Laporan Kasus CVA Infark

Pembimbing : dr. Sugeng Wijayanto, Sp.S

I Putu Dian Hendra Wijaya

Abraham Jireh

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. RUmur : 38 tahun Jenis kelamin : PerempuanAlamat : Simo Ketawang,Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaRuangan : MKA, D3Tanggal MRS : 10-07-2014Tanggal Pemeriksaan : 11-07-2014

II. ANAMNESA

A. KELUHAN UTAMA :

Kelumpuhan tangan dan kaki sebelah kanan

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh tangan dan kaki sebelah kanan lumpuh sejak 1 hari yang lal. Kejadian 6 jam sebelum dibawa ke IGD RSUD Sidoarjo. sebelumnya pasien mengeluh sulit untuk berbicara, setelah itu pasien duduk sambil menonton tv. Beberapa menit kemudian pasien merasa tangan kanannya terasa berat dan lemas, disusul juga kaki kanannya berat dan lemas sehingga tidak bisa bangun dari kursi. Pasien berbicara pelo, tidak mengalami nyeri kepala, tidak ada mual dan muntah, tidak ada kejang, dan mata tidak kabur. Makan dan minum + normal, BAK dan BAB normal.

C . Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi: tidak ada

- Riwayat Diabetes Melitus : tidak ada

- Riwayat kolestelor : tidak ada

- Riwayat penakit stroke: tidak ada

- Riwayat penyakit jantung : tidak ada

D . Riwayat penyakit Keluarga

-Riwayat Hipertensi: tidak ada

-Riwayat Diabetes Melitus : tidak ada

-Riwayat kolestelor: tidak ada

E . Riwayat Kebiasaan

-Merokok: Tidak Pernah

-Berolahraga: Tidak Pernah

-Makan makanan berlemak : Jarang

-Minum alkohol: Tidak Pernah

-Kopi: Jarang

III. PEMERIKSAAN FISIK

A . Status Generalis

Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran: CM

Tensi: 130/80 mmHg

Nadi: 82x/menit

RR: 18x/menit

Suhu: 36,5C

Kepala :

Mata : Anemis : ( - )

Icterus : ( - )

Hidung : Dyspneu : ( - )

Bibir : Cyanosis : ( - )

Leher :

Pembesaran KGB : -

JVP meningkat : -

Thorax :

Cor : S1 S2 Tunggal Reguler

Pulmo : Wheezing -/- Ronki -/-

Abdomen :

Inspeksi: Flat

Aulkultasi: bising usus (+) normal

Palpasi: nyeri tekan (-) Hepar/Lien tidak teraba

Perkusi: Redup

Ekstremitas :

Akral Hangat: +/+/+/+

Edema: -/-/-/-

B . Status Neurologis

Kesadaran: Compos Mentis

GCS: 4-5-6

Pembicaran: Normal

Wajah: Asimetris

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk: ( - )

Brudzinski I: ( - )

Brudzinski II: ( - )

Brudzinski III: ( - )

Kernig: ( - )

Lasegue: ( - )

Saraf Otak

N.I (Olfaktorius)

N . Olfaktorius Deksta Sinistra

Hiposmia / Anosmia: Tidak dilakukan

Parosmia: Tidak dilakukan

N.II (Optikus)

Tajam Penglihatan: Normal/Normal

Lapang Pandang Penglihatan : Normal/Normal

Melihat Warna : Kesan Normal

Funduskopi : Tidak dilakukan

N.III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abdusens):

Kedudukan bola mata: di tengah / di tengah

Pergerakan bola mata:

Ke nasal: normal/normal

Ke temporal: normal/normal

Ke atas: normal/normalKe bawah: normal/normal

Temporal bawah: normal/normal

Pupil:

Bentuk: bulat isokor

Diameter: 3mm/3mm

Reflek cahaya langsung: +/+

Reflek cahaya tidak langsung: +/+

N.V (Trigeminus) :

Cabang Motorik

Otot Masseter: Lemah/Normal

Otot Temporal: Normal/Normal

Otot Pterygoideus : Normal/Normal

Cabang Sensorik

Ramus oftalmik: Hipoestesis Dextra

Ramus maksilaris: Hipoestesis Dextra

Ramus mandibularis: Hipoestesis DextraRefleks Kornea: + / +

N.VII (Facialis)

Waktu Diam

Kerutan Dahi: simetris

Tinggi Alis: simetrisSudut Mata: simetris

Lipatan Nasolabial: parese dextra

Sudut mulut : Parese dextra

Waktu Gerak

Kerutan dahi: simetris

Menutup mata: simetris Memperlihatkan gigi: parese dextra

N.VIII (Vestibulocochlearis)

Vestibular

Vertigo: tidak dilakukan

Nystagmus: tidak dilakukan

Tinnitus: tidak dilakukan

Cochlearis

Weber: tidak dilakukan

Rinne: tidak dilakukan

Schwabach: tidak dilakukan

N.IX dan X (Glosofaringeus dan Vagus)

