Laporan Kasus Demam Berdarah

5/19/2018 Laporan Kasus Demam Berdarah

1/31

BAB I

PENDAHULUAN

Demam dengue / Demam DF dan demam berdarah dengue/DBD (Dengue

Hemorrahagic fever/ DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue

dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia,

ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. ada DBD ter!adi perembesan

plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan

cairan di rongga tubuh. "indrom ren!atan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam

berdarah dengue yang ditandai oleh ren!atan / syok.

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue yang

termasuk dalam genus flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flaviviridae merupakan virus dengan

diameter #$mm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul % & '$.

Demam berdarah dengue tersebar di ilayah *sia +enggara. asifik Barat dan

aribia. -ndonesia merupakan ilayah endemis dengan sebaran di seluruh ilayah tanah air.

DBD di ilayah -ndonesia antara sampai ' per '$$.$$$ penduduk ('0 hingga ') danpernah meningkat ta!am saat ke!adian luar biasa hingga # per '$$.$$$ penduduk pada tahun

'0, sedangkan angka mortalitasnya menurun mencapai 12 pada '.

BAB II

1


2/31

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

DHF atau Dengue Haemorraghic Fever adalah penyakit trombositopenia infeksius

akut yang parah, dan sering bersifat fatal, disebabkan oleh infeksi virus dengue. ada DHF

ter!adi hemokonsentrasi atau penumpukan cairan tubuh, abnormalitas hemostasis dan pada

kondisi yang parah dapat timbul kehilangan protein yang masif (Dengue "hock "yndrome),

yang dipikirkan sebagai suatu proses imunopatologik.

2.2. Epidemiologi

Demam berdarah dengue tersebar di ilayah asia tenggara, pasifik barat dan karibia.

-ndonesia merupakan ilayah endemis dengan sebaran di seluruh ilayah tanah air. -nsiden

DBD di indonesia antara hingga ' per '$$.$$$ penduduk ('0 hingga '), dan pernah

meningkat ta!am saat ke!adian luar biasa hingga # per '$$.$$$ penduduk pada tahun '0,

sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 1 2 pada tahun '.

enularan infeksi virus dengue ter!adi melalui vektor nyamuk genus *edes (terutama

*edes aegypti dan *edes albopictus). eningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan

sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu be!ana

yang berisi air !ernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya).

Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue yaitu3

'. 4ektor 3 perkembang biakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di

lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain.

1. e!amu 3 terdapatnya penderita di lingkungan / keluarga, mobilisasi dan paparan

terhadap nyamuk, usia dan !enis kelamin.

#. 5ingkungan 3 curah hu!an, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.

2.3. Etiologi

Demam dengue dan DHF disebabkan oleh salah satu dari % serotipe virus yang

berbeda antigen.4irus ini adalah kelompok Flavivirus dan serotipenya adalah 3

2


3/31

D678'

D6781

D678#

D678%.

-nfeksi oleh salah satu !enis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur hidup

tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang lain. "ehingga seseorang yang

hidup di daerah endemis DHF dapat mengalami infeksi sebanyak % kali seumur

hidupnya.Dengue adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk *edes aegypti.

2.. P!tofisiologi

atogenesis ter!adinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan.

Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat baha mekanisme imunopatologis

berperan dalam ter!adinya demam berdarah dengue dan sindrom ren!atan dengue.

9espon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DD adalah 3

a. 9espon imun humoral 3 berupa pembentukan antibodi yang berpaparan dalam

proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang di

mediasi antibodi. *ntibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat

replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut sebagai antibody

dependent enhanchement (*D6).

b. 5imfosit + baik +8helper (:D%) dan + sitotoksik (:D0) berperan dalam respon imun

seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi + helper yaitu +H' akan memproduksi

interferon gamma, -581 dan limfokin, sedangkan +H1 memproduksi -58%, -58, -58,

dan -58'$.c. ;onosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi

namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi

sitokin oleh makrofag.

d. "elain itu aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya :#a

dan :a.

