Laporan Kasus Anestesi

Laporan Kasus AnestesiHendrika Benedicta Cecilia HurintRahmy AludinYoyarib BaitanuIdentitas PasienNama:An. TRJenis Kelamin:Laki-lakiUmur:36 thnPendidikan : Tdk SekolahPekerjaan : SwastaAgama : ProtestanAlamat : AirnonaIdentitasStatus Pernikahan : Belum MenikahJalur : JamkesmasMRS: 1 April 2012 MRS melalui: IGDAyah : Kalvin Riwu, AlmIbu : Amelia, AlmPENILAIAN PRE-OPANAMNESISAutoananmnesisKeluhan utama: Nyeri berat di perut kanan bawah sejak 2 thn lalu, pernah muntah fesesRPS: nyeri perut kanan bawah, kembung, puasa 1 mgu terakhir, BAB 1X dlm 3 mngu terakhir, BAK normal, mual/muntah/sesak/batuk (-)RPD: gula darah sesudah makan 1 bln lalu: 130 mg%Rwyt Konsumsi Obat: amoxilin, ranitidin, tramadol, cimetidin, ibuprofen, cefixime, ciprofloksasin (untuk keluhan yg sama)

Rwyt Alergi : Tdk adaRwyt Pembedahan/Anestesi sebelumnya: Belum PernahRwyt MRS : Desember 2011, Maret 2012, April 2012 di RSUD Kupang; Mei 2012 (Papua)Kebiasaan buruk : Merokok (1 tahun lalu) & Alkohol : berhenti 2 tahun lalu.Dx : post PAIRencana Op.: 18 April 2012Tindakan : Laparatomi Exploasi

PEMERIKSAAN UMUMBB : 55 kgKesadaran : CMKU : sakit beratTD : 130/100 mmHg, Nadi : 99x/menit, RR : 20X/menitKeadaan Psikis : TenangKeadaan Gizi : CukupPEMERIKSAAN FISIKMata: konjungtiva anemis, refleks pupil langsung +/+, refleks pupil tidak langsung +/+Hidung : terpasang NGT (kanan) deviasi septum/ polip/ hipertrofi tonsil & adenoid (-), perdarahan (-)Mulut : Gigi palsu/ menonjol/ goyah (-), gigi seri kanan atas tanggal, kebersihan mulut : kurang, Malampati : 1.

Leher : struma/ sikatriks (-), mobilisasi sendi = baikThoraks :Inspeksi : multipel hiperpigmentasi, bulat, 0,5-1 cm, skuama halusPalpasi : benjolan (-)Perkusi : sonor +/+Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronchi -/-Cor: Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis pd ICS 5Perkusi : tidak ditemukan kelainanAuskultasi : S1-S2 tunggal, gallop -, murmur Abdomen :Inspeksi: Bentuk Normal, Distensi +, Pelebaran Vena (-)Auskultasi : bising usus (Tidak dinilai)Palpasi: nyeri tekanPerkusi : Tidak dilakukan (karna nyeri abdomen)

Kulit : kelembaban baik, tanda infeksi vertreba lumbalis/sakralis (-)Saraf : paralisis/ hemiparese/ neuropati perifer (-)

TESTHASILUNITSTANDARWBC 16, 40103 /L4,1 10,90RBC6, 41106 /L4 - 5,20HGB14gr/dL12 - 16PLT 527103 /L150 - 400 Golongan Darah 0LABORATORIUM 12/04/2012

