Upload
imam-el-irvan-grafitis
View
458
Download
100
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN GANGGUAN
POST CRANIOTOMYDI RUANG HCU BEDAH RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
Disusun untuk memenuhi tugas individuMata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV
Disusun oleh :Bryliyana Wahyu Pudyastowo
P.17420113006
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANGJURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2015
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN GANGGUAN POST CRANIOTOMY
DI RUANG HCU BEDAH RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI SURAKARTA
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 28 Juli 2015 Praktikan : Bryliyana Wahyu PJam : 10.00 WIB NIM : P.17420113006Ruang : HCU BEDAH Tgl pengkajian : 3 Agustus 2015No. Reg. : 01308448 Jam : 10.00 WIB
I. Identitas
Nama pasien : Ny. D
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/ bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sragen
Diagnosa Medis : Post Craniotomy SDH-SAH Oedem Cerebri
Penanggung jawab
Nama : Tn. N
Umur : 34 Tahun
Hubungan dg pasien : Anak
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sragen
II. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri daerah kepala dan mata
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien datang ke RSUD Dr. Moewardi diantar oleh orang tuanya karena
kecelakaan mengendarai sepeda motor dengan anaknya. Pasien awalnya mau
pergi ke pasar mengendarai motor dengan anaknya, pasien yang berada di
belakang kemudian tiba-tiba motornya terpleset pasir, lalu pasien dibawa ke RS
Sragen tapi dari RS itu dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi. Pasien kemudian
menjalani pemeriksaan CT Scan tanpa kontras, pasien didiagnosa menderita
Cidera Kepala Sedang lalu dilakukan operasi Craniotomy. Pasien selanjutnya
dirawat diruang HCU bedah. Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di
Rumah Sakit.
3. Riwayat Keperawatan dahulu
Pasien sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, asma,
hipertensi, ataupun DM. Pasien juga sebelumnya belum pernah di oprasi.
4. Pasien Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti yang di
derita pasien saat ini dan juga penyakit lainnya seperti, ashma, hipertensi,
ataupun DM.
III. POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan adalah segalanya, bagaimanapun juga hal
tersebut sangat penting guna menunjang kelangsungan hidup. Namun dalam
kesehariannya jika pasien mengalami sakit ringan seperti flu dan batuk pasien
hanya membeli obat – obatan diwarung terdekat.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum pasien sakit pasien menyukai segala jenis makanan dan tidak ada
alergi pada makanan, dengan pola makan pasien 3 kali sehari satu porsi habis.
Untuk pola minum pasien yaitu senang mengkonsumsi air putih 1,5 liter per
hari. Ketika datang untuk dirawat di rumah sakit pasien tidak mampu
mengunyah makanan jadi pasien dipasang NGT, pasien memakan makanan cair
seperti susu 100cc. Untuk minumnya juga pasien minum kurang lebih 100 cc
perharinya.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari secara rutin tanpa dibantu oleh orang
lain dengan konsistensi lunak warna coklat kekuningan, saat dirawat di rumah
sakit pasien bisa BAB dan pasien terpasang selang kateter untuk BAk karena
pasien pasien lemah dan masih nyeri kepala. Sebelum sakit pasien BAK 3-4
x/hari dengan warna kekunigan bau khas.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Saat sebelum sakit dan masuk rumah sakit, pasien adalah seorang ibu
rumah tangga. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan
kegiatan seperti biasa karena nyeri pada daerah kepala dan bengkak pada mata.
Saat sakit pasien mampu melakukan aktifitas dengan bantuan orang lain, seperti
toileting, eating, clothing, dan bathing. Sebelum sakit dalam latihan seperti
olahraga pasien tidak melakukannya secara teratur, setelah sakit pasien hanya
tidur di atas tempat tidur saja karena merasakan nyeri.
5. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik. Persepsi sensori pasien baik
karena mampu mengungkapkan rasa nyeri dan faktor penyebabnya.
P : Nyeri karena post op craniotomy
Q : Nyeri seperti di tusuk jarum
R : Daerah frontal parietal dekstra
S : Nyeri skala 5 dihitung dari skala 1-10
T : Durasi nyeri hilang timbul dan tidak tentu waktunya.
6. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan tentang pola tidurnya. Pasien tidur
5-6 jam per hari dengan kualitas baik yaitu tidak terbangun saat tidur, setelah
sakit pasien sering terbangun saat tidur karena pasien merasakan nyeri pada
daerah post op jadi pasien hanya 4 – 5 jam perhari.
7. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri
Body image : tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai pasien, walau
matanya bengkak dan dikepala ada luka post operasi.
Identitas diri : Pasien puas sebagai seorang perempuan berumur 50 tahun
Peran diri : Pasien sebagai Ibu dari 3 anaknya yang harus bisa dibesarkan
dan diasuh.
Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat
seperti sebelumnya.
Harga diri : Pasien memandang dirinya berharga untuk keluarga dan orang
– orang sekitarnya.
8. Pola Hubungan Sosial
Hubungan pasien dikeluarga baik, dengan tetangga atau tenaga kesehatan
serta kerabat keluarga yang lainpun baik, terbukti pasien sering di tunggui adik ,
orang tua dan keluarga lainnya. Tetangganya pun juga menjenguk pasien di
Rumah Sakit.
9. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien adalah seorang perempuan berumur 60 tahun yang sudah menikah,
pasien memiliki 3 anak bersaudara.
10. Pola Mengatasi Permasalahan Hidup
Pasien selalu menyelesaikan sendiri masalah yang dialaminya dengan cara
langsung berkontak dengan orang yang membuat masalah ataupun yang
merasa disalahi oleh pasien.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan / Agama
Pasien beragama Islam, pasien selalu menjalankan kewajibannya sebagai
seorang muslim untuk beribadah kepada Sang Pencipta. Saat sakit pasien
melakukan ibadahnya di atas tempat tidur.
IV. Pemeriksaan fisik
Tanggal 3 Agustus, Pukul 10.00 WIB
Kesadaran : Somnolen
GCS : E3 V5 M3
Tekanan Darah : 148 / 75 mmHg
BB : 65 kg
TB : 165 cm
Nadi : 84 x / menit
Pernapasan : 20 kali / menit
Suhu : 36,50 C
Kepala : mesoshepal, rambut dicukur untuk keperluan operasi,
terdapat luka post op dikepala, tepi tidak rata, tidak bengkak,
dan tidak merah, tidak terjadi perubahan fungsi.
Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, reflek pupil positif
terhadap cahaya, hematom periorbita dekstra sinistra, pada
nervus III pada mata kanan mengalami gangguan pada arah
superior – inferior, untuk mata kiri normal.
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada benjolan (polip).
Telinga : Bersih ,simetris, tidak ada gangguan pendengaran.
Mulut : - Lidah : tidak sariawan, kotor.
- Gusi : tidak terjadi gusi berdarah dan ada luka akibat
kecelakaan, tidak ada pembengkakan.
- Bibir : mukosa bibir kering, tidak pucat
- Gigi : gigi tanggal pada kuadran 3,1 ; 3,2 4,1 ; 4,2
Leher : Normal, tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid
Dada
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dada simetris statis dinamis dengan perbandingan
anterior posterior : lateral kanan kiri = 2 : 1, pergerakan
dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi simetris
Palpasi : tactil fremitus sama antara sisi kanan dan kiri.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak terdapat bunyi ronchi /
wheezing
Jantung :
Inspeksi : Ictsus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial lateral mid
clavicula sinistra.
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bj S1-S2 murni, suara tambahan bising tidak ada, gallop
tidak ada
Perut :
Inspeksi : Perut datar, tidak ada massa
Auskultasi : Peristaltik 20 x per menit
Palpasi : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran
hepar
Perkusi : Timpani
Genetalia : tidak terdapat kelainan genital.
Ekstrimitas : tidak terdapat oedem pada ekstermitas atas dan bawah
Pemeriksaan Nervus Cranial I – XII
N I : pasien masih dapat membedakan bau - bauan
N II : kedua mata bengkak, sulit untuk membukanya namun masih bisa melihat
N III : diameter pupil ± 3mm, isokor, reflek cahaya (+),mata kanan pasien tidak
dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa dari arah superior - inferior,
untuk mata kiri masih bisa mengikuti gerakan tangan pemeriksa superior
– inferior ataupun medial
N IV : pasien dapat melirikkan mata ke arah bawah dan nasal
N V : pasien mengalami kesulitan dalam mengunyah, ekspresi wajah (+)
N VI : pasien dapat menggerakkan mata ke arah lateral
N VII :wajah simetris, ekspresi wajah (+), pasien masih dapat memperlihatkan
gigi – giginya, pasien masih dapat membedakan rasa manis dan
asin, ketika dirangsang nyeri pada wajah pasien bisa merasakannya
simetri antara kanan dan kiri.
N VIII : Pasien tidak mengalami penurunan pendengaran
N IX : reflek menelan (+)
N X : reflek menelan(+), gag reflek (+), dapat menggerakan lidah
N XI : ketika pemeriksa menekan pundak pasien ada pergerakan pundak dan
kepala bilateral yang simetris.
N XII : pasien masih dapat menjulurkan lidah simetri dan dapat
menggembungkan pipi kanan dan kiri sama
V. Data Psychology
1. Status emosi
Pasien terbuka ketika dianamnesa dan kooperatif.
