LAPORAN KASUS

O

L

E

H

dr. Muthia Nanda Putri

pembimbing : dr. intan Sp.S

RSUD MANDAU

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn.D

Umur : 15 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Tgl masuk : 19 agustus 2015

Tgl Keluar : 20 Agustus 2015

No.RM : 05.63.23

ANAMNESA

Keluhan utama : lemah pada kedua tungkai

Riwayat penyakit sekarang :

- Pasien datang dengan keluhan lemah pada kedua tungkai. Lemah dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Awalnya pasien masih dapat berjalan Kelemahan dimulai dari pangkal paha dan semakin memberat sejak 1 hari SMRS.

- Sejak 1 hari SMRS Pasien merasa lemah sampai tidak bisa bangkit dari duduk ke berdiri, lemah pada kedua kaki dirasakan tiba-tiba saat pasien bangun pagi. pasien juga mengeluhkan seluruh tubuh terasa lemas dan sakit sejak 1 hari SMRS. Tidak ada kesulitan bernafas yang dirasakan oleh pasien. Karena kelemahan ini pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur.

- Demam (-), menggigil (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-). Mual (+), muntah (+) tiap kali makan (± 5 kali) sejak 1 hari SMRS, muntah berisi makanan. Muntah menyemprot (-).

- Pasien menyangkal mengeluhkan rasa baal, kesemutan, sakit kepala, bicara cadel, gangguan menelan, wajah mencong ke satu sisi, riwayat trauma maupun pingsan (penurunan kesadaran), gemetaran (-), dada berdebar-debar (-) batuk-pilek (-), pasien juga menyangkal melakukan aktivitas yang berat sebelum keluhannya muncul. Riwayat Menstruasi teratur

- BAB dan BAK baik, penurunan berat badan drastis (-), nafsu makan menurun. . Riwayat penyakit dahulu :

Keluhan seperti ini sudah dirasakan pasien sejak 3tahun SMRS. Sakit ini sudah sering terjadi dan sembuh dalam 1 minggu, biasanya timbul saat pasien kelelahan.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama

Riwayat pengobatan :

Pasien berobat ke sp saraf setiap kali merasa lemas.

Riwayat kebiasaan

Pola makan sehari-hari menurut ibunya, pasien mengkonsumsi makanan seperti mie bakso yang dijual dipinggir jalan dan sering mengkonsumsi mie instan.

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : Compos Mentis Cooperative, GCS E4M6V5 = 15Tekanan darah : 110/80 mmHgNadi : regular, isian cukup , frekwensi 81 x/menitNafas : 20 x/menitSuhu : 36,5 C

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut Kelenjar getah bening : Tidak teraba Kepala : Tidak ada kelainan Mata : Konjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-)

Pupil isokor, d : 2mm/2mm, refleks cahaya +/+, refleks kornea +/+

Telinga dan hidung : Tidak ada kelainan Tenggorokan : Uvula terletak di tengah, refleks muntah (+) Leher : JVP 5-2 cmH2O, bruit (-)

Tidak terdapat pembesaran KGB Thorak : gerakan dinding dada simetris kiri kanan Jantung : BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-) Paru : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Abd : tampak datar, supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan

epigastrium (+), BU (+) normal Ekst : Akral hangat, CRT < 2”, edema pretibia (-/-)

Status NeurologisKesadaran: Compos Mentis, kooperatif, GCS E4M6V5

1. Tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk : (-) Brudzinsky I : (-) Brudzinsky II : (-) Tanda Kernig : (-)

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial Tekanan darah : normal Bradikardi : tidak ada Muntah proyektil tidak ada Nyeri kepala hebat tidak ada

3. Nervus kranial:N I : Penciuman baikN II : Mata kiri /kanan dalam batas normalN III, IV, VI : Bola mata dapat bergerak ke segala arah, pupil isokor, diameter 3mm/3mm, bentuk bulat, refleks cahaya +/+

N V : Kanan KiriMotorik Membuka mulut Normal Normal Menggerakkan rahang Normal Normal Menggigit Normal Normal Mengunyah Normal Normal

N VII : Kanan Kiri

Raut wajah Normal Normal Sekresi air mata Dalam batas normalFisura palpebra Normal NormalMenggerakkan dahi + +Menutup mata + +Mencibir / bersiul + +Memperlihatkan gigi + +Plika nasolabialis simetris kiri dan kanan

N VIII : Pendengaran dalam batas normalN IX, X : Refleks muntah baik, arkus faring simetris, uvula ditengah N XI : Dapat menoleh ke kiri dan ke kanan, dapat mengangkat bahu

kiri dan kananN XII : Kedudukan lidah di luar tidak ada deviasi

4. Pemeriksaan fungsi motorik. kekuatan motorik 5 5 5 5 5 5

2 2 2 2 2 2 Kekuatan sensorik + + + +

5. Reflekes Refleks fisiologis:

Bisep : +/+ Trisep : +/+ Patella : +↓/+↓ Refleks Patologis: Hoffman – Tromner : −/−Babinski : −/− Chaddoks : −/−Oppenheim : −/− Gordon : −/− Schaffer :−/−

Pemeriksaan penunjang Laboratorium:

Hb : 14,2 gr/dl, leukosit: 17.920/ul, trombosit : 429.000/ul, hematokrit: 35,6% GDS : 100mg/dl Elektrolit : natrium 132,7 mmol/l

Kalium 1,51 mmol/l Clorida 95,0 mmol/

DiagnosaDiagnosis klinis : Kelemahan kedua anggota gerak bawah

Diagnosis topik : Miogenik

Diagnosis etiologi : Hipokalemia

Tatalaksana

Farmakoterapi :

- IVFD drip KCL 2 fls dalam NaCl 0,9% habis dalam 12 jam cek elektrolit setelah habis 1 kolof NaCl tersebut.

- Inj ondansentron 1 amp/12 jam- Aspar k 3x1 tab

Non farmakoterapi

- Diet MB tinggi kalium, rendah Na, rendah karbohidrat

Follow up 20 agustus 2015:S : lemas berkurang, muntah (-), jalan sudah bisa dilakukan sendiri tanpa bantuan O : kesadaran: CM, TD 120/70mmHg, HR 85x/menit, RR 20x/menit Kekuatan motorik 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5A : hipokalemi periodic paralisisP : pasien boleh pulang Kontrol jumat cek elektrolit Aspar k 3x1 tab