Motorik

Suara: Normal

Kedudukan arcus pharynx: Normal simetris

Kedudukan uvula: Normal simetris

Pergerakan arcus pharynx: Normal simtris

Sensorik

Reflek muntah: Tidak di lakukan

Pengecapan 1/3 belakang lidah : tdk dilakukan

N.XI (Accesorius)

Mengangkat bahu: Tidak bisa diangkat/Normal

Memalingkan kepala: Normal/Normal

N.XII (Hipoglosus)

Kedudukan lidah saat istirahat: Normal

Kedudukan lidah saat di julurkan : Normal

Atrofi: (-)

Fasikulasi: (-)

Kekuatan lidah menekan mukosa pipi: Normal/Normal

System Motorik

- Kekuatan Otot LenganD S

- M . Biceps:0 5

- M . Triceps:0 5

- Flexi sendi pergelangan Tangan:0 5

- Ekstensi sendi pergelangan tangan:0 5

- Memuka jari tangan:0 5

- Menutup jari tangan:0 5

Kekuatan Otot Tungkai D S

-Flexi sendi coxae0 5

-Ekstensi sendi coxae0 5

-Flexi sendi lutut0 5

-Ekstensi sendi lutut0 5

-Flexi plantar pedis0 5

-Ekstensi dorsum pedis0 5

System sensorik

D & S D & S D & S

Ekteroseptik : lengan Tubuh Tungkai

-rasa nyeri superficial: Hipoestesi D Hipoestesi D Hipoestesi D

-rasa suhu (panas/dingin ): Tidak dilakukan

-rasa raba ringa: Hipoestesi D Hipoestesi D Hipoestesi D

Propioseptik

Rasa dalam: Tidak dilakukan

Rasa getar: Tidak dilakukan

Interoseptik

Referred pain: Tidak dilakukan

Rasa Kombinasi

Stereognosis: Normal

Barognosis: Normal

Graphestesia: Normal

Besar otot Lengan Tungkai

Atrofi Otot ( - ) ( - )

Palpasi D / S D / S

Nyeri : - / - - / -

Kontraktur : - / - - / -

Tonus otot Lengan Tungkai

D S D S

-Nyeri : ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

-Spastic : ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

-Rigid : ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

Gerakan Involunter

Lengan Tungkai

D S D S

-Tremor saat istirahat: - - - -

-Tremor saat bergerak: - - - -

-Chorea: - - - -

-Atetase: - - - -

-Mioklonus: - - - -

Reflek Fisiologis

Reflek Superficial

supra umbilical Umbilical Intra umbilical

-R. dinding perut + / + + / + + / +

-R. crenester Tidak dilakukan

-R. gluteal Tidak dilakukan

Reflek Fisiologis

BPR: +2/+2

TPR: +2/+2

KPR: +2/+2

APR: +2/+2

Reflek Patologis

Hoffman: +/-Gonda: -/-

Tromner: -/- Stransky: -/-

Babinski: +/-

Chaddock: -/-

Oppenheim : -/-

Gordon: -/-

Schaeffer: -/-

Rossolimo: -/-

Mandel-Bechtrew: -/-

Sistem Saraf Otonom

-Miksi: Normal

-Detokasi: Normal

-Salivasi: Normal

Resume

S)- Pasien perempuan usia 38 th

- Tangan dan kaki kanan lumpuh

- Suara pelo

-RPD: HT ( - )

DM ( - )

O) TD: 130 / 80 mmHg

Status generalis: dbn

St. Neurologis: GCS : 4-5-6

Meningeal sign: dbn

Motorik : 0 5

0 5

Sensorik : Hemihipestesis Dextra

Tonus : Normal

N. Cranialis: Parese N. VII dextra tipe sentral

A) Diagnosa

Klinis : Hemiplegi Dekstra + Hemihipestesis (D) + Disartria + Parese N.VII Dekstra Tipe Central Topis : Subkortikal Etiologi: Suspek CVA Infark

P) Pemeriksaan Penunjang

Planning diagnosa

Lab : - Darah Lengkap

- Bun dan Creatinin

- Glukosa darah

- SGOT & SGPT

Hasil Lab:

oWBC : 8,5x103/uL

oRBC : 4,35x106/uL

oHb : 12,9 g/dL

oHct: 36,8 %

oPLT : 166/uL

oBUN: 11,1 mg/dL

oCreatinin : 9,9 mg/dL

oSGOT: 32 U/L

oSGPT : 11 U/L

oGula Darah Acak: 285 mg/dL

Planning Terapi

Terapi umum: 6B

Terapi khusus :

Infus RL 14 tpm

Inj. Citicolin 3x500 mg

Inj. Lapibal 2x1 ampul

Inj. Gastridin 2x1 ampul

Monitoring

GCS

Vital Sign

Edukasi

Bed rest

Diet rendah garam, rendah lemak, rendah gula

Kontrol poli saraf

Prognosis

Dubia ad Bonam

Siriraj Stroke Score

=(2,5 x Kesadaran) + (2 x Muntah) + (2 x Sakit Kepala) + (0,1 x Tekanan Darah Diastolik) - (3 x Ateroma) - 12

=(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 70) (3 x 0) 12

= -5 (infark/iskemik)

Terima Kasih