LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

Seorang perempuan berusia 50 tahun datang dengan keluhan pusing

berputar

PRESENTASI KASUS

A. Pendahuluan

Laporan jaga diambil pada tanggal 27 April 2012 dari pasien rawat inap di

Puskesmas I Wangon dengan jenis kelamin perempuan, usia 50 tahun yang

datang ke IGD Puskesmas I Wangon dengan keluhan utama pusing berputar.

B. Identitas Pasien

Nama : Ny. R

Usia : 50 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Sudah menikah

Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Randegan, RT 3 / RW 9

C. Anamnesis (Alloanamnesis)

1. Keluhan Utama : Pusing berputar

2. Keluhan tambahan : mual , lemas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas I Wangon bersama suaminya dengan

keluhan utama pusing berputar seperti ini sudah terjadi sejak 6 tahun yang

lalu dan baru kambuh kembali sekarang. Tiga tahun yang lalu pada saat

akan melakukan operasi usus buntu pasien baru mengetahui bahwa gula

darahnya tinggi. Pusing berputar terjadi setiap kali melakukan aktivitas

yang cukup berat

4. Riwayat Penyakit Dahulu

2

- Riwayat sakit yang serupa 6 tahun yang lalu

- Riwayat kencing manis

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat pengobatan disangkal

- Riwayat menderita hipertensi

- Riwayat mondok di rumah sakit diterima.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga pasien yang menderita alergi.

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit gula.

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi.

6. Riwayat Sosial dan Exposure

Community : Pasien dalam kesehariannya tinggal bersama suami dan

satu orang anaknya. Rumah pasien merupakan lokasi

yang padat penduduk.

Home : Rumah tinggal pasien dihuni oleh 3 orang penghuni,

yakni pasien, suami, dan anaknya yang paling kecil.

Dinding rumah sudah terbuat dari tembok dan dicat,

lantai semen, atap genting ada langit-langit. Ventilasi

dan pencahayaan yang terdapat pada masing-masing

ruangan, ventilasi belum cukup menerangi rumah.

Rumah pasien terdapat kamar mandi, jamban dan

sarana air bersih ada.

Hobby : -

Occupational : Ayah pasien bekerja sebagai supir sedangkan ibu pasien

merupakan ibu rumah tangga

Personal habbit : Tidak ada hobi yang spesifik

Diet : Sehari-hari pasien makan teratur. Ia biasa mengonsumsi

nasi, lauk, dan sayuran.

Drug : Pasien menyangkal memilki alergi terhadap obat-

obatan tertentu.

7. Riwayat Gizi

3

Sehari-hari pasien makan teratur. Ia biasa mengonsumsi nasi, lauk, dan

sayuran.

8. Riwayat Psikologi

Pasien mendapat kasih sayang dan perhatian yang besar dari keluarganya.

Hal ini terlihat dari suami anak serta saudara pasien yang menunggu

pasien di puskesmas dan senantiasa mensupport pasien agar cepat sembuh.

9. Riwayat Ekonomi

Pasien dirawat oleh keluarga dengan status ekonomi menengah ke bawah.

Orangtua tua pasien bekerja sebagai sopir dengan peghasilan pas-pasan.

Biaya perawatan sepenuhnya ditanggung oleh keluarga pasien.

10. Riwayat Demografi

Hubungan antara pasien dengan keluarganya harmonis. Hal tersebut dapat

dilihat dari keluarga pasien yang selalu menemani dan merawat pasien saat

dirawat inap.

11. Riwayat Sosial

Penyakit yang diderita pasien begitu mengganggu aktivitas pasien dan

keluarganya.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum/kesadaran : sedang/compos mentis

2. Tanda Vital

a. HR : 130/70mmHg

b. Nadi : 88x /menit

c. RR : 22x /menit

d. Suhu : 36,50 C per axiler

3. Status gizi

BB : kg

TB : cm

4

Z score BB/U = 9,9 -10,9 / 1,1 = -1,1 / 1,1 = -1 (Normoweight)

4. Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak

mudah dicabut

5. Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), tugor cukup

6. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-), edema palpebra (-/-).

7. Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-).

