LAPORAN KASUS MEDIKOLEGAL

PENOLAKAN PEMASANGAN KATETERISASI URIN PADA PASIEN DENGAN BPH

DIAJUKAN UNTUK MEMENUHI SYARAT DOKTER INTERNSHIP

DI RS DINAS KESEHATAN TENTARA DI BANDAR LAMPUNG

PENDAMPING :

Dr. Imelda Meilina

Dr. KhaeriyahPENYUSUN :Dr. Gita Aryanti

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 02.07.04

DINAS KESEHATAN TENTARAPERIODE 21 APRIL 2014 21 APRIL 2015

BANDAR LAMPUNG

LEMBAR PENGESAHANLAPORAN KASUS MEDIKOLEGAL

PENOLAKAN PEMASANGAN KATETERISASI URIN PADA PASIEN DENGAN BPH

Telah disusun oleh:

Dr. Gita Aryanti

Tanggal : Februari 2015

Tempat : RS DKT Bandar Lampung

Pendamping :

(dr. Imelda Meilina)

(dr.Khairiyah)

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat dan rahmatnya saya dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan baik.

Laporan kasus ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan dokter internsip di RS DKT Bandar Lampung. Dalam pelaksanaan laporan kasus ini penulis banyak menerima bantuan dan dorongan baik secara moril maupun materil dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Imelda dan dr. Khairiyah selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu dan pikiran dengan penuh kesabaran untuk membimbing penulis demi kesempurnaan laporan kasus ini, dan semua pihak yang telah banyak membantu penyelesaian laporan kasus ini.

Kami menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan laporan kasus ini dan kami berharap semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Bandar Lampung, Februari 2015

Penyusun

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Pembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai BPH sering diketemukan pada pria yang menapak usia lanjut1. Istilah BPH atau benign prostatic hyperplasia sebenarnya merupakan istilah histopatologis, yaitu terdapat hiperplasia sel-sel stroma dan sel-sel epitel kelenjar prostat. Hiperplasia prostat benigna ini dapat dialami oleh sekitar 70% pria di atas usia 60 tahun. Angka ini akan meningkat hingga 90% pada pria berusia di atas 80 tahun.

Keluhan yang disampaikan oleh pasien BPH seringkali berupa LUTS (lower urinary tract symptoms) yang terdiri atas gejala obstruksi (voiding symptoms) maupun iritasi (storage symptoms) yang meliputi: frekuensi miksi meningkat, urgensi, nokturia, pancaran miksi lemah dan sering terputus-putus (intermitensi), dan merasa tidak puas sehabis miksi, dan tahap selanjutnya terjadi retensi urine. Hubungan antara BPH dengan LUTS sangat kompleks. Tidak semua pasien BPH mengeluhkan gangguan miksi dan sebaliknya tidak semua keluhan miksi disebabkan oleh BPH.

Terapi yang akan diberikan pada pasien tergantung pada tingkat keluhan pasien, komplikasi yang terjadi, sarana yang tersedia, dan pilihan pasien. Di berbagai daerah di Indonesia kemampuan melakukan diagnosis dan modalitas terapi pasien BPH tidak sama karena perbedaan fasilitas dan sumber daya manusia di tiap-tiap daerah. Walaupun demikian dokter di daerah terpencil pun diharapkan dapat menangani pasien BPH dengan sebaik-baiknya. Penyusunan guidelines di berbagai negara maju ternyata berguna bagi para dokter maupun spesialis urologi dalam menangani kasus BPH dengan benar.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Mampu menangani pasien BPH. 2. Tujuan Khusus

a. Mampu menangani pasien BPH dengan masalah utama retensi urine di IGD RS DKT Bandar LampungBAB 2

