Laporan kasus dokter internship-Pasien PPOK dan CPC.ppt

dr. Martin Susanto

Pendamping :dr. Lobiana Nadeakdr. Ratna Meriyati Yap

RSUD HAMS Kisaran

NarasumberDr. Nini Deritana, SpP

Nama : A N Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur : 61 tahunAlamat : Jl. Sumantri, MutiaraAgama : IslamSuku : Jawa

Seorang laki-laki, 61 tahun, dibawa istrinya ke IGD dengan keluhan sesak napas, dialami sejak 1 minggu SMRS, dan memberat dalam 3 hari ini. Sesak napas berhubungan dengan aktivitas. Sesak napas disertai bunyi mengi (+).

Batuk berdahak dialami sejak 3 minggu SMRS, dahak warna putih, darah(-), bau busuk (-), frekuensi sering.

Riwayat nyeri dada tidak dijumpai. Demam dialami 3 minggu ini, bersifat tidak terlalu

tinggi, turun dengan obat penurun panas. Menggigil (-).

Riwayat penurunan berat badan tidak dijumpai. Mual (+), muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal.

Riwayat sesak napas dan batuk berulang sebelumnya dijumpai. Os mengaku telah mengalami sesak napas berulang sejak 2010 dan telah diopname 3 kali.

Riwayat merokok >30 tahun, dengan jumlah 2 bungkus/hari, rokok filter, hisapan sedang.

Riwayat kontak dengan penderita TB tidak dijumpai. Riwayat makan OAT tidak dijumpai.

Riwayat keluarga menderita keluhan yang sama tidak dijumpai.

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung tidak jelas.

Status PresensSens : Compos mentisHR : 101 x/menit RR : 28 x/menit Temp : 37,7 °C

Status Lokalisata Kepala : mata : konjunctiva palpebra

inferior pucat (-), ikterik (-), isokor, diameter pupil: 2-3 mm, RC (+/+)

mulut : bibir sianosis (-) Leher : Pembesaran kelenjar (-), kaku

kuduk (-)

Thorax : I : Simetris fusiformis P : Stem fremitus ka = ki, kesan normal P : Sonor A : SP : bronkial, ekspirasi memanjang ST : wheezing (+)pada seluruh lap paru

Abdomen: I : Simetris P : Soepel, H/L : ttb P : Timpani A : Peristaltik (+)N

Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-) Oedem (-)

Diagnosa : PPOK Eksaserbasi Akut

Pengobatan : O2 1-2 l/menit IVFD RL 20 gtt/menit Salbutamol tab 3x2mg Retaphyl tab 2x1/2 Ambroxol syr 3xC1 Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test) Inj Ranitidine 50 mg/12 jam

Rencana Penjajakan: EKG cito, Foto Thorax, BTA sputum

S : sesak napas (+), batuk berdahak(+)O : Status Presens :

Sens : Compos mentisTD : 160/100 mmHg HR : 86 x/menit RR : 28 x/menit T : 37,6 °C

Pemeriksaan Fisik:Kepala : mata : konjunctiva palpebra inferior pucat (-), ikterik (-), isokor, diameter pupil: 3 mm, RC (+/+) mulut : bibir sianosis (-)Leher : Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)

Thorax : I : Simetris fusiformis P : SF ka = ki, kesan normal

P : Sonor A: SP : bronkial, ekspirasi

memanjang ST : wheezing (+) pada seluruh

lapangan paruAbdomen : I : Simetris

P : Soepel, H/L : ttb P : Timpani A : Peristaltik (+)N

Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-) Oedem (-)

A : PPOK Eksaserbasi AkutP : O2 1-2 l/menit IVFD RL 20 gtt/menit Salbutamol tab 3x2mg Retaphyl tab 2x1/2 Ambroxol syr 3xC1 Inj Methylprednisolon 1 amp/12 jam Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test) Inj Ranitidine 50 mg/12 jam










A : PPOK Eksaserbasi AkutP : O2 1-2 l/menit IVFD RL 20 gtt/menit Salbutamol tab 3x2mg Retaphyl tab 2x1/2 Ambroxol syr 3xC1 Inj Methylprednisolon 1 amp/12 jam Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test) Inj Ranitidine 50 mg/12 jam










A : PPOK Eksaserbasi Akut

P : O2 2-3 l/menit IVFD RL 20 gtt/menit Combivent nebulizer 1x/8 jam Salbutamol tab 3x2 mg Retaphyl tab 2x1/2 Ambroxol syr 3xC1 Inj Dexamethasone 1 amp/12 jam Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test) Inj Ranitidine 50 mg/12 jam Antasida syr 3xC2 Inj Furosemide 20 mg/24 jam

Rencana Penjajakan: KGD ad random, darah rutin, liver function test, renal function test, lipid profile.

S : sesak napas (+), batuk berdahak(+), kaki bengkak (+)O : Status Presens :


Pemeriksaan Fisik:Kepala : mata : konjunctiva palpebra inferior pucat (-),

ikterik (-), isokor, diameter pupil: 3 mm, RC (+/+) mulut : bibir sianosis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)


P : Sonor A: SP : bronkial, ekspirasi memanjang ST : wheezing (+) pada seluruh



Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-) Oedem pretibial (+)

A : PPOK Eksaserbasi Akut + suspek CPC

P : O2 1-2 l/menit IVFD RL 20 gtt/menit Combivent nebulizer 1x/8 jam Salbutamol tab 3x2 mg Retaphyl tab 2x1/2 Ambroxol syr 3xC1 Inj Dexamethasone 1 amp/12 jam Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test) Inj Ranitidine 50 mg/12 jam Antasida syr 3xC2 Inj Furosemide 20 mg/24 jam

Hasil LaboratoriumHb : 14.2 g/dLHt : 42.1%WBC : 7300/μLPLT : 239000/Μl

KGD ad random : 398 mg%Ureum : 32.9 mg%Kreatinin : 1.0 mg%As urat : 4.6 mg%

Hasil LaboratoriumSGOT : 25 u/LSGPT : 20 u/L

Cholesterol total : 170 mg%Trigliserida : 127 mg%HDL : 28 mg%LDL : 117 mg%

S : sesak napas (+), batuk berdahak(+), kaki bengkak (+)O : Status Presens :


Pemeriksaan Fisik:Kepala : mata : konjunctiva palpebra inferior pucat (-),

ikterik (-), isokor, diameter pupil: 3 mm, RC (+/+) mulut : bibir sianosis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)


P : Sonor A: SP : bronkial, ekspirasi memanjang ST : wheezing (+) pada seluruh



Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-) Oedem pretibial(+)

A : PPOK Eksaserbasi Akut + suspek CPC

P : O2 2-3 l/menit (k/p) IVFD RL 20 gtt/menit -> AFF, ganti dengan vemflon Combivent nebulizer 1x/8 jam Salbutamol tab 3x4 mg Retaphyl tab 2x1/2 Ambroxol syr 3xC2 Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test) Inj Ranitidine 50 mg/12 jam Antasida syr 3xC2 Inj Furosemide 20 mg/24 jam KSR 1x1 Amlodipine 1x5 mg

Rencana Penjajakan: BTA sputum, KGD puasa dan 2 jam postprandial

SEKIAN &

TERIMA KASIH

Documents

Laporan kasus dokter internship-Pasien PPOK dan CPC.ppt