56
ALYSSA DIANDRA 406138067 KEPANITERAAN INTERNA 2 JUNI – 9 AGUSTUS 2014 Laporan Kasus Pria 34 tahun dengan DHF dan Anemia

Laporan Kasus Dr Amrita- Alyssa

Embed Size (px)

DESCRIPTION

laporan kasus Dr. Amrita

Citation preview

PowerPoint Presentation

Alyssa Diandra 406138067

Kepaniteraan Interna2 Juni 9 Agustus 2014 Laporan Kasus Pria 34 tahun dengan DHF dan AnemiaDATA SOSIAL Nama: Tn. RUmur: 34 tahunJenis kelamin: Laki-LakiAgama: IslamStatus: Sudah MenikahPekerjaan: Karyawan proyek Alamat: Piji 001/008Dikirim oleh: IGDNomor CM: 290223Dirawat di ruang: Melati 2, bed D6Masuk bangsal: Sabtu,7 Juni 2014Keluar bangsal: Kamis, 12 Juni 2014Dikasuskan: Senin, 9 Juni 2014Golongan darah : AB , Rh +DATA MEDISPasien masuk ke RS karena demam yang naik turun selama 4 hari SMRS. Demam turun saat diberikan penurun panas, namun kemudian naik lagi. Selama di RS demam sudah turun. Os juga merasa pusing di kepala belakang 2 hari di RS. Selain itu nyeri punggung belakang dan dada sesak 2 hari sejak di RS dimana membaik dengan berbaring. Mual (-), muntah 4x sejak pagi berisi cairan. Badan lemas dan keringat dingin. Mimisan (+), sempat batuk darah 1x pada pagi hari.Sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas dan melakukan cek laboratorium dengan hasil suspek DHF.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat hipertensi (-)Riwayat diabetes melitus (-)Riwayat asma (-)Riwayat TB paru (-)Riwayat alergi (-)Riwayat hepatitis (-)Riwayat maag (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat penyakit yang sama (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat diabetes melitus (-)Riwayat TB paru (-)

Riwayat sosial dan pekerjaan:Pasien seorang karyawan proyek dan bekerja di daerah yang berempang banyak. Riwayat Kebiasaan :Riwayat merokok (+)

Riwayat lingkungan :Lingkungan kerja banyak genangan air dan empang Tetangga pernah mengalami hal yang sama sekitar setahun yang lalu

PEMERIKSAAN FISIKKeadaaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentisTekanan darah : 160/70Denyut nadi: 84 x/menit, regular, isi cukupLaju pernapasan: 24 x/menitSuhu: 370C (aksila)TB: 175 cmBB: 88 kg IMT: 28,7 obesitas 1Kulit : Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), turgor kulit baikKepala: Mesocephal, rambut terdistribusi merata, tidak mudah dicabutMata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflexpupil (+/+), isokor, diameter 2mmTHT: Otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)Mulut: Sulcus nasolabialis simetris, bibir kering (-), sianosis (-)Leher: JVP meningkat (-), trachea di tengah, pembesaran KGB leher (-), pembesaran tiroid (-)Kulit : petekie (-)

Thorax

Paru depanKananKiriInspeksiSimetris pada posisi statis dan dinamisRetraksi interkostal (-)Simetris pada posisi statis dan dinamisRetraksi interkostal (-)Palpasinyeri tekan (-)stem fremitus normal, sama kuat dengan kirinyeri tekan (-)stem fremitus normal, sama kuat dengan kananPerkusiSonorSonorAuskultasisuara dasar vesikulerWheezing (-), Ronchi (-)suara dasar vesikulerWheezing (-), Ronchi (-)Thorax

