Upload
erdilian-jodi-p-p
View
170
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
tes
Citation preview
IDENTITAS PENDERITA
• Nama : Tn. Musani• Jenis kelamin : Laki- laki• Umur : 43 tahun• Status marital : menikah • Suku : Jawa• Agama : Islam• Pendidikan : SLTA• Pekerjaan : PNS II PUSKESMAS• Alamat : Jl Padjajaran 22 Poncokusumo Malang• No. RM : 184555• Tanggal MRS : • Tgl pemeriksaan : 02 April 2014
•RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen, dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri punggung timbul setelah memakai celana sambil berdiri kemudian di punggung terasa seperti ada yang tertarik. Nyeri seperti tertusuk tusuk dan kaku. Nyeri punggung memeberat ketika dipakai aktifitas dan berkurang ketika dibuat istirahat. Keluhan nyeri punggung dirasakan makin memberat pada 3 hari terakhir. Nyeri punggung menjalar sampai ke kaki kanan sehingga menyebabkan jalannya terganggu.
• Nyeri punggung menjalar sampai ke kaki kanan sehingga menyebabkan jalannya terganggu. Terkadang kaki juga sering kesemutan dan terasa tebal.
Riwayat Penyakit Dahulu• 7 bulan yang lalu pasien menderita sakit seperti ini dan
dirawat di RST Dr Soepraoen• DM (+) tidak terkontrol• HT (-)
Riwayat Penyakit Keluarga• Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini
Riwayat Pengobatan• Sebelumnya pasien mendapat obat anti nyeri dan fisioterapi di RST
Dr Soepraoen Malang dan sembuh total
Riwayat AlergiPasien tidak mempunyai alergi obat
STATUS INTERNA SINGKAT
• Keadaan Umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : composmentis
Vital Sign - Tekanan Darah : 130/80 mmhg- Nadi : 82 x/menit, reguler- Pernapasan : 20 x/menit, reguler- Temperatur : 36,7 °C axilar• TB : 165 cm• BB : 62 kg
• KEPALA Bentuk : Bulat– Sklera : Ikterik (-)– Konjungtiva : Anemis (-)– Telinga / Hidung : Dyspnea (-)– Mulut : Sianosis (-)– Lensa mata kanan keruh / katarak
• LEHERE̶ Bendungan vena : JVP tidak meningkatE̶ Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB
• THORAX– Jantung
» Inspeksi : ictus cordis tidak tampak» Palpasi : thrill tidak teraba» Perkusi : batas jantung normal» Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler
–Paru – paru»Inspeksi : simetris, tidak ada yang tertinggal»Palpasi : fremitus raba (+)»Perkusi : sonor pada kedua lapang paru»Auskultasi : vesikuler kedua lapang paru,
rhonki (-) dan whezzing (-)
• ABDOMEN– Hepar : tidak teraba– Limpa : tidak teraba– Lain-lain : flat, supel, bising usus (+)normal
STATUS PSIKIATRI SINGKAT
• Emosi dan afek : DBN• Proses berfikir : rasional • Kecerdasan : DBN• Pencerapan : DBN• Kemauan : DBN• Psikomotor : DBN• Ingatan : DBN
STATUS NEUROLOGIS
KEADAAN UMUM• Kesadaran– Kualitatif : Komposmentis– Kuantitatif : GCS 4 5 6
• Pembicaraan– Disatria : -– Monoton : -– Scanning : -– Afasia• Motorik : DBN • Sensorik : DBN• Amnestik/anomik : DBN
RANGSANGAN SELAPUT OTAK
• Kaku kuduk : -• Brudzinski I : -• Brudzinski II : -• Brudzinski III : -• Brudzinski IV : -• Kernig sign : - / -• Laseque Test : + / -
SARAF OTAK
• N. I Olfaktorius kanan kiri• Hypo/Anosmia : (-) (-)• Parosmia : (-) (-)
• N. II Optikus• Lapang pandang: berkurang DBN• Melihat Warna : berkurang DBN • Visus : berkurang DBN
• N. III, N. IV, N.VI kanan kiri• Kedudukan bola mata : DBN DBN• Pergerakan bola mata
• Ke Nasal : DBNDBN• Ke temporal atas: DBN DBN• Ke bawah : DBN
DBN• Ke atas : DBN
DBN• Ke temporal bawah: DBN
DBN• Ke Lateral : DBN
DBN
• Eksothalmus : -/-• Celah mata (ptosis) : -/-• Refleks pupil : Reflek cahaya -/+, pupil bulat, isokor,
ukuran Ø 3 mm/3mm
• N. V Trigeminus : SDE/DBN• N. VII Fasialis
• Waktu diam• Kerutan dahi : simetris• Tinggi alis : simeris• Sudut mata : simetris• Lipatan nasolabial : simetris
• Waktu gerak• Mengerutkan dahi : DBN• Menutup mata : DBN• Mecucu-bersiul : DBN• Memperlihatkan gigi : DBN
• N. VIII vestibulo-kokhlearis• Vertigo : TDE• Tes Romberg : TDE• Tendem gait : TDE• Past Pointing test : TDE• Stepping test : TDE• Nistagmus ke : -
• N. IX, N. X Glosofaringeus dan Vagus• Bagian motorik
• Suara biasa / parau / tak bersuara : DBN• Kedudukan uvula : DBN
• N.IX Asesorius Spinalis kanan kiri• Mengangkat bahu : DBN DBN• Memalingkan kepala : DBN DBN
• N. XII Hipoglosus• Menjulurkan lidah : DBN
EKSTREMITAS• Refleks fisiologis : kanan kiri
BPR : (+) (+)TPR : (+) (+)KPR : (+) (+)APR : (+) (+)
• Refleks patologis:̶E Hoffman: (-) (-)̶E Tromner : (-) (-)̶E Babinski : (-) (-)̶E Chaddock : (-) (-)̶E Oppenheim : (-) (-)̶E Gordon : (-) (-)̶E Gonda : (-) (-)̶E Schaeffer : (-) (-)̶E Stransky : (-) (-)̶E Rossolimo : (-) (-)̶E M beckhterew : (-) (-)
WORKING DIAGNOSA
• Diagnosa Klinis : LBP Susp HNP, katarak dextra• Diagnosa Topis : vertebrae lumbal 4,5 sacrum 1• Diagnosa Etiologi :
PLANNING
• Planning diagnosa Foto rontgen lumbosacral AP dan LateralLengkapi laboratorium
• Planning terapiUmum B 6Pembedahan: laminectomiKhusus medikamentosa :
Ranitidin 3x1 tabgabapentin 300 1x1 tabneurobion 1x1 tab