Upload
ndok-ima-sitiromawatidija
View
117
Download
13
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ILMU PENYAKIT NEUROLOGI
Citation preview
LAPORAN KASUS
Seorang Wanita 61 tahun dengan Carpal Tunnel Syndrome bilateral
dan Osteoarthritis genue bilateral
Oleh:SITI ROMAWATI
01.210.6279
ANAMNESIS
Nama : Ny. C.I,P
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : menikah
Pendidikan : S1
Agama : Katolik
Pekerjaan : Ketua PKK
Alamat : Jalan Padi Tengah IX/D 381 Rt 02/03 Gebangsari Genuk
No. CM : 01168312
Di rawat di : Baitul Izzah 2
Tanggal Masuk RS: 03 September 2015
IDENTITAS
DAFTAR MASALAHNo. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1.
2.
3.
4.
5.
Parestesi dan kaku jari-jari
tangan
Osteoarthritis genue bilateral
Hipertensi
DM
3/9/15
3/9/15
3/9/15
4/9/15
/9/15
1.
2.
Hipertensi
Polineuropati DM
5/9/15
3/9/15
Kesemutan
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang:Riwayat Penyakit Sekarang
Con’t
Con’t
Riwayat Penyakit Dahulu:• Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya• Riwayat jatuh (-)• Riwayat hipertensi (-)• Riwayat DM (+) sejak 30 tahun lalu, kadar gula tertinggi 500 mg/dl• Riwayat penyakit mata (+)• Riwayat operasi (+) 1 tahun lalu yaitu operasi abses multiple pada
permukaan kulit bagian perut• riwayat jatuh menumpu pada tangan (-)
•Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini•Riwayat hipertensi (-)•Riwayat DM (+): ayah pasien•Riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Keluarga
Riwayat social ekonomi
Status Present :
Status Internus :
Con’t
• Cara berpikir : realistis• Peraaan hati : euthyme• Tingkah laku : normoaktif• Ingatan : baik
Status Psikis :
Status neurologi :
Dekstra Sinistra
EksoftalmusEndoftalmusPtosisPupil Refleks cahayaPergerakan bola mata ke atas, bawah dan medial, lateral
(-)(-)(-)
Bulat, isokor, d=2,5mm
+ N+ N
(-)(-)(-)
Bulat, isokor,
d=2,5mm+ N+ N
N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI
(ABDUCENS )
N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dekstra Sinistra
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + +Memperlihatkan gigi + +
Bersiul + +
Pengecapan lidah 2/3 dbN dbN
Dextra Sinistra
Suara berbisik dbN dbN
TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukan
TES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan
N VII (FACIALIS)
Motorik Ekstremitas atas Ekstremitas bawah
Dextra Sinistra Dextra sinistra
Pergerakan N N N N
Kekuatan (5) (5) (5) (5)
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus - - - -
ROM Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Ekstremitas atas Ekstremitas bawah
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Taktil (+) (+) (+) (+)
Nyeri (+) (+) (+) (+)
Thermis Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2
titik
(+) (+) (+) (+)
Pemeriksaan local tangan dan pergelangan tangan
• Inspeksi : bengkak (-/-), kulit merah (-/-), Luka (-/-), kelainan bentuk (-/-)
• Palpasi : hangat (-/-), nyeri sendi (+/+), nyeri otot sekitar sendi (-/-), krepitasi (-/-)
• Pemeriksaan Tambahan:• Phalen sign ( + ) / ( + )• Tinnel sign ( + ) / ( + )
Pemeriksaan local lutut
• Inspeksi : bengkak (-/-), kulit merah (-/-), Luka (-/-), kelainan bentuk (-/-)
• Palpasi : hangat (-/-), nyeri sendi (+/+), nyeri otot sekitar sendi (-/-), krepitasi (-/-)
Reflek anggota gerak atas Dextra Sinistra
Biceps N N
Triceps N N
Hoffman - -
Trommer - -
Reflek anggota gerak atas Dekstra Sinistra
Patella N N
Achilles N N
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechtrew - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI – Hemoglobin 12,6 g/dL– Hematokrit 39,0 %– Leukosit 9,2 ribu/dL– Trombosit 256 ribu/dL– Gol darah / Rh O/+
KIMIA– Gula darah sewaktu 285 mg/dL– Cholesterol 225 mg/dL– Trigliserid 286 mg/dL– HDL cholesterol direct 32 mg/dL– LDL cholesterol direct 164 mg/dL– Uric acid 5,1 mg/dL
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
B. RADIOLOGI X-FOTO GENUE DEXTRA SINISTRA
• Struktur tulang masih baik• Tak tampak fraktur/ dislokasi• Tampak spur di tibia femur dan patella• Emenentia intercondylaris runcing• Celah sendi tak menyempit
Kesan : Osteoarthrosis Genu Grade 2 kanan dan kiri
RESUME
