BAB ILAPORAN KASUS

1.1. Identitas PasienNama : Tn. IwanJenis kelamin: Laki-lakiUsia: 35 TahunSuku: Sunda Agama: IslamAlamat: Kawali, Kab. CiamisStatus: MenikahPekerjaan: PedagangTgl masuk: 16 Februari 20141.2 ANAMNESIS Secara autoanamnesa oleh istrinyaKeluhan utama : Penurunan kesadaran sejak 3 hari SMRS.Riwayat penyakit sekarang : Seorang pasien datang dibawa oleh keluarganya ke UGD RSUD Banjar dengan penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu SMRS. Penurunan kesadaran terjadi tiba-tiba, terjadi pertama kali pada hari sabtu pagi sewaktu pasien bangun tidur, pasien terlihat lemas dan ingin tidur terus-menerus, pasien di panggil oleh keluarganya tidak ada berespon untuk menjawab, tetapi pada malam minggu pasien mulai ada respon jika dipanggil, makan atau minum pasien masih bisa jika di suapi oleh istri pasien. Minggu pagi pasien terlihat masih sama dengan sebelumnya, tetapi ia ketika ditanya nama anak dan keluarga pasien masih ingat. Senin pagi pasien menggigil dan tiba-tiba kesadarannya mulai turun kembali. Pasien juga disertai dengan demam sejak 3 hari, demam terjadi pada malam hari dan menghilang jika pada pagi hari. Riwayat Kejang (-).Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan sakit pada kepalanya, sakit dirasakan hilang timbul, sakit kepala terasa pada bagian tengkuk/kepala bagian belakang. Sakit kepala terasa tertusuk-tusuk dan berat pada leher, pasien juga mengeluhkan adanya batuk-batuk sejak > 3 minggu, batuk berdahak. Dahak berwarna keputihan, pada akhir bulan januari pasien pernah batuk berdarah, darah berwarna merah segar, disertai sesak disangkal oleh keluarga. Batuk-batuk juga disertai dengan napsu makan yang munurun dan berat badan yang menurun juga. Riwayat penyakit dahulu :Pasien belum pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya, riwayat demam tifoid (+), riwayat tuberkulosis (-), darah tinggi (-), kencing manis (-).Riwayat penyakit keluarga :Dikeluarga pasien tidak ada yang pernah mengeluhkan seperti ini, riwayat tuberkulosis, darah tinggi, kencing manis disangkal.Riwayat pengobatan :Pasien belum pernah berobat sebelumnya.Riwayat alergi: Alergi obat-obatan, makanan, debu disangkal.Riwayat psikososial : Sehari-hari pasien merokok 1 bungkus rokok kretek/hari, alkohol disangkal.1.3 PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Tampak sakit beratKesadaran: Sopor, GCS = 6 ( E=2 V=1 M=3) Tanda vital : Tekanan Darah : 140/80 mmHg Nadi: 88 x/m Frekuensi Nafas: 28 x/m Temperatur: 37,6cStatus generalisKepala : normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabutLeher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroidMata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, 4 mmHidung: normotia, deviasi septum (-), sekret -/-, rhinore -/-Telinga: normotia, otore -/-, serumen -/-Mulut: caries (+), lidah kotor (+), tonsil T1-T1, faring tidak hiperemisKelenjar getah bening : Tidak ada pembesaranThorak:ParuInspeksi: bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada simetris, skar (-)Palpasi: vokal fremitus paru kanan dan kiri simetrisPerkusi: sonor dikedua lapang paruAuskultasi: vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-JantungInspeksi : Iktus cordis tidak terlihatPalpasi: Iktus cordis teraba di ICS 5, pada garis midclavikularis sinistraPerkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra Batas jantung kiri atas pada ICS IV linea parasternalis sinistra Batas kiri bawah pada ICS VI linea axilla anterior sinistra Auskultasi : Bunyi jantung reguler normal, murmur(-), gallop (-)Abdomen: Inspeksi: perut tampak datarPalpasi: hepar dan lien tidak terabaPerkusi: timpani pada keempat kuadranAuskultasi: Bising usus (+) normalEkstremitas atas : akar hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detikEkstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik

1.4 Status NeurologisKeadaaan umum: tampak sakit beratKesadaran: soporRangsang meniengalKaku Kuduk: (+)Tanda Kerniq: (+)Tanda Laseque: (-)Tanda brudzinski I: (-)Tanda brudzinski II: (-)Peningkatan tekanan intrakranialMuntah: (-)Sakit kepala: (+)Kejang : (-)Pemeriksaan Nervus CranialisN. Olfactorius (I)Meatus Nasi DextraMeatus Nasi SinistraNormosmia: Sulit dinilaiSulit dinilaiAnosmia: Sulit dinilaiSulit dinilaiParosmia: Sulit dinilaiSulit dinilaiHiposmia: Sulit dinilaiSulit dinilaiN. Opticus (II)Okuli Dextra (OD)Okuli Sinstra (OS)Visus: Sulit dinilaiSulit dinilaiLapangan Pandang Normal : Sulit dinilaiSulit dinilai Menyempit: Sulit dinilaiSulit dinilai Hemianopsia: Sulit dinilaiSulit dinilaiFundus Okuli Warna : Tdk dilakukan pemeriksaanTdk dilakukan pemeriksaan Batas: Tdk dilakukan pemeriksaanTdk dilakukan pemeriksaan Ekskavasio: Tdk dilakukan pemeriksaanTdk dilakukan pemeriksaan Arteri: Tdk dilakukan pemeriksaanTdk dilakukan pemeriksaan Vena: Tdk dilakukan pemeriksaanTdk dilakukan pemeriksaan N. Ocullomotorius, trochlearis, abdusens (III,IV,VI)Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra (OS)Gerakan bola mata: Sulit dinilai Sulit dinilaiNistagmus: Sulit dinilai Sulit dinilaiPupil Lebar:3 mm3 mm Bentuk: Bulat Bulat Reflex cahaya langsung: (+)(+) Reflex cahaya tdk lsg: (+)(+) Dolls eye: (+) (+)N. Trigeminus (V) Kanan KiriMotorik Membuka dan menutup mulut: Sulit dinilaiSulit dinilai Palpasi otot masseter dan temporalis: Sulit dinilaiSulit dinilai Kekuatan gigitan: Sulit dinilaiSulit dinilaiSensorik Kulit: Sulit dinilaiSulit dinilai Selaput lendir : Mukosa basahMukosa BasahReflex Kornea Langsung: (+)(+) Tidak langsung: (+)(+)N. Fasialis (VII) Kanan KiriMotorik Mimik: Sulit dinilaiSulit dinilai Kerut kening: Sulit dinilaiSulit dinilai Menutup mata: Sulit dinilaiSulit dinilai Meniup sekuatnya: Sulit dinilaiSulit dinilai Memperlihatkan gigi: Sulit dinilaiSulit dinilai Tertawa: Sulit dinilaiSulit dinilaiSensorik Pengecapan 2/3 depan lidah: Sulit dinilai Produksi kelenjar ludah: (+)

N.Vestibulocochlearis (VIII)Auditorius KananKiri Pendengaran : Sulit dinilai Sulit dinilai Test Rinne: Sulit dinilai Sulit dinilai Test Weber: Sulit dinilai Sulit dinilaiVestibularis Nistagmus: Sulit dinilaiSulit dinilai Vertigo: Sulit dinilaiSulit dinilai Tinnitus: Sulit dinilaiSulit dinilaiN. Glossopharingeus, vagus (IX,X)Pallatum Mole: Sulit dinilaiUvula: Sulit dinilaiDisfagia: Sulit dinilaiDisartria: Sulit dinilaiDisfonia: Sulit dinilaiReflex muntah: Sulit dinilaiPengecapan 1/3 belakang lidah: Sulit dinilaiN. Asesorius (XI) Kanan KiriMengangkat bahu: Sulit dinilaiSulit dinilaiFungsi otot Sternocleidomastoideus: Sulit dinilaiSulit dinilaiN. Hypoglossus (XII)Lidah Tremor : (-) Atropi: (-) Fasikulasi: (-)Ujung lidah sewaktu istirahat: Sulit dinilaiUjung lidah sewaktu dijulurkan: Sulit dinilaiSISTEM MOTORIKTropi: EutrofiTonus Otot: NormotonusKekuatan otot: Sulit dinilaiSikap : Berbaring