Paru belakangKananKiriInpeksiSimetris pada posisi statis dan dinamisSimetris pada posisi statis dan dinamisPalpasinyeri tekan (-)stem fremitus normal, sama kuat dengan kirinyeri tekan (-)stem fremitus normal, sama kuat dengan kananPerkusiSonorSonorAuskultasisuara dasar vesikulerWheezing (-), Ronchi (-)suara dasar vesikulerWheezing (-), Ronchi (-)Jantung Inspeksi: tidak tampak pulsasi ictus cordisPalpasi: teraba pulsasi ictus cordis di ICS V midclavicularis sinistra Perkusi: RedupBatas atas ICS II para sternal line sinistraBatas kanan ICS V para sternal line dextraBatas kiri ICS V midclavicular line sinistraAuskultasi: BJ I/II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)PemeriksaanInspeksiKulitBekas lukaTidak tampakStriaeTidak tampakPelebaran venaTidak tampakUmbilikusInflamasiTidak tampakHerniaTidak tampakKontur abdomenSimetris, mendatarPeristaltikDi abdomenTidak tampakPulsasiDi epigastriumTidak tampakAbdomenINSPEKSIPemeriksaanHasil Bising usus(+) , Normal Bruit/desiran(aorta, A. Renalis, A. ILiaca, A. Femoralis)Tidak terdengar adanya bruit

AUSKULTASIPemeriksaanPerkusiDistribusi gas, massa, cairanDi ke 4 kuadran abdomentimpani Daerah pekak heparKanan: 12 cm kiri: 8 cmCastle signDi ICS IX di garis axillaris sinistra anteriortimpaniNyeri ketok ginjalDi CVA-/-PERKUSI

PemeriksaanPalpasiPalpasi superfisialDi ke 4 kuadran abdomenSupelNyeri tekan dan nyeri lepasDi ke 4 kuadran abdomen, terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium, kuadran kiri bawahPalpasi pada heparTidak terabaPalpasi pada lien Lien tidak terabaPalpasi pada ginjalGinjal kanan,kiri tidak terabaPALPASITes redup berpindah/ shifting dullnessNegativeTes undulasi/ fluid waveNegativeASCITES

EkstremitasEkstremitasSuperiorInferiorPembesaran kel.limfe axiler -/- -/-Pembesaran kel.limfe inguinal -/- -/-Edema -/- -/-Sianosis -/- -/-Petechiae -/- -/-Gerakan +/+ +/+Kekuatan 5/5 5/5 Refleks fisiologis N/N N/NRefleks patologis -/- -/-Tonus N/N N/NGenitalia, anus, rektum : tidak diperiksa

Data Sebelum dikasuskanPemeriksaan Hasil Leukosit 3.8 x 103 /ulEritrosit 6.60 jt/ulHemoglobin15.6 g/dlHematokrit47.2 %Trombosit90 x 103 /ulNetrofil 60.3 %Limfosit28.8 %Monosit10.3 %Eosinofil0.0 %Basofil0.3 %Hasil laboratorium 7 Juni 2014 pukul 12.37Hematologi Hematologi

PemeriksaanHasil MCV71.5 fLMCH23.6 pgMCHC33.1 g/dlKimia klinik

PemeriksaanHasil Ureum22.6 mg/dlKreatinin1.1 mg/dlKolestrol136 mg/dlHDL cholestrol19 mg/dlLDL cholestrol90 mg/dlTrigliserida135 mg/dlProtein total6.1 g/dlHasil laboratorium 8 Juni 2014 pukul 08.11Hematologi Pemeriksaan Hasil Leukosit 3.0 x103 /ulEritrosit 5.62 jt/ulHemoglobin13.6 g/dl Hematokrit42.3 %Trombosit34 x 103 /ulGranula46.0 %Limfosit45.3 %Monosit8.7 %Kimia klinik

PemeriksaanHasilSGOT224 U/LSGPT59 U/LHasil laboratorium 9 Juni 2014, pukul 10.22

HematologiPemeriksaan Hasil Leukosit 4.4 x 103 /ulEritrosit 7.41 jt/ulHemoglobin17.5 g/dlHematokrit56.5 %Trombosit27 x 103 /ulGranula45.9 %Limfosit42.8 %Monosit11.3 %Problem Problem aktifDemam TrombositopeniaEpistaksisDispepsiaProblem pasif Anemia Problem 1 : Demam Berdarah DengueInitial assesmentMencari warning sign Menentukan klasifikasiMencari komplikasi Plan diagnosticLakukan pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan dengan ELISA Lakukan kultur darah Lakukan pemeriksaan radiologisPlan therapyInfus RL 20tpmParacetamol 3x500 mg bila demam27Plan monitoringLakukan pemeriksaan darah serial Pantau gejala klinis dan tanda vitalPlan educationMenjelaskan mengenai perjalanan penyakit serta pemeriksaan yang dilakukan