2. Gaya komunikasi
Komunikasi yang dilakukan pasien dengan cara verbal, yaitu pasien
mengatakan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang ditanyakan pengkaji.
3. Interaksi sosial
Interaksi dengan keluarga dan para penghuni rumah sakit baik, hal ini
menunjukkan pasien mempunyai hubungan yang harmonis dengan keluarga dan
lingkungan sekitar.
VI. Pemeriksaan diagnostik
I. Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi
27 Juli 2015
Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 9,9 g/dL 12,0 – 15,6
Hematokrit 33 % 33 – 45
Eritrosit 3,73 10^6/µL 4.10 – 5,10
Trombosit 153 10^3/µL 150 – 450
Leukosit 12,7 10^3/µL 4,5 – 11,0
Kimia klinik
Natrium 139 Mmol / l 136 – 145
Kalium 3,4 Mmol / l 3,7 – 5,4
Klorida 109 Mmol / l 98 – 106
GDS 123 Mg dL 60 – 140
Albumin 3,0 g/dL 3,2 – 4,6
Program Terapi :
- Injeksi Ceftriaxon 2 gr / 24 jam
- Injeksi Ranitidin 500 mg / 12 jam
- Phenitolin 100 gr / 8 jam
- Paracetamol 1 gr / 8 jam
- Manitol 100cc / 8 jam
X Foto Msct Brain Tanpa Kontras (29 Juli 2015)
Pemeriksaan Radiologi :
Tampak lesi hiperdens berdensitas jarang (desintas 56 +/- HU) dengan
vericolecele edema disekitarnya ukukura +/- 23 x 1,80 x 0,99 cm, volume +/-
2,35 cc pada lobus temporopariental kiri.
Tampak lesi hiperdens berdensitas darahmengisi sulci dan gyri pada region
temporopariental kiri.
Tampak encephalomalacia lobus temporopariental kiri.
Tampak lesi densitas campuran hipo dan hiperdens bentuk crescent pada
region temporo pariental kanan.
Tampak lesi hiperdens berdensitas darah mengisi cornu posterior ventrikel
latelaris kiri.
Tampak midline shifting ke kiri sejauh 0,65 cm.
Sulci dan gyri di luar lesi merapat.
Tampak cornu anterior ventrikel lateralis kiri menyempit.
Pons, cerebellum dan cerebellopontine angle normal.
Tak tampak klasifikasi abnormal.
Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri abnormal.
Craniocerebral space tak tampak melebar.
Tampak defect post craniotomy pada os temporal kiri.
Tampak terpasang drain pada daerah operasi.
Kesimpulan
1. ICH lobus temporopariental kiri.
2. SAH region temporopariental kiri.
3. IVH cornu posterior ventrikel lateralis kiri.
4. Chronic SDH region temporo periental kanan sebagai terearbsorbsi.
5. Lateralisasu falx cerebri ke kiri sejauh 0,65 cm
6. Edema cerebri dengan encephalomalacia lobus temporopariental kiri.
7. Defect post craniotomy pada os temporal kiri dan terpasang drain pada daerah
operasi.
VII. DAFTAR MASALAH
TGL/
JAM
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TGL JAM
TERATASI
TTD
1.
2.
3 – 8 –
2015
10.00
WIB
3 – 8 –
2015
10.15
WIB
Pasien mengatakan nyeri pada
daerah kepala post op
P : Nyeri karena post op
craniotomy
Q : Nyeri seperti di tusuk jarum
R: Daerah frontal parietal
dekstra
S: Nyeri skala 5 dihitung dari
skala 1-10
T: Durasi nyeri hilang timbul
dan tidak tentu waktunya.
Pasien mengatakan pada daerah
luka nyeri dan panas
Terdapat luka post op pada
daerah kepala, tepi tidak rata,
tidak bengkak, dan tidak merah,
tidak terjadi perubahan fungsi.
Suhu : 36,50 C
Pembedahan
daaerah
kepala
Trauma
jaringan
Gangguan
rasa
nyaman :
Nyeri
Resiko tinggi
infeksi
VIII. RENCANA MASALAH
No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD1.
2.
3 – 8 – 2015
10.00 WIB
3 – 8 – 2015
10.15 WIB
Gangguan rasa
nyaman :
Nyeri b/d
Pembedahan
daaerah kepala
Resiko tinggi
infeksi b.d
trauma
jaringan
Nyeri berkurang dari skala 5
menjadi 3 setelah diberikan
asuhan keperawatan selama
2 X 24 jam, pasien
diharapkan mampu :
1. Pasien menyatakan
nyeri pada tingkat dapat
ditoleransi/ dikontrol
2. Klien tampak rileks,
Wajah klien tidak
tampak meringis
3. Dapat mengetahui
faktor penyebab nyeri
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 2 X 24
jam, pasien diharapkan
mencapai penyembuhan luka
tepat waktu dengan criteria
hasil :
1. Mempertahankan
normotermia (360 C)
2. Bebas dari tanda-
tanda infeksi.
