Laporan Kasus Mas Dikit Edit

LAPORAN KASUS

III. Identitas Pasien

A. Identitas Pasien

Nama : By. Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat & tanggal Lahir : Banjarmasin, 31 Maret 2013

Umur : 4 hari

Suku : Banjar

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

RMK : 1-04-12-51

B. Pemeriksaan Fisik

Tanggal : 4 April 2013

Umur : 4 hari

Berat Badan : 3150 gram

Panjang Badan : 51 cm

Tanda Vital :

Kesadaran : Kompos mentis

Denyut jantung : 170 kali/menit

Frekuensi Nafas : 35 kali/menit

Suhu Tubuh : 36,7oC

SD : 4

CRT : 3”

Kulit : kemerahan, sianosis (-), ikterik (+)Kremer IV

Jaringan subkutis : Ada

Kepala : Bentuk : Mesosefali

Sefal Hematom : (+)

Kaput suksadeneum : (-)

Lain-lain : tidak ada kelainan

Rambut : Hitam, merata

Mata : Sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-),

perdarahan sub konjungtiva (-/-)

Telinga : Simetris, lipatan pinna jelas, recoil cepat kembali.

Hidung : Pernafasan cuping hidung (-), septum deviasi (-)

Mulut : Simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, celah

bibir (-), celah palatal (-)

Leher : Tortikolis (-), kaku kuduk (-)

Toraks : Bentuk simetris, retraksi ringan (+)

Payudara : Teraba sedikit

Jantung : S1 dan S2 tunggal, bising (-)

Paru : Suara nafas bronkovesikuler, rhonki (-/-), wheezing

(-/-)

Abdomen : Supel, H/L/M tak teraba, bising usus (+) normal

Genitalia : Perempuan

Anus : (+), mekonium (+)

1

Ekstremitas : Atas : akral hangat, edem (-/-), parese (-/-)

Bawah : akral hangat, edem (-/-), parese (-/-)

Denyut arteri femoralis : Kanan teraba, Kiri teraba

Tulang belakang : Deformitas (-), spina bifida (-), skoliosis (-)

Tanda-tanda fraktur : Tidak ada

Tanda kelainan bawaan : Tidak ada

III.2. Dari Rekam Medik Didapatkan

Bayi lahir tanggal 31 Maret 2013 pukul 12.00 WITA

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang :

Bayi lahir tidak menangis, mekonium hijau pekat berbau, riwayat kelahiran

dengan kala II lama dan KPD >12 jam. Bayi dilahirkan dengan cara forcep

setelah sebelumnya dicoba vakum ekstraksi dua kali.

Riwayat Persalinan Kehamilan Sebelumnya

Kehamilan

ke

Tanggal/ tahun

kelahi-ran

Jenis Persali

Nan

JK

BBLHidup/Mati

Penyakit Waktu Hamil

Sebab Kematian

1 (ini)31 Maret/

2013Forcep P 3250 Hidup - -

Riwayat Keadaan Kehamilan

HPHT: 20 Juni 2012 Taksiran partus: 27 Maret 2013

TRIMESTERI II III

Jumlah Konsultasi (di bidan)Berat Badan IbuLingkar Lengan AtasTekanan Darah

1 kaliTidak diukurTidak diukur

110/70 mmHg


110/70 mmHg


110/70 mmHg

2

Penyakit Waktu HamilJumlah tambahan zat besiSuntikan toksin tetanusObat-obatan yang diterimaKebiasaan waktu hamil

- makanan :kwalitatifkwantitatif

- obat- jamu- rokok- lain-lain

Tidak adaTidak ada Tidak adaTidak adaTidak ada

yang khusus

CukupCukup

(-)(-)(-)(-)

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

yang khusus

CukupCukup

(-)(-)(-)(-)

Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

yang khusus

CukupCukup

(-)(-)(-)(-)

Faktor Risiko

Mayor

- KPD > 24 jam- Demam Intrapartum > 380C- Khorioamniotis+ Ketuban Berbau- DJJ > 160 x/menit

Minor

+ KPD > 12 jam- Demam Intrapartum > 37,50C+ Nilai Apgar rendah (menit I < 5 dan menit V < 7- BBLSR < 1500 gr- Usia gestasi < 37 minggu- Kehamilan Ganda- Keputihan gatal dan berbau