Problem 2 : DispepsiaInitial Assesment Menentukan klasifikasi ( fungsional atau organik ) Menentukan etiologiPlan diagnostikEndoskopiPlan therapy Omeprazole 20 mg 2x1Hindari makanan pedas, NSAID, alkohol Atur jam makan jangan sampai terlambat Plan educationMenjelaskan mengenai perjalanan penyakit, tatalaksana non farmakologisProblem 3: AnemiaInitial assesment : Menentukan jenis anemia ( mikrositik hipokrom, makrositik hiperkrom) Mencari etiologi (Anemia defisiensi besi , anemia akibat penyakit kronis )Plan diagnosticLakukan pemeriksaan apusan darah tepi Pemeriksaan kadar ferritin serum, TIBC Plan therapySulfat ferosus 3x200 mg/hariKonsumsi makanan mengandung vitamin CKonsumsi protein hewaniAtasi kausaPlan monitoringLakukan pemeriksaan darah serialPlan educationMenjelaskan mengenai perjalanan penyakit, pemeriksaan serta terapi

Kemajuan PasienFollow UpTanggal AnamnesisPemeriksaan10 Juni 2014TD : 130/70S: 37Dada sesak , kepala masih pusing, punggung bawah masih pegal. BAK BAB lancarAbdomen : Nyeri tekan di epigastrium, kanan dan kiri atas serta kiri bawahRumple Leed negatifAkral dingin Pemeriksaan lab11 Juni 2014 TD : 120/80S: 36Masih terasa sesak di epigastrium dan terkadang masih pusingAbdomen : Nyeri tekan di epigastrium12 Juni 2014TD : 120/70 S: 36,5

Keluhan tidak adaPemeriksaan seluruhnya dalam batas normal Follow Up TanggalTerapi 9 Juni 2014Infus RL 20 tpmTransfusi trombosit 2 kantongInjeksi Dexamethasone 3x1 ampul selama 2 hariInjeksi Cefotaxim 2x1 gram Injeksi Ranitidin 2x1 ampul10 Juni 2014Infus RL 20 tpm Injeksi Dexamethasone 3x1 ampul selama 2 hariInjeksi Cefotaxim 2x1 gram Injeksi Ranitidin 2x1 ampulPamol oral 3x111 Juni 201412 Juni 2014Pasien pulang Hasil laboratorium 10 Juni 2014, pukul 06.54

HematologiPemeriksaan Hasil Leukosit 5.1 x 103 /ulEritrosit 6.25 jt/ul (high)Hemoglobin15.0 g/dlHematokrit44.3 %Trombosit27 x 103 /ul (low)Granula43.6 %Limfosit42.3 % (high)Monosit14.1 % (high)Hasil laboratorium 10 Juni 2014, pukul 17.31Hematologi Pemeriksaan Hasil Leukosit 4.6 x 103 /ulEritrosit 5.61 jt/ulHemoglobin13.5 g/dl (low)Hematokrit42.0 %Trombosit36 x 103 /ul (low)MCV75.0 fL (low)MCH24.0 pg (low)MCHC32.0 g/dl (low)Hasil Laboratorium 11 Juni 2014,pukul 07.08

Hematologi Pemeriksaan Hasil Leukosit 9.3 x 103 /ulEritrosit 5.78 jt/ulHemoglobin13.9 g/dl ( low)Hematokrit40.2%Trombosit92 x 103 /ul (low)Granula57.6 %Limfosit35.7 %Monosit6.7 %Hasil Laboratorium 12 Juni 2014, pukul 07.10

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Leukosit 10.4x103 /ulEritrosit 6.08 jt/ul (high)Hemoglobin14.4 g/dlHematokrit43.1 %Trombosit157 x103 /ulGranula73.0 %Limfosit21.6 % (low)Monosit5.4 %Demam Berdarah dengueDefinisiDemam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus serta memenuhi kriteria WHO untuk demam berdarah dengue

Etiologi Virus dengue, dari famili Flaviviridae yang ditransmisikan oleh vektor nyamuk Aedes Aegypti dan Albopictus.

