LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG ANAK PEREMPUAN 4 BULAN DENGAN LABIOGNATOSCHIZIS UNILATERAL SINISTRA INKOMPLIT

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :Sherly Katerina22010112210178

Mentor Residendr. Welman P

Mentor Seniordr. Wahyu Wiryawan, SpB, SpBTKV

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG 2013I. IDENTITAS PASIENNama Penderita: An. LAUmur: 4 bulan 7 hariAgama: IslamAlamat: Bongsari, Semarang BaratNo. CM: C426781Masuk RS: 20 November 2013

II. DAFTAR MASALAHNo.Problem AktifTanggalProblem PasifTanggal

1.Labiognatoschizis unilateral sinistra inkomplit20 November 2013

III. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan ibu pasien di poli bedah plastik jam 10.30 tanggal 20 November 2013Keluhan Utama : sumbing bibir dan gusi mulut

Riwayat Penyakit Sekarang :Sejak lahir pasien menderita sumbing bibir dan gusi. Minum ASI (-), minum susu formula (+) lewat dot. Pasien berobat ke dokter dan disarankan untuk operasi. Penderita akhirnya dibawa ke poli bedah plastik RSDK. Keluhan kelainan lain tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat BBLR (+) 1800gr Riwayat penyakit jantung bawaan (-) Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang setelah lahir mengalami sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi :Ayah bekerja sebagai petani, ibu tidak bekerja. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.Kesan: sosial ekonomi kurang.

Riwayat Perinatal :Pre Natal: Anak lahir dari ibu G1P0A0, 40 tahun, hamil 32 minggu. ANC > 4x, mendapat imunisasi TT 1x. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami penyakit kehamilan, hipertensi (-), DM (-), trauma saat hamil, tidak mengalami perdarahan jalan lahir, tidak pernah minum jamu, tidak pernah meminum obat-obatan tanpa resep dokter, hanya minum vitamin dan tablet tambah darah yang diberikan dokter.Natal:Lahir bayi perempuan, usia kehamilan 32 minggu, lahir secara operasi caesar di RSDK, bayi lahir langsung menangis, dirawat 2 hari di PBRT, biru-biru (-), kuning (-), anus (+), jari-jari lengkap, BBL 1800gr dan PBL lupa.Post Natal:Anak dibawa kontrol ke dokter dan disarankan untuk dilakukan operasi, keadaan anak didapatkan celah pada daerah bibir dan gusi mulut.

Riwayat Makan Dan Minum:0-sekarang : susu formula, semau anak, 10x/hari

Riwayat Imunisasi :Lengkap sesuai umur

Riwayat Perkembangan Dan Pertumbuhan Anak:Pertumbuhan :Berat badan: 5,0 kgPanjang badan: 60 cmLingkar kepala: 37 cm

Perkembangan :Perkembangan anak sesuai umurRiwayat Keluarga Berencana Orang Tua : Tidak menggunakan kontrasepsi

IV. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 November 2013 di poli bedah plastik jam 10.30Keadaan Umum: tampak baik, aktif, dan tampak sumbing pada bibir dan gusi mulut disebelah kiriKesadaran: compos mentisTanda Vital: HR : 104x/menit RR : 26x/menit T : 36,80 CKepala: mesosefalMata: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), hipertelori (-)Telinga: discharge (-/-), low seat ear (-)Hidung: discharge (-/-), saddle nose (-)Mulut: tampak celah pada bibir dan gusi mulut di sebelah kiri, celah tidak sampai langit-langit dan dasar cavum nasi, gigi belum ada.Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1Leher: trakea letak tengahThorax:Pulmo:Inspeksi: simetris saat statis dan dinamisPalpasi: stem fremitus tidak dapat dinilaiPerkusi: sonor di seluruh lapangan paru Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)Cor: Inspeksi: ictus cordis tak tampakPalpasi: ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCSPerkusi: konfigurasi jantung sulit dinilaiAuskultasi: suara jantung I-II normal, suara tambahan (-)Abdomen: Inspeksi: datarPalpasi: supelPerkusi: timpani, sulit dinilaiAuskultasi: bising usus (+) normalVertebra : spina bifida (-)Genitalia: perempuan, labia mayor menutup labia minorEkstremitas: superiorinferiorSianosis -/- -/- Edema -/- -/- Akral dingin -/- -/- Capp.refill