Laboratorium Ibu:

Hb : tidak diketahui

Ht : tidak diketahui

3

Trombosit : tidak diketahui

Keadaan Persalinan Sekarang

Diagnosis Ibu : G1P0A0 hamil 40-41 minggu

Jenis persalinan : Forcep Dipimpin oleh : dokter residen obgyn

Indikasi : vakum ekstraksi gagal

Waktu persalinan : 31 Maret 2013 jam : 12.00 WITA

Kelahiran : Tunggal

Letak/presentasi bayi : Membujur/ kepala

Kondisi saat lahir : Hidup

Lama persalinan kala I : tidak diketahui

Lama persalinan kala II : >2 jam

Lama ketuban pecah : >12 jam

Kondisi air ketuban : hijau pekat berbau

Volume air ketuban : Tak dilakukan pengukuran

Secondary Arrest : -

Arrest of Descent : -

Protective active phase : + (ibu tidak mau mengedan)

Prolonge latent phase : -

4

Keadaan Bayi Saat Lahir

Penilaian bayi dengan skor Apgar

Tanda 0 1 2Jumlah

nilai1 1 2

Frekuensi Jantung

tidak ada < 100 >1001 1 1

Usaha bernafas

TidakAda

Lambat menangiskuat

0 0 1

Tonus otot

Lumpuh Ekstremitasfleksi sedikit

GerakanAktif

0 0 0

Refleks terhadap rangsangan

TidakBereaksi

GerakanSedikit

ReaksiMelawan 0 0 0

Warna

Biru/Pucat

Tubuhkemerahan,tangan dankaki biru

Kemerah-an

0 0 0

Penilaian 1 menit sesudah lahir lengkap

Penilaian 5 menit sesudah lahir

A. Riwayat Resusitasi

Tindakan/ventilasi :

Perangsangan

Pemberian 02 dengan tekanan tidak langsung

Pemberian 02 dengan tekanan langsung/VTP

Pijat Jantung

Medikasi pada bayi :

Adrenalin (-)

5

Glukose (-)

Injeksi vit K 1 x 1 mg (IM)

Gentamisin salep OD/OS

Plasenta : berat : - Tali pusat : Panjang : -

: Ukuran : - : jumlah : Arteri : 2

Vena : 1

: Kalsifikasi : - : Pewarnaan : -

: lain-lain : - : Lain-lain : -

B. Antropometri

Berat badan lahir : 3250 gram

Panjang badan lahir : 51 cm

Lingkar kepala : 34 cm

Lingkar dada : 34 cm

RESUME

Nama : By. Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan

BB/PB/LK : 3150 gram/ 51 cm/ tidak diukur

TL/JL/CL : 31 Maret 2013/ 12.00 WITA/ Forcep

Faktor Risiko Mayor : Ketuban berbau

Faktor Risiko Minor : KPD >12 jam, nilai Apgar rendah

6

Pemeriksaan Fisik :

SD : 4

Denyut Jantung : 170 kali/ menit

Frekuensi Napas : 35 kali/ menit

Suhu tubuh : 36,70C

CRT : 3 detik

Kulit : ikterik (+) Kremer IV

Kepala : sefal hematom (+)

Rambut : hitam merata

Mata : ikterik (+/+)

Telinga : simetris, lipatan pinna jelas, recoil cepat kembali

Hidung : pernafasan cuping hidung (-)

Mulut : Sianosis (-)

Leher : tortikolis (-), kaku kuduk (-)

Thoraks : simetris, retraksi ringan (+)

Payudara : Sedikit teraba

Jantung : S1 dan S2 tunggal, bising (-)

Paru : suara nafas bronkovesikuler, ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

Abdomen : supel, Bising Usus (+) normal

Genitalia : perempuan

Anus : ada, mekonium (+)

Ekstremitas : akral hangat, edem (-/-) parese (-/-)