3


4/31

Hipotesis se"ond!#$ %ete#ologo&s infe"tion

Halstead pada tahun '


5/31

stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia.

Destruksi trombosit ter!adi melalui pengikatan fragmen :#g, terdapatnya antibodi 4D,

konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer. =angguan fungsi

trombosit ter!adi melalui mekanisme gangguan pelepasan *D, peningkatan kadar b8

tromboglobulin dan F% merupakan pertanda degranulasi trombosit.

oagulopati ter!adi sebagai akibat interaksi virus dengan endothel yang menyebabkan

disfungsi endotel. Berbagai penelitian menun!ukkan ter!adinya koagulopati konsumtif pada

demam berdarah dengue stadium --- dan -4. *ktivasi koagulasi pada demam berdarah dengue

ter!adi melalui aktivasi !alur ekstrinsik (tissue factor pathay). ?alur intrinsik !uga berperan

melalui aktivasi faktor @-a namun tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein :'8inhibitor

comple&).

2.'. (!nifest!si )linis

'. Demam dengue

eriode inkubasi adalah '8< hari. ;anifestasi klinis bervariasi dan dipengaruhi usia

pasien. ada bayi dan anak anak, dikarakteristikkan sebagai demam selama '8 hari,

peradangan faring, rinitis dan batuk ringan. ada rema!a dan deasa mengalami

demam secara mendadak, dengan suhu meningkat cepat hingga #,%8%',' o:,

biasanya disertai nyeri frontal atau retro8orbital khususnya ketika mata di tekan.

adang kadang nyeri punggung hebat mendahului demam. 9uam transien dapat

terlihat selama 1%8%0 !am pertama demam. Denyut nadi dapat relatif melambat sesuai

dera!at demam. ;ialgia dan artalgia segera ter!adi setelah demam.

ada hari kedua sampai hari ke enam demam, mual muntah ter!adi dan limfadenopati

generalisata, hiperestesia atau hiperalgesia kutan, gangguan pengecapan, dan

anoreksia dapat berkembang. "ekitar '81 hari kemudian, ruam mukopapular terlihat,

terutama di telapak kaki dan telapak tangan, kemudian menghilang selama '8 hari.

emudian ruam kedua terlihat, suhu tubuh yang sebelumnya sudah menurun ke

normal, meningkat dan mendemonstrasikan karakteristik pola suhu bifasik.

1. Demam berdarah dengue

Demam dengue dan demam berdarah dengue pada aal per!alanan penyakit sulit

dibedakan. Fase pertama yang relatif lebih ringan berupa demam, malaise, mual

5


6/31

muntah, sakit kepala, anoreksia, dan batuk berlan!ut selama 18 hari diikuti oleh

deteriorasi dan pemburukan klinis. ada fase kedua, pasien umumnya pilek,

ekstermitas basah oleh keringat, badan hangat, a!ah kemerah merahan, diaforesis,

kelelahan, iritabilitas dan nyeri epigastrik.

"ering di!umpai petekie menyebar di kening dan ekstermitas, ekimosis spontan dan

memar serta perdarahan dapat dengan mudah ter!adi di lokasi pungsi vena. 9uam

makular atau mukopapular dapat dengan mudah ter!adi di lokasi pungsi vena. 9uam

makular atau makulopapular dapat terlihat. 9espirasi cepat dan melelahkan, denyut

nadi lemah dan cepat, suara !antung melemah. Hati dapat membesar %8 dan biasanya

keras dan sulit digerakkan.

"ekitar 1$8#$2 kasus demam berdarah dengue akan timbul syok (sindrom syok

dengue). urang dari '$2 pasien mengalami ekimosis hebat atau perdarahan

gastrointestinal, biasanya sesudah periode syok yang tidak diobati. "etelah krisis 1%8

# !am, pemulihan ter!adi dengan cepat pada anak yang diobati. +emperatur dapat

kembali normal sebalum atau selama syok. Bradikardia dan ekstrasistol ventrikular

umumnya ter!adi saat fase pemulihan.