Pemeriksaan fisik•Kesadaran : GCS 15 : E4 M6 V5•Tekanan Darah : 160/85 mmHg•Nadi : 80x/menit•RR : 20x/menitSuhu : 36,4o C
Pemeriksaan Neurologi• Phalen sign (+/+)• Tinnel Sign (+/+)• Nyeri Tekan pada lutut kanan dan
kiri (+/+)
Pasien seorang wanita usia 61 tahun datang ke Poli Penyakit Saraf dengan keluhan kesemutan dan kaku pada telapak tamgan dan jari-jari tangan kanan dan kiri sejak sekitar 9,5 bulan SMRS hilang timbul terutama dirasakan pada malam hari. Awalnya pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa dan masih dapat bekerja tetapi 3 bulan SMRS Pasien tidak bisa melakukan pekerjaan rumah sehari-hari. Keluhan lain baal (-), nyeri pada kedua lutut kanan dan kiri (+/+). Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (+), DM (+), Katarak Komplikata (+). Riwayat Penyakit Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini, DM (+)
A. Pemeriksaan LaboratoriumKimia darah• Gula darah sewaktu 285 mg/dL• Cholesterol 225 mg/dL• Trigliserid 286 mg/dL• LDL cholesterol direct 164 mg/dL
B. Pemeriksaan RadiologiX-foto genue dextra sinistraKesan : Osteoarthrosis Genu Grade 2 kanan dan kiri
DIAGNOSIS
Carpal tunnel syndrome1. Temuan Klinis:
– Phalen sign : (+/+)– Tinnel sign : (+/+)
2. Terapi– Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis saraf)
ketoprofen 2x100 mg (po)Metyl prednisolon 2x4 mg (po)Ranitidine 2x150 mg (po)Vit B1 3x50 mgVit B 6 3x50 mgVit B 12 3x50 mcg
– NonmedikamentosaFisioterapi
3. MonitoringPerburukan Gejala
4. Edukasi» Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami dan kemungkinan
penyebabnya, cara pencegahan serangan berulang dan pengobatan» Anjurkan istirahat dan batasi aktivitas tangan berlebih karena kondisi keluhan pasien
sangat berkait dengan aktivitas pasien
Osteoarthriris genue1. Temuan klinis:
palpasi sendi lutut : nyeri (+/+)2. Terapi :
— Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis saraf)ketoprofen 2x100 mg (po)glukosamin 2x500 mgVit B1 3x50 mgVit B 6 3x50 mgVit B 12 3x50 mcg
― NonmedikamentosaFisioterapi1. Monitoring
Perburukan Gejala1. Edukasi
» Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami dan kemungkinan penyebabnya, cara pencegahan serangan berulang dan pengobatan
» Anjurkan istirahat dan batasi aktivitas berlebih seperti menekuk kaki terlalu lama pada sendi lutut karena kondisi keluhan pasien sangat berkait dengan aktivitas pasien
Low back pain1. Pemeriksaan fisik: dalam batas normal2. Pemeriksaan neurologi:
• Pemeriksaan sensorik & motorik: dalam batas normal• Pemeriksaan nervi craniales : (-)• Status lokalis :nyeri pinggang kanan saat bergerak, nyeri tekAN -/-, laseq +/-, o’connell -/+, Patrick
+/-, kontra Patrick (-/+)3. Pemeriksaan penunjang : (-)4. Diagnosis : Low back pain5. Terapi:
a. Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis saraf)Natrium diklofenac 2x50 mg (po)Ranitidine 2x150 mg (po)Diazepam 2x2 mg (po)b. Nonmedikamentosa
EdukasiFisioterapi: diakerlup gluteus dekstra, mobilisasi
6. MonitoringPerburukan gejala
7. Edukasi•Menjelaskan kondisi pasien mengalami nyeri pinggang dan kemungkinan penyebabnya
• Anjurkan istirahat dan batasi aktivitas berlebih karena kondisi keluhan pasien sangat berkait dengan aktivitas pasien
Diabetes Melitus1. Hasil laboratorium :
– Gula darah sewaktu 285 mg/dL2. Terapi :
• Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis penyakit dalam)Injeksi novorapid 3x10 unit
• NonmedikamentosaDiet Rendah Karbohidrat
3. Monitoring– Kadar Gula Darah Sewaktu
4. Edukasi» Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami dan kemungkinan
penyebabnya, cara pencegahan dan pengobatan» Hidari makan makanan tinggi karbohidrat dan gula seperti nasi berlebih,
makanan manis, buah pisang.
Hiperkolesterolemia
1. Hasil laboratorium :Cholesterol 225 mg/dLTrigliserid 286 mg/dLLDL cholesterol direct 164 mg/dL
2. Terapi :a. MedikamentosaSimvastatine 1x10 mgb. Nonmedikamentosa
Diet Rendah lemak3. MonitoringKadar kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL dan trigliserida
4. Edukasi•Menjelaskan kondisi pasien mengalami hiperkolesterolemia dan kemungkinan penyebabny•Hidari makan makanan seperti daging, gorengan dan makanan bersantan
PROGNOSIS