7

Denyut a.femoralis : teraba

Tulang belakang : tidak ada kelainan

Tanda fraktur : tidak ada

Tanda kelainan bawaan : tidak ada

Masa gestasi : 40-41 minggu

Diagnosis banding

I II IIIBCB Infeksi neonatal Gawat nafasBLB Kelainan kongenital Sindrom Aspirasi

Mekonium (SAM)

Diagnosis sementara

I. BCB

II. Infeksi neonatal

III. Gawat nafas e.c. suspek SAM

Terapi

I. Rawat inkubator

II. O2 nasal 1-2 liter/menit

III. Kebutuhan cairan

Infus D10% : NaCl (4:1) / 100 cc + 4 cc Ca Gluconas 40% + 2 cc KCl

7,46% → 9,5 cc/jam

Protein AF 3 gr → 8,1 cc/jam

Lipid 2,5 gr → 1,2 cc/jam

Produk darah (-)

8

ASI (diet 10 cc/ kg BB → 8x4 cc)

IV. Obat-obatan

Intra Vena : Ampicillin 2 x 165 mg

Gentamicin 16,5 mg/36 jam

Sibital 2 x 5 mg

V. Monitor : Keadaan umum, tanda vital, capilarry reffil time, SD

VI. Program : Fisioterapi

USG kepala

Kultur darah

Follow Up Harian :

27-09-2011Siang 12.00 WITAU/P: 40/0

S KU: KurusRPS: Merupakan rujukan Puskesmas Cempaka dengan diagnosis BBLR dan gizi buruk. Selama hamil, ibu pasien sering kontrol ke bidan. Ibu melahirkan ditolong bidan. Saat lahir bayi kecil, diberi ASI, dan beberapa kali diberi gabin. Saat ini ada bisul di pantat bayi.

O BB/PB: 2200 gram/ 47 cmTTV: HR : 102 x/menit RR : 40 x/ menit T : 37,2oC CRT : 2 detikPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukup, abses glutealTurgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normal

9

A BBLRP I. Rawat box

II. O2 (-)III. Kebutuhan cairan ASI on demand per oralIV. Obat-obatan: Injeksi ampisilin 3 x 75 mg

Injeksi gentamisin 11 mg/ 24 jamV. Monitor: KU, TV, BB

VI. Program : Pasang neoplant, foto thorax, DLO27-09-2011Follow up SiangU/P: 40/0

S Menangis kuat (+)Gerak aktif (+)

O HR : 110 x/menit RR : 40 x/ menit T : 36,9oCCRT : 2 detikPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukup, abses glutealTurgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normal

A BBLR + N1P I. Rawat box



VI. Program : Pasang neoplant, foto thorax, DLO28-09-2011Follow up pagi


O HR : 110 x/menit RR : 40 x/ menit T : 36,7oCCRT : 2 detik

10

BB : 2300 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukup, abses glutealTurgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)




VI. Program : Pasang neoplant, foto thorax28-09-2011Follow up siang


O HR : 120 x/menit RR : 38 x/ menit T : 36,7oCCRT : 2 detikBB : 2300 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukup, abses glutealTurgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)

11

Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)




VI. Program : Pasang neoplant, foto thorax,29-09-2011 Follow up pagi


O HR : 115 x/menit RR : 37 x/ menit T : 36,8oCCRT : 2 detikBB : 2300 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukup, abses glutealTurgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)




VI. Program : -29-09-2011Follow up


12

siang O HR : 156 x/menit RR : 44 x/ menit T : 37oCCRT : 2 detikBB : 2300 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukup, abses glutealTurgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)




VI. Program : Pasang neoplant, foto thorax,30-09-2011Follow up pagi


O HR : 151 x/menit RR : 42 x/ menit T : 37oCCRT : 2 detikBB : 2300 gramPemeriksaan Fisik:

13

Kulit: kelembaban cukup, abses glutealTurgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)




VI. Neoplant telah terpasang, KIE

30-09-2011Follow up siang



14

A BBLR +N1P I. Rawat box



VI. Neoplant telah terpasang, KIE01-10-2011Follow up pagi






VI. Neoplant telah terpasang, KIE01-10-2011Follow up siang

S Menangis kuat (+)Gerak Aktif (+)

O HR : 135 x/menit RR : 34 x/ menit

15

T : 37oCCRT : 2 detikBB : 2300 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukup, abses glutealTurgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)