(!nifest!si Klinis infe)si *i#&s Deng&e

2.+. Peme#i)s!!n Pen&n,!ng

6


7/31

1. L!-o#!to#i&m

a) 5eukosit

Dapat normal atau menurun. ;ulai hari ke8# dapat ditemui limfositosis relatif (A %2

dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (5B) A '2 dari !umlah total

leukosit yang pada fase syok akan meningkat.

b) +rombosit

mumnya terdapat trombositopenia > '$$.$$$ pada hari ke8# sampai hari ke80

c) Hematokrit

ebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit A 1$2

dari hematokrit aal, umumnya dimulai pada hari ke8# demam.

d) Hemostasis

Dilakukan pemeriksaan +, *++, fibrinogen, D8dimer, atau FD pada keadaan yang

dicurigai ter!adi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.

e) rotein/albumin

Dapat ter!adi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma

f) "=C+/"=+ ("erum alanin aminotransferase) 3 Dapat meningkat

g) 6lektrolit

"ebagai parameter pemantauan pemberian cairan

h) =olongan darah dan cross match (u!i cocok serasi)

Bila akan diberikan transfusi darah atau komponen darah.

i) -munoserologi

Dilakukan pemeriksaan -g= dan -g; terhadap dengue.

Ig( 3 terdeteksi mulai hari ke #8, meningkat sampai minggu ke8#, menghilang

setelah $8$ hari.

7


8/31

Ig3 pada infeksi primer, -g= mulai terdeteksi pada hari ke8'%, pada infeksi sekunder

-g= mulai terdeteksi pada hari ke81.

2. Peme#i)s!!n /!diologis

ada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila

ter!adi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat di!umpai pada kedua hemitoraks.

emeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi dekubitus kanan. *sites dan

efusi pleura dapat pula di deteksi dengan pemeriksaan "=.

2.0. Di!gnosis

Belum ada panduan yang dapat diterima untuk mengenal aal infeksi virus dengue

(HC scientific orking group, 1$$). erbedaan utama antara demam dengue dan DBD

adalah pada DBD ditemukannya adanya kebocoran plasma.

'. Demam dengue

Ditegakkan bila terdapat dua atau lebih manifestasi klinis (nyeri kepala, nyeri

retroorbital, mialgia/artralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan, leukopenia) di

tambah pemeriksaan serologis dengue positif atau ditemukan pasien demam dengue/

demam berdarah dengue yang telah dikonfirmasi pada aktu dan lokasi yang sama.

1. Demam berdarah dengue

Berdasarkan kriteria HC ' diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal di baah

ini terpenuhi.

a) Demam atau riayat demam akut, antara 18< hari, biasanya bifasik

8


9/31

b) +erdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut 3

!i bendung positif

etekie, ekimosis, purpura

erdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi) atau

perdarahan dari tempat lain.

Hematemesis atau melena.

c) +rombositopenia (!umlah trombosit > '$$.$$$/ul)

d) +erdapat minimal satu dari tanda tanda kebocoran plasma sebagai berikut 3

eningkatan hematokrit A1$2 dibandingkan standar sesuai dengan

umur dan !enis kelamin

enurunan hematokrit A1$2 setelah mendapat terapi cairan,

dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.

+anda kebocoran plasma seperti 3 efusi pleura, asites atau

hipoproteinemia.

#. "indrom syok dengue

"eluruh kriteria DBD disertai dengan kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi

yang cepat dan lemah, tekanan darah turun (> 1$ mmHg), hipotensi dibandingkan

standard sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.

Kl!sifi)!si De#!,!t Pen$!)it Infe)si *i#&s Deng&e

DD/DBD Dera!at =e!ala 5aboratorium

DD Demam disertai 1 atau lebih tanda 3

"akit kepala

7yeri retroorbital

;ialgia

*rtralgia

5eukopenia

+rombisitopenia

+idak ada bukti kebocoran plasma

!i serologi dengue (E)

DBD - =e!ala diatas ditambah u!i bendung positif +rombositopenia > '$$.$$$

9


10/31

Ht meningkat A1$2


Bukti ada kebocoran plasma

DBD -- =e!ala diatas ditambah perdarahan spontan +rombositopenia > '$$.$$$

Ht meningkat A 1$2



DBD --- =e!ala diatas ditambah kegagalan sirkulasi

(kulit dingin dan lembab serta gelisah)

+rombositopenia > '$$.$$$

Ht meningkat A 1$2



DBD -4 "yok berat disertai dengan tekanan darah dan

nadi tidak terukur.

