Jumat, 9 Oktober 2015 pk. 14.00 s/d 10 Oktober 2015 pk.
07.00
Fakultas Kedokteran Universitas TrisaktiSMF Kesehatan Anak RSUD
Karawang
IDENTITASNama: An. MRUsia : 11 bulan 5 hariAgama/Bangsa: Islam/
IndonesiaAlamat: Karawang
Keluhan Utama : Penurunan kesadaranKeluhan tambahan: Demam
tinggi, perut kembung, diare, kejangDilakukan secara alloanamnesis
dengan Ny. S (ibu kandung pasien)Lokasi : IGD RSUD Karawang
ANAMNESISRIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRANKEHAMILANMorbiditas
kehamilanTidak ada. Anemia (-), HT (-), DM (-), penyakit jantung
(-), penyakit paru (-), infeksi (-)Perawatan antenatalRutin kontrol
ke puskesmas 1x setiap bulan dan saat menginjak usia tujuh bulan
dilakukan 2x setiap bulan, sudah melakukan imunisasi TT
2xKELAHIRANTempat persalinanPuskesmasPenolong persalinanBidanCara
persalinanSpontanPenyulit : -Masa gestasiCukup Bulan Keadaan
bayiBerat lahir : 2800 gramPanjang lahir : Ibu lupaLingkar kepala :
ibu tidak tahuLangsung menangis (+)Kemerahan (+) Nilai APGAR : (ibu
tidak tahu)Kelainan bawaan : -Pertumbuhan gigi I: Umur 9
bulan(Normal: 5-9 bulan)Gangguan perkembangan mental : Tidak
ada
PsikomotorTengkurap: 5 bulan(Normal: 3-4 bulan)Duduk: belum
dapat dilakukan(Normal: 6-9 bulan)
Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : tidak terdapat
kertelambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien.
RIWAYAT PERKEMBANGANUmur (bulan)ASI/PASIBuah/ BiskuitBubur
SusuNasi Tim0 2SUSU FORMULA---2 4SUSU FORMULA---4 6SUSU FORMULA---7
8SUSU FORMULA---8 9SUSU FORMULA +MAKANAN PENDAMPING++ +RIWAYAT
MAKANANVaksinDasar ( umur )BCG2 bulan--DPT / PT2 bulan4 bulan6
bulanPolio0 bulan2 bulan6 bulanCampak---Hepatitis B0 bulan1 bulan6
bulanRIWAYAT IMUNISASIKesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi
dasar yang belum dilakukan adalah imunisasi campak pada usia 9
bulanRiwayat Penyakit Keluarga : Pada anggota keluarga pasien,
tidak ada yang menderita gejala atau penyakit yang sama seperti
yang dialami oleh pasien saat ini. Riwayat Kebiasaan Keluarga :
Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki kebiasaan
merokok.
RIWAYAT
KELUARGAPenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmurAlergi(-)Difteria(-)Penyakit
jantung(-)Cacingan(-)Diare(-)Penyakit
ginjal(-)DBD(-)Kejang(-)Radang
paru(-)Otitis(-)Morbili(-)TBC(-)Parotitis(-)Operasi(-)Lain-lain:
-(-)RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAKesimpulan Riwayat
Penyakit yang pernah diderita : Pasien tidak pernah mengalami sakit
seperti ini atau sakit berat sebelumnyaKeadaan UmumKesan Sakit:
Tampak sakit beratKesadaran: SomnolenKesan Gizi: Gizi baikKeadaan
lain: Pucat (-), ikterik (-), sesak (-), sianosis (-)Data
AntropometriBerat Badan sekarang: 8 kgPanjang Badan : 69 cmStatus
GiziBB/TB= 0 s/d -1 (normal)TB/U= -2 s/d -3 (stunted)BB/U= 0 s/d -1
(normal)Status gizi diatas berdasarkan kurva WHO, pasien termasuk
dalam kategori gizi buruk. Tanda VitalNadi: 140 x / menit, kuat,
isi cukup, ekual kanan dan kiri, regularNafas: 40 x / menit,
teratur, tipe abdomino-thoracalSuhu: 40C, axilla (diukur dengan
termometer digital)
STATUS GENERALISKEPALA: NormosefaliRAMBUT: Rambut hitam,
distribusi merata dan tidak mudah dicabutWAJAH: Wajah simetris,
tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parutMATA:Visus : tidak
dilakukanPtosis: -/-Sklera ikterik: -/-Lagofthalmus: -/-Konjungtiva
anemis: -/-Cekung: -/-Exophthalmus: -/-Enophtalmus: -/- Strabismus:
-/-Pupil: bulat, isokor Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak
langsung +/+TELINGA :Bentuk : normotiaNyeri tarik aurikula: -/-
Nyeri tekan tragus: -/-Liang telinga: sulit dinilaiHIDUNG :Bentuk:
simetrisNapas cuping hidung: -/-MULUT: sianosis (-), pucat (-),
normoglosia, mukosa berwarna merah muda, mukosa kering (-) lidah
kering (-) bibir kering (-) hiperemis (-), lidah kotor
(-)TENGGOROKAN : sulit dinilai LEHER : Bentuk tidak tampak
kelainan, edema (-), massa (-), tidak tampak dan tidak teraba
pembesaran tiroid maupun KGB, trakea tampak dan teraba di
tengah.