VI. Neoplant telah terpasang, KIE02-10-2011Follow up pagi


O HR : 138 x/menit RR : 39 x/ menit T : 37,4oCCRT : 2 detikBB : 2300 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukup, abses glutealTurgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)

16

Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)




VI. Program (-)02-10-2011Follow up siang






VI. Program (-)

17

03-10-2011Follow up pagi





Injeksi gentamisin 7,5 mg/ 36 jam Gentamisin zalf

V. Monitor: KU, TV, BBVI. Program (-)



O HR : 140 x/menit RR : 33 x/ menit T : 37,2oCCRT : 2 detikBB : 2500 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukup, abses glutealTurgor: baikKepala: mesosefali

18

Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)



Injeksi gentamisin 7,5 mg/ 36 jam Gentamisin zalf Vitamin K1 1 x 1 mg

V. Monitor: KU, TV, BBVI. Program DL, CRP



O HR : 136 x/menit RR : 40 x/ menit T : 37oCCRT : 2 detikBB : 2500 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukup, abses gluteal, venektasi (+)Turgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)

A BBLR/ ISK/ Kolestasis

19

P I. Rawat boxII. O2 (-)

III. Kebutuhan cairan ASI on demand per oralIV. Obat-obatan: Injeksi ampisilin 3 x 75 mg

Injeksi gentamisin 7,5 mg/ 36 jam Gentamisin zalf Vitamin K1 1 x 1 mg

V. Monitor: KU, TV, BBVI. Program cor analisis, DL/ CRP, Bil. T/D/I



O HR : 142 x/menit RR : 38 x/ menit T : 36,8oCCRT : 2 detikBB : 2500 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukup, abses gluteal, venektasi (+)Turgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)

A BBLR/ ISK/ KolestasisP I. Rawat box

II. O2 (-)III. Kebutuhan cairan ASI on demand per oralIV. Obat-obatan: Urdahex 3 x 1 bungkus

Supralisin 0,3 cc/ hari Sanprima 1 x 1 (malam) Gentamisin zalf Vitamin EKA 1 x 1 mg

V. Monitor: KU, TV, hipotermiVI. Program cor analisis

20






Supralisin 0,3 cc/ hari Combi 1 x 1 (malam) Gentamisin zalf Vitamin EKA 1 x 1 mg




O HR : 140 x/menit RR : 40 x/ menit T : 37,1oCCRT : 2 detikBB : 2500 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukup, abses gluteal

21

Turgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)







O HR : 144 x/menit RR : 40 x/ menit T : 37oCCRT : 2 detikBB : 2500 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukup, abses glutealTurgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)

22

Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)




V. Monitor: KU, TV, hipotermiVI. Program cor analisis, co. hepatologi






Supralisin 0,3 cc/ hari Combi 1 x 1 (malam)

23

Gentamisin zalf Vitamin EKA 1 x 1 mg











O HR : 136 x/menit RR : 42 x/ menit T : 36,9oC

24

CRT : 2 detikBB : 2500 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukup, abses glutealTurgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)

A BBLR/ ISK/ Kolestasis/ HipoglikemiP I. Rawat box



V. Monitor: KU, TV, hipotermiVI. Program cor analisis, TORCH



O HR : 132 x/menit RR : 38 x/ menit T : 37,1oCCRT : 2 detikBB : 2500 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukupTurgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir kering

25

Leher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)



Supralisin 0,3 cc/ hari Combi 1 x 1 (malam) Vitamin EKA 1 x 1 mg




O HR : 134 x/menit RR : 38 x/ menit T : 36,7oCCRT : 2 detikBB : 2500 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukupTurgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)


II. O2 (-)III. Kebutuhan cairan ASI on demand per oral

26

IV. Obat-obatan: Urdahex 3 x 1 bungkus Supralisin 0,3 cc/ hari Combi 1 x 1 (malam) Vitamin EKA 1 x 1 mg











O HR : 140 x/menit RR : 40 x/ menit

27

T : 36,2oCCRT : 2 detikBB : 2500 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukupTurgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)