Manifestasi klinisTerdapat 3 fase Fase febrileDemam akut 2-7 hariWajah memerah, eritema kulit, mialgia, sakit kepalaNafsu makan menurun, mual dan muntahLeukosit meningkatFase kritis Peningkatan permeabilitas pembuluh darah hematokrit meningkatLeukopeni, trombositopeniaBisa terjadi syokBiasa terjadi selama 24-48 jamFase pemulihanTerjadi selama 48 -72 jamKeadaan umum membaik, nafsu makan meningkat

Manifestasi Klinis

DiagnosisLaboratoriumPemeriksaan darahPeningkatan hematokrit 20% Trombositopenia (2

Diagnosis

Tatalaksana grup B dengan warning sign Reassess clinical status and repeat HCT: if HCT remains the same or rises only minimally -> continue with 23 ml/kg/hr for another 24 hours;if worsening of vital signs and rapidly rising HCT -> increase rate to 510 ml/kg/hr for 12 hours.Reassess clinical status, repeat HCT and review fluid infusion rates accordingly:reduce intravenous fluids gradually when the rate of plasma leakage decreases towards the end of the critical phase.This is indicated by:adequate urine output and/or fluid intakeHCT deceases below the baseline value in a stable patient.MonitoringMonitor:vital signs and peripheral perfusion (14 hourly until patient is out of critical phase urine output (46 hourly)HCT (before and after fluid replacement, then 612 hourly)blood glucoseother organ functions (renal profile, liver profile, coagulation profile, as indicate

Tatalaksana Grup BPatients with any of the following features: co-existing conditions such as pregnancy, infancy, old age, diabetes mellitus, renal failuresocial circumstances such as living alone, living far from hospitalLaboratory testsfull blood count (FBC)haematocrit (HCT)TreatmentEncouragement for oral fluids. If not tolerated, start intravenous fluid therapy 0,9% saline or Ringers Lactate at maintenance rate.Monitoringtemperature patternvolume of fluid intake and lossesurine output (volume and frequency)warning signsHCT, white blood cell and platelet counts.

OR: Existing warning signsLaboratory testsfull blood count (FBC)haematocrit (HCT)TreatmentObtain reference HCT before fluid therapy.Give isotonic solutions such as 0.9 % saline, Ringers Lactate. Start with 57 ml/kg/hr for 12 hours, then reduce to 35 ml/kg/hr for 24 hr, and then reduce to 23 ml/kg/hr or less according to clinical responseAnemia DefinisiSecara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke perifer.

Anemia NoMorfologi Keterangan Jenis anemia1Anemia makrositik normokromikBentuk eritrosit besar dengan konsentrasi Hb normalAnemia pernisiosaAnemia defisiensi folat2Anemia mikrositik hipokromikBentuk eritrosit kecil dengan konsentrasi Hb yang menurunAnemia defisiensi besiAnemia sideroblastikThalasemia 3Anemia normositik normokromikPenghancuran atau penurunan jumlah eritrosit tanpa disertai kelainan bentuk dan konsentrasi HbAnemia aplastikAnemia posthemoragikSickle cell anemiaKlasifikasiAnemia Hipokrom Mikrositer Kriteria Kerlin et al, pada hapusan darah tepi, atau MCV 50 g/lElektroforesis HbNNHbA2 meningkatNTatalaksana

Tatalaksana

Tatalaksana Atasi kausaSulfat ferosusTransfusi darah Dispepsia DefinisiMerupakan kumpulan gejala berupa nyeri atau rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang, rasa penuh di perut, dan rasa panas di dadaEtiologi Obat-obatan NSAIDTeofilinDigitalisAntibiotikEsofago-gastro-duodenalUlkus peptikum Gastritis kronis Keganasan Gangguan fungsional Dispepsia fungsional IBS

Etiologi HepatobilierHepatitis KolelitiasisKeganasan PankreasPankreatitis Keganasan Pemeriksaan penunjang Laboratorium Gula darah, fungsi tiroid, fungsi pankreasRadiologiBarium meal, USGEndoskopiTerapiTerapi non farmako Diet Hindari makanan yang merangsang ( pedas, asam, tinggi lemak, kopi)jika cepat kenyang, makan sedikit tapi sering dan rendah lemak Terapi farmakologisAntasidaPenyekat H2 reseptorPPISitoproteksi