LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

Perempuan 30 Tahun dengan Cholesistolithiasis

[Type the abstract of the document here. The abstract is typically a short summary of the contents of the document. Type the abstract of the document here. The abstract is typically a short summary of the contents of the document.]

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. Identifikasi

Nama : Ny. Yulisti Yuaningsih

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Wado, Blora

1.2. Anamnesis (Autoanamnesis tanggal 19 Maret 2014 di Poli Digestif RS Dr. Kariadi)

Keluhan Utama :

Nyeri perut kanan atas

Riwayat Perjalanan Penyakit :

+ 2 bulan sebelum datang ke RS Dr. Kariadi, pasien mengeluh nyeri perut

di sebelah kanan atas yang menyebar ke pinggang dan punggung belakang.

Sifat nyeri perut tumpul, hilang timbul, dan nyeri perut bertambah setelah

penderita makan makanan terutama saat makan makanan bersantan dan

berlemak. Nyeri juga dirasakan mengganggu aktivitas sehari-hari. Nyeri

berkurang dengan istirahat. Penderita tidak merasakan mual-muntah namun

terdapat penurunan nafsu makan dan kadang demam ngelemeng. Buang air

kecil dengan warna seperti teh (+), Buang air besar berwarna seperti dempul

(+), kulit kuning (-), mata kuning (-).

+ 7 hari sebelum datang ke RS Dr. Kariadi, pasien mengeluh nyeri perut

kanan atas terasa semakin kuat. Oleh keluarga pasien diperiksakan di RS Blora

dan dilakukan USG perut, dikatakan terdapat batu saluran empedu. Lalu pasien

dirujuk ke poliklinik RS Dr. Kariadi.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat sakit maagh disangkal

Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat pernah mengalami trauma pada perut kanan atas disangkal

Riwayat pernah mengalami disentri disangkal

Riwayat penyakit dalam keluarga :

Riwayat sakit yang sama di dalam keluarga disangkal

Riwayat sakit kuning di dalam keluarga disangkal

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Suami pasien bekerja sebagai

karyawan dengan penghasilan kurang dari Rp. 1 juta per bulan. Pasien

memiliki 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung

BPJS. Kesan sosial ekonomi kurang.

1.3. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital

Nadi : 76 x/menit

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Pernafasan : 18 x/menit

Suhu : 37,3 °C

Kepala : Mesosefal

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Discharge (-/-)

Hidung : Nafas cuping (-/-), discharge (-/-), deviasi septum (-)

Mulut : Bibir pucat (-), bibir sianosis (-), bibir kering (-)

Leher : Simetris, pembesaran kel. limfe (-), trakea di tengah

Thoraks :

* Paru-paru :

Inspeksi : Simetris saat statis, simetris saat dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

* Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus teraba di SIC V 2cm medial linea midklavikularis kiri

Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Suara jantung murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen : Lihat status lokalis

Ekstremitas Superior Inferior

Pucat -/- -/-

Oedema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Refleks patologis -/- -/-

Reflex fisiologis +N/+N +N/+N

Capillary Refill <2”/<2” <2”/<2”

Status lokalis

Abdomen :

Inspeksi : Perut cembung, kulit tampak normal, pelebaran pembuluh

darah (-), distensi (-), ascites (-), benjolan (-), Cullen sign

(-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Palpasi : Supel, terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan

atas, Murphy sign (+), nyeri lepas tekan (+), hepar dan lien

tidak teraba.

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

1.4. Diagnosis Banding

1. Kolesistolitiasis

2. Kolesistitis

3. Koledokolitiasis

4. Pankreatitis

1.5. Diagnosis Klinis

Kolesistolitiasis

1.6. Penatalaksanaan

Ip Dx: S: -

O: Darah rutin, HbsAg, USG Abdomen, CT Scan Abdomen

Ip. Rx:

1. Medikamentosa :

a. Diet rendah lemak 1300 kkal

b. Analgetik

2. Operatif :

Pro Kolesistektomi

Ip.Mx: Keadaan umum, warna urin, warna feses, keluhan

Ip.Ex:

-Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai diagnosis penyakit pasien

-Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai pemeriksaan penunjang yang

dianjurkan guna mencari lokasi batu empedu

-Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa jika dengan pemeriksaan penunjang

sudah ditemukan lokasi batu empedu untuk penatalaksanaan selanjutnya dianjurkan

dengan tindakan operatif yakni kolesistektomi

-Menjelaskan mengenai diet rendah lemak pada pasien guna mengurangi nyeri perut