LAPORAN KASUS CP.doc

8/20/2019 LAPORAN KASUS CP.doc

1/13

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

REHBILI!"I MEDIK PD #K $EREBRL

PL"% e& "U"PEK MUL!IPLE $U" dan

BR'#K'P#EUM'#I

Disusun oleh:

Desire B. Palada 0910015009

Ayu Herwan Mardatillah 0910015020

Pembimbing:

dr( Myrna Rita) "p( KFR

PROGRAM STD! P"#D!D!$A# PRO%"S! DO$T"R

%A$&TAS $"DO$T"RA# #!'"RS!TAS M&A(ARMA#

SAMAR!#DA

201)


2/13

LP'R# K"U"

( "!!U" P"IE# *lloanamnesis dengan ya+ dan I,u kandung pasien

pada tanggal -. "eptem,er /-0.1

Identitas

Nama : An. RK

Umur : 19 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Trisari, Samarinda

Agama : Islam

Anak ke :

Nama A!a" : Tn. #$

Umur : %1 ta"un

&eker'aan : S(asta

Nama Ibu : N!. R

Umur : %) ta"un

&eker'aan : IRT

Kelu+an Utama

&erkembangan !ang lambat

Riwayat Penyakit "ekarang

*rang tua +asien merasakan ba"(a +asien mengalami keterlambatan

+erkembangan !ang diamati dari umur bulan. &erkembangan ini dili"at ba"(a

sam+ai umur bulan +asien belum bisa mengangkat ke+ala, menggenggam benda

dan "an!a bisa menangis selama -% 'am tan+a "enti.

2


3/13

A(aln!a +asien sering mengalami ke'ang !ang berlangsung kurang lebi"

1 menit. Ke'ang tersebut berulang seban!ak 1 kali dalam se"ari !ang dimulai

dari a(al la"ir sam+ai umur bulan. emam /-0, batuk /-0, sesak /-0, A dan

AK n2rmal saat ini.

&erkembangan anak terlambat, "ingga usia 19 bulan ini anak sedikit demi

sedikit suda" bisa memulai mengangkat ke+ala dan mena+akkan kaki di lantai.

Semua akti3itas 4isik se"ari - "ari dibantu. elum bisa berbi5ara, tersen!um,

duduk, dan merangkak. Tidak ada gangguan +endengaran, gangguan +engli"atan

/-0 dan +asien beres+2n /men2le"0 bila dia'ak bi5ara.

Riwayat Penyakit Da+ulu

Ri(a!at +emakaian inkubat2r % "ari !ang disebabkan karena Asfiksia

Neonatorum +as5a la"ir.

Ri(a!at ke'ang dari umur ) bulan sam+ai bulan.

&asien +erna" di ra(at di RSI +ada umur bulan akibat diare.

&asien sering sesak se(aktu umur % bulan.

Ri(a!at Citomegalovirus /6#70 +ada masa +renatal.

Ri(a!at kista ara5"n2id usia 8 bulan.

Ri(a!at br2nk2+neum2nia usia 8 bulan

Ri(a!at ke'ang demam /-0, Ri(a!at sakit kuning /-0, Ri(a!at Trauma

/-0.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga !ang menderita sakit seru+a.

Ri(a!at 6#7 !ang diderita 2le" ibu se(aktu "amil.

Riwayat "osial2Ekonomi Keluarga

iasu" 2le" ibu dan nenek !ang tinggal bersama dengan +asien

&eng2batan ditanggung 2le" 'aminan kese"atan k2ta setem+at

Riwayat !um,u+ Kem,ang nak

La"ir : 1)) gram /LR0 sekarang : )) gram

T La"ir : tidak diketa"ui T sekarang : 5m

Lingkar ke+ala la"ir : tidak

diketa"ui

Lingkar ke+ala : 5m

#iles st2ne

• $ead 52ntr2l : 19 bulan

3


4/13

• Turn 23er : belum bisa

• Sit;s u+ : belum bisa

• #erangkak : belum bisa

• &ulling t2 stand : belum bisa

• erdiri sendiri : belum bisa

• er'alan : belum bisa

• i5ara :belum bisa /k2munikasi n2n-3erbal dengan

menangis dan re(el 'ika la+ar dan buang air0

Riwayat Makan dan Minum nak

ASI : usia ) < 1 bulan ubur susu : mulai usia bulan

Susu sa+i=buatan : usia 1 bulan -

sekarang

Tim saring : -

ua" : - #akanan +adat > lauk : -

Riwayat Kela+iran

&emeli"araan &renatal Ri(a!at &erinatal &emeli"araan

&2stnatal

&eriksa di &uskesmas

dan d2kter +raktek

setem+at

La"ir di RS &eriksa di RS, d2kter

+raktek

&en!akit selama

ke"amilan :

Ri(a!at +en!akit

6#7

Jenis +ersalinan S6

+ada minggu ke

% ke"amilan,

5uriga K&.

