LAPORAN KASUS KIPI

7/21/2019 LAPORAN KASUS KIPI

1/20

LAPORAN KASUS

PEMBIMBING:

dr.Djoko Sugiarto, Sp.A


2/20

IDENTITAS PASIENNama anak : Renata H

Usia : 7 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Nama orang tua : Driyono( ayah)

Usia : 30 tahun

Alamat : Pagergunung

Agama : IslamNomer RM : 149856

Tanggal masuk RS : 11 September 2014


3/20

ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara Alloanamnesa dan auto anamnesa di bangsal

Lukman pada tanggal 11 September 2014 pukul 21.00 WIB.

A. Keluhan Utama

Demam 1 hari

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 10 September 2014 pasien dilakukan imunisasi campak di sekolahan.

20 jam pasca imunisasi, pasien mengaku pusing dan demam. Gatal pada

tubuh dan bekas imunisasi (-), kemerahan (-), bengkak (-), mual muntah (+)

1x, yang dimuntahkan berupa cairan, diare (-). Pasien mengaku sebelum di

imunisasi dalam keadaan sehat.


4/20

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit yang sama : disangkal

Riwayat rawat inap : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit yang sama : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal


5/20

E. Data Khusus

1. Riwayat kehamilan/prenatal

Pasien merupakan anak pertama. Ibu pasien memeriksakan

kehamilan ke bidan secara rutin, selama kehamilan

kondisi ibu dan janin sehat.

2. Riwayat persalinan/natalPasien dilahirkan di bidan secara normal, BBL: 3000 gram,

PB: 50 cm, dengan usia kehamilan 38 minggu.

3. Riwayat postnatal

Pasien mengangis kuat setelah dilahirkan, kemerahan,

dan gerakannya aktif


6/20

4. Riwayat imunisasi

imunisasi dasar

BCG : 1x : 1 bulan

Hepatitis B: 3x : 1 ,2,6 bulan

DPT : 3x : 2,4,6 bulan

Polio : 4x : 0,2,4,6 bulan

Campak : 1x : 9 bulan

KIPI : (-)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

5. Riwayat makan dan minum

0-6 bulan : ASI Ekslusif

6-7 bulan : Nasi tim saring

8-11 bulan : Nasi tim

12 bulan : Makanan Lunak

Kesan : Makan dan minum sesuai

umur


7/20

6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Kesan : Perkembangan sesuai umur

7. Riwayat sosial ekonomiPasien menggunakan tidak menggunakan BPJS (umum)

MOTORIK BAHASA

Miring : 2 bulan

Tengkurap: 4 bulan

Mengangkat Kepala : 6 bulan

Merangkak : 7 bulan

Duduk : 8 bulan

Berdiri : 9 bulan

Berjalan : 10 bulan

Bubling : 3 bulan

1 kata : 7 bulan

2 kata : 9 bulan

Kalimat : 12 bulan


8/20

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11 September 2014 pukul

21.30

A. Keadaan umum : Tampak lemah

Kesadaran : compos mentis

B. Vital sign

Tekanan Darah : 110/60

Nadi :100x/menit, isi dan tegangan cukup,reguler

RR : 24x/menit,reguler

Suhu : 38,5C ;

C. Antropometri

Berat badan : 18 Kg.

Panjang Badan : 109 cm.

Z score : Gizi normal


9/20

D. Status Generalis

1. Kepala :Mesosefal ,

Lingkar kepala 51 cm.

Nellhause:rata-ratapersentil 50% (normal)

2. Mata :conjungtiva

palpebra anemis(-/-),matacekung (+/+), reflek pupil

direk dan indirek (+/+).

3. Telinga : Serumen (-),

nyeri tekan tragus (-), nyeri

tarik aurikula (-),

4. Hidung : Deformitas (-),

sekret (-).

5. Bibir : Sianosis(-)

6. Tenggorokan: Tonsil T1/ T1 ,

hiperemis (-), lidah kotor (-).

7. Leher :Pembesaran

kelenjar limfe (-),

pembengkakan kelenjar tiroid

(-)


10/20

8. Thorax

Pulmo

Inspeksi : Bentuk dada normal, diameter AP< diamter

laterolateral,Gerak pernapasan simetris, retraksi(-).

Palpasi : Nyeri tekan seluruh dinding dada (-), jarak

antara ICS simetris, stem fremitus normal simetris.

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronki (-), wheezing (-)


11/20

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba tidak kuat angkat

Perkusi: batas atas jantung: ICS II linea parasternal dextra.

batas pinggang jantung: ICS III linea parasternal sinistra.

batas kiri bawah jantung: ICS V linea medioclaikularis sinistra.

batas kanan bawah jantung: ICS V linea parasternal dextra.

Kesan: konfigurasi jantung normal

Auskultasi : Bunyi I dan II normal, reguler, murmur (-), bising

jantung (-), gallop (-)


12/20

9. Abdomen

Inspeksi : Permukaan datar

Auskultasi : Bising usus normal

Perkusi : Tympani , distensi abdomen(-)

Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-),

splenomegali (-), turgor < 2 detik

10. Genitalia

Perempuan, BAK lancar.


13/20

11. Ekstremitas

SuperiorDextra/sinistra

InferiorDextra/sinistra

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Gerak aktif/aktif aktif/aktif

Cappilary refill


14/20

Pemeriksaan fisik tambahan

Pada Bekas Imunisasi Pada tubuh

Kemerahan

Bengkak

Gatal

Panas

Nyeri

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(-)

(-)

(-)

(+)

(-)


15/20

DIAGNOSIS BANDING

1. -Observasi Febris dengan KIPI

-Observasi febris dengan infeksi

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin


16/20

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

Darah rutin

HB : 11,1 (12-18) gr%

Hematokrit : 33 (33-38)%

Trombosit : 281.000 (150-400.00) mm3

Lekosit : :15.600 (4000-10.000) mm3

Eritrosit : 4,09 (4-5.5) juta/mm3


17/20

DIAGNOSIS KERJA

Observasi Febris


18/20

TATALAKSANA

Infus D5% 20tpm

Injeksi Ulceranin 2x18mg

Vosedon syr 3x1 cth

Sanmol syr 1 cth p.r.n

Injeksi Sanpicillin 3x600mg


19/20

PROGNOSIS

Quo ad sanam : ad bonam

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam


20/20

TERIMAKASIH

WASSALAMUALLAIKUM WR.WB.

Documents

LAPORAN KASUS KIPI