O HR : 140 x/menit RR : 40 x/ menit T : 36,2oCCRT : 2 detikBB : 2500 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukupTurgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir kering

28

Leher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)




V. Monitor: KU, TVVI. Program timbang BB





II. O2 (-)III. Kebutuhan cairan ASI + PASI (diet 160 cc/ kg BB)

29

IV. Obat-obatan: Urdahex 3 x 1 bungkus Supralisin 0,3 cc/ hari Vitamin EKA 1 x 1 bungkus

V. Monitor: KU, TVVI. Program timbang BB



O HR : 137 x/menit RR : 43 x/ menit T : 37,4oCCRT : 2 detikBB : 2500 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukup, kendurTurgor: baikKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)


II. O2 (-)III. Kebutuhan cairan ASI + PASI (diet 160 cc/ kg BB)IV. Obat-obatan: Urdahex 3 x 1 bungkus

Supralisin 0,3 cc/ hari Vitamin EKA 1 x 1 bungkus

V. Monitor: KU, TVVI. Program cek bilirubin T/I/D, HBsAg



O HR : 144 x/menit RR : 44 x/ menit T : 37,4oCCRT : 2 detik

30

BB : 2750 gramPemeriksaan Fisik:Kulit: kelembaban cukup, kendurTurgor: baik cepat kembaliKepala: mesosefaliMata: anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung: PCH (-)Mulut: mukosa bibir keringLeher: tortikolis (-)Thorax: retraksi (-/-)Jantung: S1 dan S2 tunggal, bising (-)Paru: Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: supel, H/L/M tidak teraba, BU (+) normalEkstremitas: akral hangat, edema (-)

A BBLR/ ISK/ KolestasisP I. Rawat (-)

II. O2 (-)III. Kebutuhan cairan ASI + PASI (diet 160 cc/ kg BB)IV. Obat-obatan: Urdahex 3 x 1 bungkus

Supralisin 0,3 cc/ hari Vitamin EKA 1 x 1 bungkus

V. Monitor: KU, TVVI. Program (-)

Pasien pulang dengan keadaan umum membaik

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tgl 27 September 2011 pukul 13.50 WITA

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HematologiHbLekositEritrositHematokritTrombositRDW – CV

14,79,65,0547,341617,3

14,0-18,04 – 10,53,9 – 5,540-50150 – 45011,5 – 14,7

g/dlribu/uljuta/ulvol %ribu/ul%

MCVMCH

93,729,1

80,0 – 97,027,0 – 32,0

Flpg

31

MCHC 31 32,0 – 38,0 %Hitung JenisNeutrofil %Limfosit %MID %

29,460,510,1

50 – 7025 – 403,0-9,0

%%%

Kimia DarahGula Darah Sewaktu 79 < 200 mg/dlImunoserologiCRP kualitatif Negativ

e< 6 mg/ml

Hasil pemeriksaan laboratorium urin tanggal 01 Oktober 2011 pukul 15.42 WITA

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

UrinalisaWarnaBJpHKetonProtein/ AlbuminGlukosaBilirubinDarah samarNitritUrobilinogenLeukosit

Kuning jernih1,0056,0NegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatif0,2Negatif

Kuning jernih1,005-1,0305,0-8,5NegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatif0,2-2,0Negatif

Sedimen UrineLeukositEritrositSilinderEpitelBakteriKristalLain-lain

1-2/ LPB0-2/ LPBNegatif1+NegatifNegatifNegatif

0-2/ LPB0-2/ LPBNegatif1+NegatifNegatifNegatif

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tgl 03 Oktober 2011 pukul 11.15 WITA

32


HematologiHbLekositEritrositHematokritTrombositRDW – CV

11,99,34,1839,140116,7

14,0-18,04 – 10,53,9 – 5,540-50150 – 45011,5 – 14,7

g/dlribu/uljuta/ulvol %ribu/ul%

MCVMCHMCHC

93,628,430,4

80,0 – 97,027,0 – 32,032,0 – 38,0

Flpg%

Hitung JenisNeutrofil %Limfosit %MID %

37,252,510,3

50 – 7025 – 403,0-9,0

%%%

Kimia DarahBilirubin totalBilirubin direkBilirubin indirek

2,892,460,43

0,20-1,200,00-0,500,20-0,60

mg/dlmg/dlmg/dl

Hasil pemeriksaan laboratorium urin tanggal 08 Oktober 2011 pukul 06.12 WITA

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

UrinalisaWarnaBJpHKetonProtein/ AlbuminGlukosaBilirubinDarah samarNitritUrobilinogenLeukosit