TEST SENSIBILITASEksteroseptif: Sulit dinilaiPropioseptif: Sulit dinilaiREFLEKSRefleks FisiologisKananKiri Biceps: (+)(+) Triceps: (+)(+) Radioperiost: (+)(+) APR: (+)(+) KPR: (+)(+)Reflex Patologis Babinski: (-)(-) Oppenheim: (-)(-) Chaddock:(-)(-) Gordon:(-)(-) Schaefer: (-)(-) Hoffman-Tromner: (-)(-) Klonus lutut:(-)(-) Klonus kaki:(-)(-)Refleks Primitif:(-)

KOORDINASILenggang: sulit dinilai Bicara: sulit dinilaiMenulis: sulit dinilaiPercobaan apraksia: sulit dinilaiMimic: sulit dinilaiTes Telunjuk-telunjuk: sulit dinilaiTes Telunjuk-Hidung: sulit dinilaiTes Tumit-lutut: sulit dinilaiTes Romberg: sulit dinilaiVEGETATIFVasomotorik: Tidak dilakukan pemeriksaanSudomotorik: Tidak dilakukan pemeriksaanPilo-Erektor: Tidak dilakukan pemeriksaanMiksi: Tidak dilakukan pemeriksaanDefekasi: Tidak dilakukan pemeriksaanPotens dan Libido: Tidak dilakukan pemeriksaan

TANDA PERANGSANGAN RADIKULERLaseque: sulit dinilaiCross Laseque: sulit dinilaiFUNGSI LUHURKesadaran Kualitatif: Sulit DinilaiIngatan Baru: Sulit DinilaiIngatan Lama: Sulit DinilaiOrientasi Diri: Sulit Dinilai Tempat: Sulit Dinilai Waktu: Sulit Dinilai

1.5 KESIMPULAN PEMERIKSAANSeorang laki-laki usia 35 tahun datang ke RSUD Banjar dengan keluhan penurunan kesadaran yang dialami secara perlahan-lahan lebih kurang dalam 3 hari ini, disertai dengan rasa lemas. Demam tinggi dujumpai lebih kurang 3 hari ini. Riwayat nyeri kepala dan muntah (+) sejak 1 bulan yang lalu. Sejak > 3 minggu pasien juga terdapat batuk-batuk, berdahak, pernah batuk berdahak disertai dengan darah.Pemeriksaan fisik Status NeurologisKeadaan umum: tampak sakit beratkesadaran : soporTD: 140/80 mmHgPe TIK: (+)N: 88x/mRangsang meningeal :Kaku Kuduk(+)RR: 28x/mKerniq (+)S: 37,6CN.CranialisN.I: Sulit DinilaiN.II.III: Reflek Cahaya +/+, Pupil Isokor, diameter 4mmN.III.IV.VI: Sulit dinilaiN.V: Refleks kornea (+)N.VII: sulit dinilaiN.VIII: sulit dinilaiN.IX.X: Gag reflex (+)N.XI: Sulit dinilaiN.XII: sulit dinilai

Refleks FisiologisKaKiRefleks PatologisKaKiBiseps/Triseps+/++/+Hofman/Tromner-/--/-KPR/APR+/++/+Babinski-/--/-Kekuatan Motorik : Sulit dinilaiI.VI DIAGNOSADiagnosa Fungsional: SoporDiagnosa Etiologik: InfeksiDiagnosa Anatomi: MeningensDiagnosa Kerja: DD/ - Meningitis Tuberculosa- Meningitis Purulenta1.6 PENATALAKSANAAN :- rencana diagnostik : Pemeriksaan darah rutin ( H2TL) - lumbal pungsi LED- tes mantoux Fungsi hati Fungsi ginjal Elektrolit Profil lipid Asam urat Foto thoraks CT- Scan kepala Terapi nonformakologi: Diit tinggi KH, Protein, rendah lemak Terapi farmakologi: O2 2-3L/m IVFD Assering/8 jam Citicholin 2x250mg Ranitidin 2x1 Ceftriaxone 1x2gr Dexamentasone 3x1amp NGT-kateterR/ konsul dokter spesialis paru1.7 HASIL PEMERIKSAANPemeriksaanHasilSatuanNilai normal

Hemoglobin 15g/dL11,7-15,5

Leukosit16,9/L3,6-11,0

Hematokrit 40.7%35-47

Trombosit327ribu/L130-440

Eritrosit6.27106/L4.76-6.95

LED22mm/jam