Keadaan anak : sering

sakit

*bat - 2batan !ang

diminum : Jamu -

'amuan

LR /1)) gram0,

tidak menangis

Keluarga beren5ana :

?a. Suntik +er %

bulan

Riwayat Imunisasi nak

Imunisasi Usia saat imunisasiI II III I7 22ster 1 22ster

6@ ========== ========== ========== ========== ========== ==========

&2li2 ========== ========== ==========

6am+ak ========== ========== ========== ========== ==========

4


5/13

&T ========== ========== ========== ==========

$e+atitis ) bulan ========== ========== ==========

B( PEMERIK"# FI"IK *pada tanggal -3 "eptem,er /-0.10( Keadaan Umum

Kesadaran : @6S, %7#

Keadaan sakit : sakit sedang

Keadaan umum : aik

Su+ine +2sture : "an!a berbaring /AL dan m2bilisasi dibantu 2le"

2rang tua0

K2munikasi : 7erbal : "an!a menangis

N2n-3erbal : belum bisa

!anda vitalBrekuensi nadi : 1) C=menit

Tekanan dara" : 9)=) mm$g

&erna+asan : % C=menit

Su"u : %8,)6, aksiler

"tatus 4i5i

erat badan : )) gram

Tinggi badan : 5m

=U : D /giEi buruk0

#I :

Kepala dan Le+er

a( Umum

entuk : #ikr25"e+ali

B2ntanella ma!2r : Suda" menutu+

B2ntanella min2r : Suda" menutu+

,( Mata

Kel2+ak : dema /-0, 52(2ng /-0

K2n'unkti3a : Anemis /-0

Sklera : Ikterik /-0

&u+il : ulat, is2k2r %mm=%mm, re4leC 5a"a!a /F=F0

2la mata : gerakan n2rmal, strabismus /-0

&( !elinga

entuk abn2rmal /auri5ula tam+ak 5ekung dan melebar0, sekret/-=-0,

bau /-=-0

d( Hidung

&en!umbatan /-=-0, se5ret /-=-0, e+istaksis /-=-0, +erna+asan 5u+ing

"idung /-0

e( Mulut

5


6/13

ibir +u5at /-0, sian2sis /-0, bibir kering /-0. Lida" n2rmal, +alatum

durum "i+eremis /F0, 4aring "i+eremis /-0, +embesaran t2nsil /-0, gigi

ber'umla" % bua" / u++er in5i5i3us, 1 l2(er in5i5i3us0, 5aries /-0

6( Le+erUmum : Simetris, kaku kuduk /-0

Kelen'ar lim4e : membesar /-0

Trakea : di tenga"

Tir2id : membesar /-0

7( !+ora8

a( Paru

Ins+eksi : bentuk dan +ergerakan dada simetris, retraksi I6S /F=F0

&al+asi : I6S melebar /-=-0, 4remitus raba /F=F0, n!eri /-=-0

&erkusi : s2n2r /F=F0

Auskultasi : suara na+as 3esikuler, r2nki /-=-0, ("eeEing /-=-0,( 9antung

Ins+eksi : I5tus 52rdis tam+ak +ada I6S 7 #6L sinistra

&al+asi : I5tus 52rdis teraba +ada I6S 7 #6L sinistra

&erkusi : batas-batas 'antung n2rmal

Auskultasi : S1S tunggal regular, gall2+ /-0, murmur /-0

.( ,domen

Ins+eksi : 4lat

Auskultasi : U/F0 n2rmal

&erkusi : tim+ani, s"i4ting dullness /-0

&al+asi : s2e4l /F0, n!eri tekan /-0, 2rgan2megali /-0, massa /-0

3( Muskuloskeletal

kstremitas Atas : S+astik /F=F0, akral "angat /F=F0, +u3at /-=-0,

edema /-=-0

kstremitas a(a" : S+astik /F=F0, akral "angat /F=F0, +u3at /-=-0,

edema /-=-0

&embesaran K@ inguinal /-=-0

:( Pemeriksaan #eurologis "ara6 kranialis

Ner3us 1 /2l4akt2rius0 : sulit die3alusi

Ner3us /2+tikus0 : mata mengikuti 2b'ek

Ner3us % /2kul2m2t2rius0 : re4leks 5a"a!a /F=F0

Ner3us /tr2klearis0 : dalam batas n2rmal

Ner3us /trigeminus0 : re4leks k2rnea /F=F0

Ner3us /abdusens0 : dalam batas n2rmal

Ner3us 8 /4a5ialis0 : dalam batas n2rmal

Ner3us /3estibule-k2klearis0 : Tidak da+at di+eriksa

Ner3us 9 /gl2ss24aringeus0 : Re4leks munta" /F0

Ner3us 1) /3agus0 : Re4leks munta" dan menelan /F0

6


7/13

Ner3us 11 /asses2rius0 : Tidak da+at di+eriksa

Ner3us 1 /"i+2gl2ssus0 : Tidak da+at di+eriksa

• "ensi,ilitas : Taktil dan n!eri n2rmal

• Motorik angggota gerak atas

#2t2rik Kanan Kiri

T2nus N2rmal N2rmal

Kekuatan /s+astik0 /s+astik0

Re4leks 4isi2l2gis

Re4leks +at2l2gis - -

S+astis F F

• Motorik anggota gerak ,awa+

#2t2rik Kanan Kiri

T2nus N2rmal N2rmal

Kekuatan /s+astik0 /s+astik0

Re4leks 4isi2l2gis

Re4leks +at2l2gis - -

S+astis F F

;( Pemeriksaan K+usus

• Galking &r2gn2sis test :