STATUS GENERALISTHORAKS :Jantung Inspeksi : ictus cordis
terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistraPalpasi : ictus
cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistraPerkusi :
tidak dilakukanAuskultasi : BJ I-II regular, murmur (-) , gallop
(-)
ParuInspeksi : bentuk thoraks simetris pada saat statis dan
dinamis, tidak ada bagian yang tertinggal saat bernapas, pernafasan
abdomino-thoracal , pada sela iga terlihat adanya retraksi, ruam
merah pada dinding dada(-)Palpasi : gerak napas simetris kanan dan
kiri.Perkusi : tidak dilakukanAuskultasi : suara napas vesikuler,
regular, ronkhi +/+, wheezing -/-STATUS GENERALISABDOMEN :Inspeksi
: perut cembung, warna kulit sawo matang, ruam merah(-), kulit
keriput (-), umbilicus normal, gerak dinding perut saat pernapasan
simetris, gerakan peristaltik (-)Auskultasi : bising usus menurun,
lemahPerkusi : timpani pada seluruh lapang perutPalpasi : tegang,
hepar dan lien sulit dinilai
GENITALIA : jenis kelamin laki-laki tidak didapatkan
kelainan.
KELENJAR GETAH BENING:Preaurikuler: tidak teraba
membesarPostaurikuler: tidak teraba membesarSubmandibula: tidak
teraba membesarSupraclavicula: tidak teraba membesarAxilla: tidak
teraba membesarInguinal: tidak teraba membesar
STATUS GENERALISKananKiriEkstremitas atasTonus
ototNormotonusNormotonusTrofi ototEutrofiEutrofiKekuatan ototTidak
dilakukanTidak dilakukanEkstremitas bawahTonus
ototNormotonusNormotonusTrofi ototEutrofiEutrofiKekuatan ototTidak
dilakukanTidak dilakukanSTATUS GENERALISEKSTREMITAS :Simetris,
tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, akral dingin pada
keempat ekstremitas, sianosis (-), edema (-), capillary refill time
< 2 detik. Refleks FisiologisKananKiriBisepsSulit dinilaiSulit
dinilaiTricepsSulit dinilaiSulit dinilaiPatellaSulit dinilaiSulit
dinilaiAchilesSulit dinilaiSulit dinilaiRefleks
PatologisKananKiriBabinski++Chaddock++Oppenheim--Gordon--Schaeffer--Rangsang
meningealKaku kuduk-KananKiriKerniq--Laseq--Brudzinski
I--Brudzinski II--STATUS NEUROLOGISSaraf cranialis- N. I
(Olfaktorius) Tidak dilakukan pemeriksaan-N. II dan III (Opticus
dan Occulomotorius) Pupil bulat isokor 3mm / 3mm, RCL +/+, RCTL
+/+- N. III, IV dan VI (Trochlearis dan Abducens) Tidak dapat
dinilai- N. V (Trigeminus) Tidak dilakukan pemeriksaan- N. VII
(Facialis) Wajah simetris Motorik: dapat menutup mata sempurna
Sensorik: tidak diperiksa- N. VIII (Vestibulo-kokhlearis) Tidak
diperiksa- N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus) Sulit dinilai- N. XI
(Aksesorius) Tidak dilakukan pemeriksaan- N. XII (Hipoglosus) Tidak
dilakukan pemeriksaanHematologiHasilNilai NormalLeukosit 7,91
ribu/L5.5 15.5Eritrosit4,26 jt/ L3.6 5.2Hemoglobin10,8/ dL 10.8
12.8Hematokrit31,1%35 43Trombosit78 ribu / L217
497Basofil00-1Eosinofil01-3Netrofil5940-70Limfosit3620-40Monosit52-8MCV72
fL73 101MCH25 pg23 31MCHC35 g/dL26 34RDW53,6 %