Kuning jernih1,0055,0NegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatif0,2Negatif

Kuning jernih1,005-1,0305,0-8,5NegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatif0,2-2,0Negatif

Sedimen UrineLeukositEritrosit

0-10-1/ LPB

0-2/ LPB0-2/ LPB

33

SilinderEpitelBakteriKristalLain-lain

Negatif1+NegatifNegatifNegatif

Negatif1+NegatifNegatifNegatif

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tgl 11 Oktober 2011


Kimia DarahBilirubin totalBilirubin direkBilirubin indirek

2,861,211,65

0,20-1,200,00-0,500,20-0,60

mg/dlmg/dlmg/dl

ImunoserologiHBsAg Ultra (ELISA) 0,00

Hasil pemeriksaan foto thorax AP tanggal 28 September 2011

Cor normal. Pulmo tidak tampak infiltrat/ konsolidasi; sinus tajam

Hasil pemeriksaan USG abdomen tanggal 05 Oktober 2011

Liver 48 mm, sudut tumpul, intensitas homogen berkurang. Lien membesar,

ukuran 8 cm. Kesimpulan hepatitis akut dan mild splenomegali.

Hasil cor analisis tanggal 05 Oktober 2011

Cor normal. Tidak tampak pendesakan esophagus.

Konsultasi unit neonatologi ke unit hepatologi anak tanggal 06 Oktober 2011

Kesan suspek hepatitis neonatal. Saran cek bilirubin T/D/I, HBsAg, USG

abdomen

34

Konsultasi unit perinatologi ke unit gizi anak tanggal 08 Oktober 2011 pukul 11.00 WITA

Saran pemeriksaan bilirubin T/D/I ulang, USG abdomen bila perlu, berikan susu

MCT.

35

BAB IV

DISKUSI KASUS

Dilaporkan seorang bayi yang dilahirkan tanggal 31 Maret 2013 dengan

berat lahir 3250 gram dan panjang badan lahir 51 cm. Kelahiran dilakukan dengan

forcep ditolong oleh dokter residen obgin di BLUD RSU Ulin Banjarmasin. Bayi

dirawat di ruang teratai level III BLUD RSU Ulin Banjarmasin dengan diagnosis

infeksi neonatal serta gawat nafas dengan kecurigaan sindrom aspirasi mekonium.

Bayi didiagnosis infeksi neonatal karena saat lahir dan dilakukan

pemeriksaan laboratorium darah didapatkan salah satu indikator infeksi yaitu

leukositosis, dimana kadar leukosit darah bayi >12.000/ul yaitu sebesar 24.500/ul.

Pada bayi ini juga terjadi hiperbilirubinemia. Bayi ini lahir tidak menangis dan

diduga ada campuran mekonium pada air ketubannya karena berwarna hijau pekat

berbau yang menyokong adanya kecurigaan infeksi neonatal.

Infeksi neonatal dapat terjadi intrapartum dimana infeksi intrapartum

dapat terjadi pada saat melalui jalan lahir atau infeksi asendens bila terjadi partus

lama dan ketuban pecah dini. Kelompok virus yang sering menjadi penyebab

termasuk herpes simplex, HIV, cytomegalovirus (CMV), dan hepatitis B yaitu

virus yang jarang ditularkan secara transplasental. Sedangkan kelompok kuman

termasuk Streptokokus grup B Gram negatif, kuman enterik Gram negatif

(terutama Escheria coli), gonokokus dan klamidia.

36

Air ketuban keruh bercampur mekonium (AKK) dapat menyebabkan

sindrom aspirasi mekonium (SAM) yang mengakibatkan asfiksia neonatorum

yang selanjutnya dapat berkembang menjadi infeksi neonatal.