o Ass!mmetri5al t2ni5 ne5k re4leC

o Ne5k rig"ting re4leC

o #2r2 re4leCo S!mmetri5al t2ni5 ne5k re4leC

o Ctens2r t"rust

o &ara5"ute rea5ti2n

o B22t +la5ement rea5ti2n

$( PEMERIK"# PE#U#9#4

Pemeriksaan Foto !+ora8

7


8/13

4am,ar 7(0 Foto !ora8 P * 0- 'kto,er /-071

Usia pasien : ,ulan /7 +ari

Keterangan <

- 62r : esar dan bentuk 52r dalam batas n2rmal

- &ulm2 : terda+at +erselubungan di +ara5ardial dan su+ra"iller.

- Sinus 52stra4renikus dan dia4ragma dalam batas n2rmal.

8


9/13

9


10/13

4am,ar 7(/ Pemeriksaan $!2"&an Kepala *00 'kto,er /-071

Usia pasien : ,ulan

Keterangan <

- Tam+ak dilatasi dari 4issura sil3ii sinistra, sus+. Ara5"n2id 5!st- ilatasi dari 5!sterna magna, sus+. Ara5"n2id 5!st

10


11/13

4am,ar 7(7 Foto $!2"&an Kepala * /= 9anuari /-0.1

11


12/13

Usia 0- ,ulan

Keterangan <

2 Terminal matrikC n2rmal

- massa e44e5t /-0- se+tum 3entrikel dalam batas n2rmal

DI4#'"I"

6erebral &als! e5 sus+ multi+le 5ausa F r2nk2+neum2nia

PR'BLEM LI"!

S+astisitas ke em+at ekstremitas

@angguan k2munikasi /belum mam+u k2munikasi 3erbal mau+un n2n

3erbal0 @angguan akti3itas ke"idu+an se"ari-"ari /activity daily living 0

@angguan m2bilisasi

@angguan ambulati2n

4'L

a+at berk2munikasi n2n-3erbal dengan 2rang di lingkungann!a, 'ika ada

+erkembangan maka akan dilati" untuk berk2munikasi 3erbal.

Sebisa mungkin da+at mandiri dalam AL, se+erti makan, toileting, mandi,

ber+akaian, dll.

#2bilisasi berta"a+ dari tengkura+, lalu merangkak, lalu diusa"akan untuk

duduk dan berdiri.

Walking.

- community walker, da+at melakukan akti4itas baik dengan atau tan+a

bantuan.

- household walker, da+at menger'akan +eker'aan ruma" dan mebutu"kan

kursi r2da a+abila berada di luar ruma"

- physiological walker, da+at ber'alan "an!a di physical therapy departement

- non - walker , membutu"kan kursi r2da untuk segala akti4itasnn!a.

PE#!LK"##

dukasi

&en'elasan ter"ada+ keluarga agar da+at menerima keberadaan anak

dengan segala keterlambatan +erkembangann!a.

&en'elasan dan melati" keluarga untuk da+at melakukan support dalam

+r2gram lati"an anakn!a di ruma" sakit /melalui +2li re"abilitsi medik0

setia+ 1 minggu atau 1 bulan sekali, dan 'uga lati"an di ruma" se+erti

12


13/13

positioning /5ara menggend2ng0 dan stretching di ruma", melati" bela'ar

sambil bermain.

Bisi2tera+i

#2t2r training

- idem2nstrasikan

- i4asilitasi untuk m2bilisasi berta"a+

- i+andu untuk bergerak sesuai +erinta"

Attenti2n dan Learning

- ela'ar mengenal 2b'ek /lingkaran, segtiga, k2tak0

- ela'ar mengenal (arna

Training 24 in"ibiti2n

i+andu untuk bergerak /melakukan k2ntraksi0, mena"an, dan ber"enti

/melakukan relaksasi0 sesuai +erinta" dengan ba"asa !ang singkat dan

muda" dimengerti. *rt"2ti5 &r2st"e5ti5

iren5anakan untuk menggunakan *RLAU s(i3el (alker /'ika mam+u0,

se+atu k"usus 6&, kursi r2da k"usus 6&, dan lainn!a.

*5u+ati2n T"era+!

Lati"an untuk m2t2rik "alus

Tera+i Gi5ara

#edikament2sa

- Anti ke'ang

- *bat untuk mengurangi kekakuan se+erti iaEe+am.

K2nsultasi - &sik2l2g untuk tes IH

- A"li giEi untuk +erbaikan giEi

PR'4#'"I"

Ad 3itam : ubia

Ad Bungsi2nam : #alam

Ad sanasi2nam : #alam

13

Documents

LAPORAN KASUS CP.doc