1. Kaji karakteristik, skala nyeri
dan observasi tanda non
verbal dari ketidaknyamanan
tiap 12 jam
2. Gunakan tindakan pengendali
nyeri teknik relaksasi (tarik
nafas dalam)
3. Bantu pasien menemukan
posisi yang nyaman yaitu
tidur tanpa bantal
4. Berikan terapi obat analgetik
tiap 8 jam
1. Observasi daerah kulit
yang mengalami
kerusakan
2. Berikan perawatan
aseptik dan antiseptik,
pertahankan tehnik cuci
tangan yang baik
3. Pantau suhu tubuh
secara teratur.
4. Berikan antibiotik
sesuai indikasi
IX. CATATAN TINDAKAN
DP TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
DP 1
DP 2
3 – 8 –
2015
10.00 WIB
10.03 WIB
10.08 WIB
14.10 WIB
3 – 8 –
2015
10.15 WIB
10.20 WIB
1. Mengkaji karakteristik,
skala nyeri dan observasi
tanda non verbal dari
ketidaknyamanan tiap 12
jam
2. Mengajarkan tindakan
pengendali nyeri teknik
relaksasi (tarik nafas
dalam)
3. Membantu pasien
menemukan posisi yang
nyaman yaitu tidur tanpa
bantal
4. Memberikan terapi obat
analgetik
1. Mengobservasi daerah
kulit yang mengalami
kerusakan
2. Memberikan perawatan
aseptik dan antiseptik,
mempertahankan tehnik
cuci tangan yang baik
Nyeri skala 5
wajah tampak
kesakitan
Pasien kurang
merespon
diajrkan
olehperawat
Pasien nyaman
dengan
posisinya
Obat masuk
tanpa ada alergi
Terdapat luka
post op pada
daerah kepala,
tepi tidak rata.
Pasien tidak
merespon saat
diajarkan
perawat saat
10. 20WIB
10.25 WIB
3. Memantau suhu tubuh
secara teratur.
4. Memberikan antibiotik
sesuai indikasi
diajarkan cuci
tangan.
Suhu : 37,10 C
Obat masuk
tanpa alergi
DP 1
DP 2
4 – 8 -
2015
14.00 WIB
14.03 WIB
14.08 WIB
14.10 WIB
4 – 8 –
2015
1. Mengkaji karakteristik,
skala nyeri dan observasi
tanda non verbal dari
ketidaknyamanan tiap 12
jam
2. Mengajarkan tindakan
pengendali nyeri teknik
relaksasi (tarik nafas
dalam)
3. Membantu pasien
menemukan posisi yang
nyaman yaitu tidur tanpa
bantal
4. Memberikan terapi obat
analgetik
5. Mengobservasi daerah
kulit yang mengalami
Nyeri skala 5
wajah tampak
kesakitan
Pasien tidak
dapat
mengikuti
tehnik tersebut
dengan baik
dan tidak
mereson
dengan baik
Pasien nyaman
dengan
posisinya
Obat masuk
tanpa ada alergi
Terdapat luka
post op pada
14.15 WIB
14.20 WIB
14. 20WIB
14.25 WIB
kerusakan
6. Memberikan perawatan
aseptik dan antiseptik,
mempertahankan tehnik
cuci tangan yang baik
7. Memantau suhu tubuh
secara teratur.
Memberikan antibiotik
sesuai indikasi
daerah kepala,
tepi tidak rata,
bersih dan
kering.
Pasien tidak
merespon saat
diajarkan
perawat saat
diajarkan cuci
tangan.
Suhu : 37,50 C
Obat masuk
tanpa alergi
X. CATATAN PERKEMBANGAN
No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1.
2.
4 – 8 - 2015
15.00 WIB
4 – 8 – 2015
15.15 WIB
Gangguan rasa
nyaman : Nyeri
b/d Pembedahan
daaerah kepala
Resiko tinggi
infeksi b.d
trauma jaringan
S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah
kepala post op craniotomy
O :
P : Nyeri karena post op craniotomy
Q : Nyeri seperti di tusuk jarum
R: Daerah frontal parietal dekstra
S: Nyeri skala 4 dihitung dari skala 1-10
T: Durasi nyeri hilang timbul dan tidak
tentu waktunya
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi keperawatan
S : Pasien mengatakan pada daerah luka
nyeri dan panas berkurang
O : Terdapat luka post op pada daerah
kepala tepi tidak rata, tidak bengkak, dan
tidak merah, tidak terjadi perubahan
fungsi.
Suhu : 37,10 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi keperawatan