Faktor risiko infeksi neonatal pada bayi ini ditambah dengan adanya

ketuban pecah dini >12 jam, dimana pada kasus ketuban pecah dini bakteri vagina

dapat bergerak naik dan pada beberapa kasus menyebabkan inflamasi pada

membran janin, tali pusat, dan plasenta. Infeksi pada janin dapat disebabkan oleh

aspirasi air ketuban yang terinfeksi, dapat mengakibatkan neonatus lahir mati,

persalinan kurang bulan, atau sepsis neonatal. Organisme yang paling sering

ditemukan dari air ketuban yang terinfeksi adalah bakteri anaerobik, streptokokus

kelompok B, Eschericia coli, dan mikoplasma daerah genital.

SAM sendiri adalah sindrom atau kumpulan berbagai gejala klinis dan

radiologis akibat janin atau neonatus menghirup atau mengaspirasi mekonium.

Sindrom aspirasi mekonium dapat terjadi sebelum, selama, dan setelah proses

persalinan.

Mekonium yang terhirup dapat menutup sebagian atau seluruh jalan napas

neonatus. Udara dapat melewati mekonium yang terperangkap dalam jalan napas

neonatus saat inspirasi. Mekonium dapat juga terperangkap dalam jalan napas

neonatus saat ekspirasi sehingga mengiritasi jalan napas dan menyebabkan

kesulitan bernapas. Tingkat keparahan SAM tergantung dari jumlah mekonium

yang terhirup, ditambah dengan kondisi lain seperti infeksi intrauterin atau lewat

bulan (usia kehamilan lebih dari 42 minggu). Secara umum, semakin banyak

mekonium yang terhirup, semakin berat kondisi klinis neonatus. Lingkaran

37

kejadian yang terdiri dari hipoksemia, shunting atau pirau, asidosis, dan hipertensi

pulmonal sering dihubungkan dengan SAM. Dan pada bayi ini terjadi

ketidakseimbangan elektrolit yang juga menyokong kecurigaan adanya aspirasi

mekonium.

Analisis bivariat menunjukkan empat faktor risiko terjadi SAM adalah

skor Apgar <5 pada menit ke lima, mekonium kental, denyut jantung yang tidak

teratur atau tidak jelas, dan berat lahir. Dimana pada kelahiran bayi ini didapatkan

mekonium yang kental dan skor Apgarnya <5.

Mekonium kental merupakan faktor penyebab kematian yang penting,

kurang lebih sepertiga bayi dengan SAM memerlukan ventilator mekanik 13,3%.

Mekonium diduga sangat toksik bagi paru karena berbagai macam cara. Sulit

menentukan mekanisme mana yang paling dominan dalam suatu saat. Mekanisme

terjadinya SAM diduga melalui mekanisme, obstruksi mekanik saluran napas,

pneumonitis kimiawi, vasokonstriksi pembuluh darah vena, dan surfaktan yang

inaktif.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rochman A. Buku Acuan dalam Pelatihan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar. E-book : Departemen Kesehatan RI. 2005

38

2. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak Nelson. Vol. 1. Edisi 15. Jakarta: EGC, 2000.

3. Taksande A,Vilhekar KY,Chaturvedi P,Gupta S,Deshmukh P. Predictor of low birth weight babies by anthropometry. Journal of Tropical Pediatrics 2007;53(6):420-3.

4. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak Nelson. Vol. 3. Edisi 15. Jakarta: EGC, 2000.

5. Arief S. Deteksi dini kolestasis neonatal. Tanpa nama jurnal, 2006; Tanpa

volume: 1-13.

6. Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS. Buku ajar gastroenterology-hepatologi. Cetakan kedua. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2011.

7. Ahira A. Neonatal hepatitis. Ezinearticles 2010; (online), (http://ezinearticles.com, diakses tanggal 13 Oktober 2011).

8. Muchlastriningsih E. Pengaruh infeksi TORCH terhadap kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran, 2006; Tanpa volume (151): 8-10.

9. Samirah, Darwati, Windarwati, Hardjoeno. Pola dan sensitivitas kuman di penderita infeksi saluran kemih. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, Juli 2006; 12 (3): 110-113.

39

http://ezinearticles.com/

Documents

Laporan Kasus Mas Dikit Edit