TEST FUNGSI HATIHASILUNITSTANDARSGOT 17UI/L< 37SGPT17UI/L< 41LABORATORIUM 30/03/2012

TESTFUNGSI GINJALHASILUNITSTANDARUreum 26,1mg/dl10-50Creatinin0,78mg/dl0,7-1,36LABORATORIUM 30/03/2012USG : terdpat massa di daerah Mc Burney sampai ke atasDiagnosa Kerja : Post PAI Tindakan : Laparatomi ExplorasiRencana Op.: 18 April 2012MANAGEMENT ANESTESIAPREOPERASITanggal operasi : 18 April 2012Dokter Bedah: dr. AN Sp.B Diagnosis prabedah : post PAIJenis pembedahan: Laparatomi ExplorasiPenetapan resiko Anestesi: ASA IIIInformed consent: Menyetujui dilakukan operasi dengan anestesi umumSedia Darah: 2 kantongNGTMetode anestesi: Umum2. Persiapan Intubasi :Scope: Laryngoscope dewasa, StetoskopTube: ETT No. 7 dengan Cuff, KinkingAirway: bag mask + GuedelTube: Plester 3 (panjang)Introducer: StyletConnector: Konektor + Dispo 10 ccSunction: Sunction besar + nailbecke3. Premedikasi (08.20 WITA)Ranitidin 50 mgOndansentron 50 mg4. Induksi (IV, 08.30) : Fentanyl 75 mcg (1 -3 mcg/kgBB) Fortanes 2 mg (0,1 mg/kgBB)Petidin 75mg (0,5 1 mg/kgBB)Recofol 150 mg (2 2,5 mg/kgBB)Roculax 30 mg (0,6 1,2 mg/kgBB)Pengaturan Jalan Nafas: kontrol + O2 4 L/menitPosisi pasien : supine2.Intra OperasiMaintenance: Isofluran 2-2,5 %Oksigen : 4 liter per menitPemasangan kateter : pukul 14.00 WITA

Terapi CairanEBV : BB X rata-rata orang dewasa = 55 x 70 = 3850 mlMaintance (> 20 kg): (4 X 10) + (2 X 10) + (1 X 35) = 95 mlDefisit Puasa : lama puasa x Maintance :8 jam X 95 ml = 760 mlStres op : jenis op X BB 10 X 55 kg = 550 ml GANTIJAM I (50%DP)JAM II (25%DP)JAM III (25 %DP)Deficit Puasa380190190Maintanance959595Stres operasi (berat)550550550Total1025 ml/jam835 ml/jam835 ml/jamSelama Operasi (08.30-15.05 WITA)TD : dalam batas normalNadi : takikardiSpO2 : 99% - 100%Pemberian CairanInfus Tangan kiri : RL 500 cc + Hes 500 cc + RL 500 cc + NaCl 500 cc + RL 500 cc = 2500 mlInfus Tangan kanan : RL 500 cc = 500 mlJumlah cairan = 3000 ml

Keadaan Post OperasiAldrete Score OK RR (15.03 WITA) : 8Aldrete Score RR Ruangan (16.50 WITA): 9Intruksi Post Op Ruangan- Bila Kesakitan : Ketorolac 60 mg IV Bolus- Bila Mual/Muntah: Ondasetron 4 mg IV Bolus- Obat lain: Sesuai instruksi dr Sp.B-Minum: Boleh minum sedikit sedikit bila tidak muntah dan mual-Infus: 1925 ml dalam 24 jam ( 27 tetes/menit)-Monitor: Tensi,Nadi,Suhu,Pernafasan Setiap saat selama masih dalam pengaruh anestesi

Observasi Post Op-Ruangan(Rabu, 18 April 2012 Pkl.14.30 WITA)

Kesadaran : Kompos MentisKesan umum : sakit beratTTV : TD :130/90 mmHg, RR: 30x/menitNadi : 125x/menitSuhu: 35,7 0CBAB : -Flatus : -BAK (kateter): 500 ml.Keluhan sekarang : nyeri pada tempat operasiMedikasi (IV):Kalnex 500 mg setiap 8 jamMeropenem Ranitidin 50 mg setiap 8 jamKetorolac 30 mg setiap 8 jamCairan (RL, Hes, Ivelip) 1700 ml/ 24 jam

TESTHASILUNITSTANDARWBC 10,7103 /L4,1 10,90RBC5,24106 /L4-5,20HGB12gr/dL12-16PLT245103 /L150-400 Golongan Darah 0LABORATORIUM 18/04/2012TERIMA KASIHARIGATOU