LAPORAN KASUS ANESTESI REGIONAL

ANESTESI SPINAL SEORANG WANITA 27 TAHUN DENGAN SECTIO CAESARIA

TRANSPERITONEAL PROFUNDA

Diajukan guna melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian

Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Ike setiawati G6A001093

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2010

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 27 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Ruang : B31

No. CM : 5998829

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama :

Hendak melahirkan (rujukan bidan dengan ketuban pecah dini dan portio edema)

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Tanggal 21 januari 2010 ibu mengeluh kenceng-kenceng jarang, belum keluar air

ketuban, belum keluar lendir darah, gerak anak masih dirasakan.

Tanggal 22 januari 2010 pukul 03.00 keluar air dari jalan lahir, kenceng-kenceng

sering, gerak anak masih dirasakan. Ibu kemudian memeriksakan diri ke bidan, lalu

dirujuk ke RSDK.

Saat pengawasan di ruang bersalin RSDK, ibu mengalami demam. Persalinan tidak

mengalami kemajuan dan dikatakan terjadi gawat janin. Oleh dokter dikatakan harus

dilakukan operasi segera.

C. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat operasi sebelumnya (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat penyakit asma, hipertensi, kencing manis dalam keluarga disangkal.

E. Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi :

- Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat operasi sebelumnya disangkal

- Riwayat penyakit ginjal disangkal

- Penderita tidak memakai gigi palsu, tidak ada gigi yang goyang

- Batuk pilek, nyeri dada disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik, kesadaran composmentis

Tanda Vital : T : 110/80 mmHg RR : 22x/menit

N : 96x / menit t : 38,4oC

BB : 54 kg ASA : II E

Kepala : Mesosefal

Kulit : Sianosis (-)

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-), sklera ikterik (-)

Telinga : Discharge (-)

Hidung : Discharge (-), nafas cuping (-)

Mulut : Gigi goyang (-), gigi palsu (-), sianosis (-)

Leher : Pembesaran nnll (-), deviasi trakea (-)

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Dada : - Paru : Insepeksi : Simetris statis dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

- Jantung : Inspeksi : IC tidak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC V, 2 cm medial LMCS

Perkusi : Konfigurasi jantung dbn

Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

- Abdomen : Inspeksi : Membuncit, membujur

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Pekak sisi (+), pekak alih (-)

Palpasi : hepar dan lien tak teraba

Ekstremitas : Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Oedema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah : Hb : 10,3 gr %

Ht : 31,0 %

L : 13.000 /mmk

Tr : 296.000 /mmk

Na : 141 mmol/L

K : 4,2 mmol/L

Cl : 101 mmol/L

Ur : 28 mg/ dL

Cr : 0,9 mg/ dL

V. DIAGNOSIS

A. Diagnosis umum : G2P1A0, 25 tahun, hamil 41 minggu

Janin I hidup intrauterin

Letak kepala U puki

Inpartu kala I

Ketuban pecah awal 10 jam

Partus tak maju

Fetal takikardi

Febris

B. Diagnosis berkaitan dengan anestesi : Tidak ada kelainan

C. Tindakan operasi : SCTP cito

VI. TINDAKAN ANESTESI

1. Premedikasi :

Metoclopramide 10 mg, Asam tranexamat 500mg

2. Anestesi :

Dilakukan secara : Spinal anesthesia

Induksi dengan : -

Obat – obat yang diberikan : Lidocain 2% 40 mg, Bupivacain spinal 15 mg, Oxitocyn

20 IU, Methergin 200 mcg, Ketorolac 30 mg

Maintenance : O2 3L/menit

Mulai anestesi : 17.45 WIB

Selesai anestesi : 19.00 WIB

Lama anestesi : 105 menit

Catatan : bayi lahir pukul 18.10 WIB, perempuan, BB 3000 g, AS 9-9-10

3. Terapi cairan :

BB : 54 kg

EBV : 70 cc/kgBB x 54 kg = 3780 cc

Jumlah perdarahan : ± 500 cc

% perdarahan : 500/3780 x 100% = 13,2 %

Kebutuhan cairan :

Maintenance : 2 cc x 54 kg = 108 cc/jam

Defisit puasa : 6 jam x 108 cc = 648 cc

Stress operasi (besar) : 8 x 54 kg = 432 cc/jam

Jenis anestesi : Besar

Resiko anestesi : Besar

Perdarahan : ± 500 cc (13,2 %)

Kristaloid 350 cc x 3 = 1500 cc

Koloid 150 cc

Total kebutuhan cairan durante operasi (105 menit) :

I II

Maintenance 108 108

Stress operasi 432 432

Defisit puasa 324 162

864 702

1566

Cairan yang diberikan : RL 1000 cc, HAES 500 cc

4. Pemantauan di Recovery Room :

a. Tensi, nadi, pernapasan, aktivitas motorik.

b. Beri O2 3L/menit nasal canul atau 6L/menit sungkup.

c. Bila BS ≤ 2 boleh pindah ruangan.

d. Bila mual (-), muntah (-), peristaltik usus (+), boleh makan dan minum sedikit –

sedikit.

Perintah di ruangan :

a. Awasi tanda vital (tensi, nadi, pernapasan tiap ½ jam)

b. Bila kesakitan beri analgetik.

c. Bila mual atau muntah, beri injeksi Ondansetron 4 mg iv

d. Program cairan : infus RL 20 tetes/menit

e. Program analgetik : injeksi Ketorolac 30 mg iv tiap 8 jam, mulai pukul 24.00 WIB

f. Selama 24 jam post operasi, pasien tidur dengan bantal tinggi (30o), tidak boleh

berdiri atau berjalan.

g. Bila tekanan darah sistole < 90 mmHg, beri injeksi ephedrin 10 mg iv diencerkan.

h. Bila HR < 60x/menit, beri SA 0,5 mg dan konsul anestesi.

i. Bila sakit kepala hebat berkepanjangan, konsul anestesi.