+rombositopenia > '$$.$$$


Ht meningkat A 1$2


2.. Pen!t!l!)s!n!!n

+idak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi

suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga

kurang dari '2. emeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling

penting dalam penanganan kasusDBD. *supan cairan pasien harus tetap di!aga, terutama

cairan oral. ?ika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan

suplemen cairan melaui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi bermakna.

erhimpunan Dokter *hli enyakit Dalam -ndonesia (*D-) bersama dengan divisi

penyakit tropik dan infeksi dan Divisi Hematologi dan Cnkologi ;edik Fakultas edokteran

niversitas -ndonesia telah menyusun protokol penatalaksanaan DBD pada pasien deasa

dengan kriteria 3

enatalaksanaan yang tepat dengan rancangan dan tindakan yang dibuat sesuai atas

indikasi

raktis dalam pelaksanaannya

10


11/31

;empertimbangkan cost effectiveness.

rotokol ini terbagi dalam kategori antara lain 3

1. P#oto)ol 1 Pen!ng!n!n Te#s!ng)! DBD de!s! t!np! s$o)

rotokol ' ini digunakan sebagai petun!uk dalam memberikan pertolongan pertama

pada penderita DBD atau yang diduga DBD di instalasi gaat darurat dan !uga

dipakai sebagai petun!uk dalam memutuskan indikasi raat.

"eseorang tersangka DBD di ruang =aat Darurat dilakukan pemeriksaan

hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht), dan trombosit, bila 3

Hb, Ht dan trombosit normal atau trombosit antara '$$.$$$8'$.$$$, pasien

dapat dipulangkan dengan an!uran kontrol atau berobat !alan ke poliklinik

dalam aktu 1% !am berikutnya, (dilakukan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit

tiap 1% !am) bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke instalasi

gaat darurat.

Hb, Ht normal tetapi trombosit > '$$.$$$ dian!urkan untuk diraat.

Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun !uga dian!urkan untuk

diraat.

Cbservasi dan pemberian cairan suspek DBD deasa tanpa ren!atan di =D

11


12/31

2. P#oto)ol 2 Pen!ng!n!n "!i#!n p!d! te#s!ng)! DBD de!s! di #&!ng #!!t

asien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif dan tanpa syok maka

di ruang raat diberikan cairan infus kristaloid dengan !umlah seperti rumus berikut 3

4olume cairan kristaloid per hari yang diperlukan 3

'$$ E ( 1$ & ( BB dalam kg 1$ ) )

"etelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 1% !am3

Bila Hb, Ht meningkat '$ 1$2 dan trombosit > '$$.$$$ !umlah pemberian

cairan tetap seperti rumus diatas tetapi pemantauan Hb, Ht dan trombosit dilakukan

tiap '1 !am.

Bila Hb, Ht meningkat A 1$2 dan trombosit > '$$.$$$ maka pemberian

cairan sesuai dengan protokol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht A 1$2.

emberian cairan pada suspek DBD deasa di ruangan

12


13/31

3. P#oto)ol 3 Pen!t!l!)s!n!!n DBD deng!n %em!to)#it 4 256

;eningkatnya Ht A 1$2 menun!ukkan baha tubuh mengalami defisit cairan

sebanyak 2. ada keadaan ini terapi aal pemberian cairan adalah dengan

memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 8< ml/kg/!am. asien kemudian

dipantau setelah #8% !am pemberian cairan. Bila ter!adi perbaikan yang ditandai

dengan tanda tanda hematokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil,

produksi urin meningkat maka !umlah cairan infus di kurangi men!adi

ml/kgBB/!am. 1 !am kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap

menun!ukkan perbaikan maka !umlah cairan infus dikurangi men!adi # ml/kgBB/!am.

Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik maka pemberian cairan dapat

dihentikan 1%8%0 !am kemudian.

enatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit A 1$2

*pabila setelah pemberian terapi cairan aal 8< ml/kgBB/!am tadi keadaan

tetap tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan

nadi menurun > 1$ mmHg, produksi urin menurun, maka kita harus menaikkan

!umlah cairan infus men!adi '$ ml/kgBB/!am. 1 !am kemudian dilakukan pemantauan

kembali dan bila keadaan menun!ukkan perbaikan maka !umlah cairan dikurangi

men!adi ml/kgBB/!am tetapi bila keadaan tidak menun!ukkan perbaikan maka

13


14/31

!umlah cairan infus dinaikkan men!adi 'ml/kgBB/!am dan bila dalam

perkembangannya kondisi men!adi memburuk dan didapatkan tanda tanda syok maka

pasien ditangani sesuai dengan protokol tatalaksana sindrom syok dengue pada

deasa. Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi

pemberian cairan aal.

. P#oto)ol Pel!)s!n!!n pe#d!#!%!n spont!n p!d! DBD de!s!

erdarahan spontan dan masif pada penderita DBD deasa adalah 3 perdarahan

hidung/epistaksis yang tidak terkendali alaupun telah diberikan tampon hidung,

perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia), perdarahan

saluran kencing (hematuria), perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan

!umlah perdarahan sebanyak %8 ml/kgBB/!am. ada keadaan seperti ini !umlah dan

kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya.

emeriksaan tekanan darah, nadi, pernafasan dan !umlah urin dilakukan sesering

mungkin dengan keaspadaan Hb, Ht, dan trombosis serta hemostase harus segera

dilakukan dan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit sebaiknya diulang tiap %8 !am.

emberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan

tanda tanda koagulasi intravaskular diseminata (-D). +ransfusi komponen darah

diberikan sesuai indikasi. FF diberikan bila didapatkan defisiensi faktor faktor

pembekuan (+ dan a++ yang meman!ang), 9: diberikan bila nilai Hb kurang dari

'$ g/dl. +ransfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan perdarahan

spontan dan masif dengan !umlah trombosit > '$$.$$$/mm# disertai atau tanpa -D.

14


15/31

enatalaksanaan perdarahan pada DBD deasa

'. P#oto)ol ' T!t!l!)s!n! sind#om s$o) deng&e p!d! de!s!.

Bila kita berhadapan dengan sindrom syok dengue maka hal pertama yang harus

diingat adalah baha ren!atan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian

cairan intravaskular yang hilang harus segera dilakukan. *ngka kematian sindrom

syok dengue sepuluh kali lipat dibandingkan dengan penderita DBD tanpa ren!atan,

dan ren!atan dapat ter!adi karena keterlambatan penderita DBD mendapatkan

pertolongan dan pengobatan, penatalaksanaan yang tidak tepat termasuk kurangnya

keaspadaan terhadap tanda tanda ren!atan dini, dan penatalaksanaan ren!atann yang

tidak adekuat.

ada kasus ""D cairan kristaloid adalah pilihan utama yang diberikan sesuai

resusitasi cairan, penderita !uga diberikan oksigen 18% liter per menit. emeriksaan

pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap (D5),

hemostasis, analisis gas darah, kadar natrium, kalium dan klorida, serta ureum dan

kreatinin.

ada fase aal, cairan kristaloid diguyur sebanyak '$81$ ml/kgBB dan dievaluasi

setelah '8#$ menit. Bila ren!atan telah teratasi (ditandai dengan tekanan darah

15


16/31

sistolik '$$mmHg dan tekanan nadi lebih dari 1$ mmHg, freGuensi nadi kurang dari

'$$ kali per menit dengan volume yang cukup, akral teraba hangat, dan kulit tidak

pucat serta diuresis $, ' ml/kgBB/!am) !umlah cairan dikurangi men!adi

Documents

Laporan Kasus Demam Berdarah