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

No. rekam medis

: 06.80.39Nama

: Tn. G

Alamat

: Gg Riung Mekar no 17, KedatonTempat/Tanggal lahir: Solo, 20 desember 1934

Umur

: 75 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Pendidikan

: SD

II.ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara

: Autoanamnesa Hari & tanggal

: Selasa, 20 Januari 2015 Pukul

: 07.00 WIB Keluhan Utama

Tidak bisa BAK sejak 3 SMRS

Keluhan tambahan

Tidak bisa BAB sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Tidak bisa BAK sejak tiga hari SMRS. Sebelumnya os mengeluh sering BAK dan juga sering kebelet ingin BAK. Tetapi ketika BAK, os harus menunggu lama untuk memulai kencing, dan pada saat urin keluar terasa panas atau sakit, pancarannya lemah dan terputus-putus, bercabang dan menetes ketika mau selesai. BAK sering berhenti dan lancar lagi terutama bila mengedan. Padahal dulu pasien merasa buang air kecil pancarannya deras dan tidak menetes ketika mau selesai. Setelah BAK, os merasa tidak puas dan masih ingin BAK. Pasien sering mengedan bila buang air kecil. Bila mengedan, buang air kecil terasa lebih lancar tapi pancarannya bercabang. BAK bercabang dan menetes ketika mau selesai. Nyeri pinggang dan demam disangkal oleh pasien, buang air kecil berdarah dan keluar batu juga disangkal oleh pasien.

Sebelum dirawat di RS, os pernah masuk IGD dan RS lain lima hari yang lalu dengan keluhan yang sama, tetapi hanya dipasang selang kateter dan pasien merasa enak sehingga tidak mau dirawat kemudian pulang. Anamnesis berdasarkan sistem skoring IPSS:

PertanyaanJawabanSkor

1.Dalam satu bulan terakhir, berapa kali anda merasakan masih terdapat sisa urin sehabis kencing?

< 50%2

2.Dalam satu bulan terakhir, berapa kali anda kencing lagi padahal belum ada setengah jam yang lalu baru saja kencing ?< 50 %2

3.Dalam satu bulan terakhir, berapa kali berhenti pada saat kencing dan segera mulai kencing lagi ?> 50 %4

4.Dalam satu bulan terakhir, berapa kali anda tidak dapat menahan keinginan untuk kencing ?Hampir selalu5

5.Dalam satu bulan terakhir, berapa kali pancaran kencing lemah ?50 %3

6.Dalam satu bulan terakhir, berapa kali harus mengejan waktu memulai kencing ?> 50 %4

7.Dalam satu bulan terakhir, Beberapa kali terbangun dari tidur malam untuk kencing?Hampir selalu5

8.Dengan keluhan seperti ini,bagaimana perasaan anda tentang kehidupan anda?Sangat tidak puas5

Dari hasil anamnesis gejala LUTS berdasarkan sistem skoring IPSS, pasien ini mempunyai skor 30, termasuk gejala LUTS derajat berat.

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya Os mengaku belum pernah mengalami keluhan seperti ini

Os mempunyai riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan terkontrol

Os mempunyai riwayat asma dan alergi terhadap dingin

Riwayat DM dan TB disangkal

Riwayat kecelakaan, operasi, dan perawatan RS disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keterangan os, tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Kakak os juga penderita hipertensi dan sekarang sudah meninggal. Riwayat DM, TB, asma dalam keluarga disangkal.

Riwayat sosial dan pribadi

Os tidak mempunyai kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol. Os mengaku jarang berolahraga, tidur teratur, dan banyak pikiran. Kebiasaan makan sedikit, tidak teratur, jarang makan sayur dan minum air putih.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum

Pasien tampak sakit sedang, dyspneu (-), sianosis (-)

Kesadaran

Compos mentis; GCS: E = 4, V = 5, M = 6 ( 15

Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 60x/menit

Suhu

: 36,1 C

RR : 24x/menit

Kepala

Bentuk normal, rambut berwarna putih beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut.Mata

Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra superior dan inferior tidak oedema, CA -/-, SI -/-, kornea jernih, pupil bulat, isokor, 4mm.Hidung

Bentuk normal, rongga hidung lapang, mukosa tidak hiperemis, septum nasi tidak deviasi, konka tidak hipertrofi, secret -/-Telinga

normotia, nyeri tarik -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-, MAE lapang, secret -/-, serumen -/-, membrana timpani tampak utuh.

Mulut

Bentuk normal, perioral sianosis (-), bibir agak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

Leher

Bentuk normal, trakea di tengah, KGB tidak teraba membesar.