9. Mulut : Bibir kering (+), bibir sianosis (-)

10. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)

11. Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Pembesaran kelenjar limfe (-)

12. Thoraks :

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V 2 jari lateral LMCS

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari lateral LMCS,

kuat angkat (-)

Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari lateral LMCS

Auskultasi : S1>S2, reguler-reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Simetris, retraksi intercosta (-), retraksi substernal

(-), gerakan paru simetris, benjolan (-), jejas (-),

lesi (-), otot-otot bantu pernapasan (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), ketinggalan gerak (-), vokal

fremitus paru kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri,

batas paru hepar SIC VI LMCD

Auskultasi : Suara dasar vesikular, RBK (-/-), RBH (-/-)

wheezing(-/-)

5

13. Punggung : Skoliosis (-)

14. Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) menurun

Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak

alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Hipertimpani

15. Genitalia : Eritema (-)

16. Anorektal : Eritema (-), prolaps rekti (-)

17. Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-),

Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan feses rutin

F. Diagnosis

1. Diagnosis Biologis

2. Diagnosis Psikologis

3. Diagnosis Ekonomi

4. Diagnosis Sosial

5. Diagnosis Demografi

:

:

:

:

:

Diabetes melitus dengan observasi vertigo

Pasien memiliki mendapat kasih sayang yang

baik dari orang tua dan keluarga pasien

Status ekonomi menengah ke bawah.

Kondisi lingkungan dan rumah sudah cukup

baik

Hubungan yang terjalin antar anggota keluarga

harmonis.

G. Penatalaksanaan

1. Medikamentosa

a. Infus RL 20 tetes per menit.

b. Injeksi vicillin 3x1 gr

c. Sanmol 2x1

6

d. Neurobion 2x1

e. Metformin 2x1

f. Glibenclamid

2. Non Medikamentosa

a. Bed rest atau cukup istirahat.

b. Minum obat secara teratur.

c. Pola makan kurangi gula atau gunakan gula jagung.

d. Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit diabetes

melitus serta edukasi

e. Menutup mata jika hendak merubah sikap kepala dan badan serta

melakukannya n\secara perlahan-lahan

f. Mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk meningkatkan sistim

imun, untuk mencegah timbulnya panyakit seperti sebelumnya

g. Tidurlah dengan posisi kepala yang agak tinggi

h. Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum kita

berdiri dari tempat tidur

i. Hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang

j. Hindari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil

suatu benda dari ketinggian

3. Dukungan Psikologis

Selama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis dari

keluarga. Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan psikologis

dari dokter dan tenaga medis lainnya.

4. Promosi Kesehatan

a. Pemberian edukasi pola diit yang baik dan seimbang.

b. Upayakan perbaikan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).

c. Upayakan berolahraga secara teratur.

5. Modifikasi Gaya Hidup

a. Makan secara teratur dengan pengolahan yang sehat dan bersih dan

kurangi gula.

b. Melakukan aktivitas sesuai kemampuan dan berolahraga secara

teratur.

7

H. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

I. Follow Up

Jumat, 27 April 2012 pukul 18.00 WIB

S : pusing berputar

O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis

Tanda vital : HR : 140/70 RR : 22 x/menit

N : 84 x/menit S : 36,70C per axiler

A : Diabetes Melitus Observasi Vertigo

Injeksi vicillin 3x1gr, sanmol 2x1, Neurobion 2x1, Metformin 2x1,

Glibenclamid. Non Medikamentosa bed rest atau cukup istirahat, minum obat

secara teratur, pola makan kurangi gula atau gunakan gula jagung, penjelasan

kepada pasien dan keluarga tentang penyakit diabetes melitus serta edukasi

Sabtu, 28 April 2012 pukul 05.30 WIB

S : lemas

O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis

Tanda vital : HR : 140/70 RR : 22 x/menit

N : 84 x/menit S : 36,70C per axiler

A : Diabetes Melitus Observasi Vertigo

Injeksi vicillin 3x1gr, sanmol 2x1, Neurobion 2x1, Metformin 2x1,

Glibenclamid. Non Medikamentosa bed rest atau cukup istirahat, minum obat

secara teratur, pola makan kurangi gula atau gunakan gula jagung, penjelasan

kepada pasien dan keluarga tentang penyakit diabetes melitus serta edukasi

Kesimpulan :

8

Berdasarkan follow up, pasien menunjukkan perbaikan gejala vertigo, namun

pasien mengaku masih lemas.

J. Flow Sheet

Nama : Ny. R

Diagnosis : Dibetes melitus dengan observasi vertigo

No. Tgl Problem TD N

x/

1’

T0 RR Planning Target

1 2

7/04/2

012

Pukul

18.00

Pusing

berputar,

lemas, mual

140/

70

84 37, 2 32 a. Infus RL 20 tetes

per menit.

b. Injeksi vicillin 3x1

gr

c. Sanmol 2x1

d. Neurobion 2x1

e. Metformin 2x1

f. Glibenclamid

Gula darah

dalam batas

normal.

2. 28/04/

2012

Pukul

05.30

lemas 130/

70

88 36,7 22 g. Infus RL 20 tetes

per menit.

h. Injeksi vicillin 3x1

gr

i. Sanmol 2x1

j. Neurobion 2x1

k. Metformin 2x1

l. Glibenclamid

Gula darah

dalam batas

normal.

Tn.T56th

Ny.R 50th

10 thMeninggal kecelakaan usia 21

29th

9