Thorax

Paru :

(Ins)Bentuk normal, nafas tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi intercostal (-)

(Pal)Vocal fremitus kanan kiri sama kuat

(Per)Sonor pada kedua lapang paru

(Aus)Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung :

(Ins)Ictus cordis tak tampak

(Pal)Ictus cordis teraba di ICS VI aksilaris anterior sinistra

(Per) batas atas: ICS II parasternal sinistra

batas kanan: garis midsternal

batas kiri :ICS V midklavikula kiri (Aus)Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

(Ins)Datar, tidak tampak gambaran vena

(Pal)Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

(Per)Tymphani

(Aus)Bising usus (+), Normal

Genitalia Eksterna

Penis tidak tampak tanda-tanda radang, OUE letak normal, terpasang catheter no. 18 two-way

Ekstremitas Superior dan Inferior

Bentuk normal, deformitas (-), oedema (-), akral hangat

Kulit

Coklat kehitaman, turgor menurun, keriput.

B.STATUS UROLOGI Regio Costo vertebrae Angle :

Kanan

Kiri

Nyeri tekan

- -

Nyeri ketok -

-

Massa

- -

Regio Supra Symphisis

Nyeri tekan

(-)

Nyeri ketok

(-)

Massa

(-) Regio Genitalia Eksterna

Penis : Bentuk normal, tanda radang (-), OUE letak normal, terpasang kateter no. 18 two-way, lancar, warna urine kuning jernih

Scrotum : Pembesaran tidak ada, tanda radang (-),

Benjolan tidak ada

Rectal Toucher :

- Tonus Sfingter Ani baik

-Ampula Recti tidak kolaps

-Mukosa Rectum licin, massa tidak ada

-Teraba prostat menonjol, batas atas tidak teraba, konsistensi kenyal, permukaan rata, nodul (-), nyeri tekan (-)

-Sarung tangan : darah (-), lendir (-), feses (-)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM Tanggal : 20 Januari 2010PEMERIKSAANHASILNILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

LED

VER/HER/KHER/RDW

VER

HER

KHER

RDW

HITUNG JENIS

Basofil

Eosinofil

Netrofil

Limfosit

Monosit

HEMOSTASIS

APTT

Kontrol APTT

PT

Kontrol PT

INR

Fibrinogen

Kontrol Fibrinogen

D-Dimer

KIMIA KLINIK

FUNGSI HATI

SGOT

SGPT

Protein Total

Albumin

Globulin

Bilirubin Total

Bilirubin Direk

Bilirubin Indirek

FUNGSI GINJAL

Asam urat darah

Ureum darah

Creatinin darah

DIABETES

Glukosa darah puasa

Glukosa darah 2 jam PPLEMAK

Trigliserida

Kolesterol total

Kolesterol LDL

Kolesterol LDLGAS DARAH

PH

PCO2

PO2

BP

HCO3

O2 Saturasi

BE (base excess)

Total CO2

ELEKTROLIT

Natrium

Kalium

Klorida12.3 gr/dl

35%

7,6 ribu/ul

169 ribu/ul

3,83 juta/ul

50 mm

92,2 fl

32,1 pg

34,8 g/dl

12,7 %

0 %

0 %

73 %

24 %

3 %

29 detik

35 detik

14,1 detik

13 detik

1,24

481 mg/dl

300 mg/dl

200-400(positif)

22 u/l

11 u/l

7,39 g/dl

3,52 g/dl

3,87 g/dl

0,89 mg/dl

0,23 mg/dl

0,66 mg/dl

7,8 mg/dl

63 mg/dl

1,6 mg/dl

89 mg/dl

145 mg/dl

64 mg/dl

180 mg/dl

51 mg/dl

116 mg/dl

7,42

38,2 mmHg

83 mmHg

752 mmHg

24,6 mmol/L

96,5 %

0,4 mmol/L

25,7 mmol/L

145 mmol/l

4,45 mmol/l

112 mmol/l

13,2-17,3

33-45

5.0-10.0

150-440

4,4 -5,9

0,0-10,0

80-100

26-34

32-36

11,5-14,5

0-1

1-3

50-70

20-40

2-8

29-40,2

-

10,4-12,2

-

-

200-400

-