12
LAPORAN KASUS STATUS PEMERIKSAAN PASIEN DEPARTEMEN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RS TK. II DR. R HARDJANTO BALIKPAPAN Nama : dr. Ni Nyoman Nami Arthisari Dokter Pembimbing : dr. Moch. Afid, SpOG Nama : Ny. DY Jenis kelamin : Perempuan Usia : 49 tahun Suku bangsa : Jawa Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP Nama Suami : Tn. A Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 60 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl. Mulawarman, Manggar Tanggal MRS: 1 Desember 2015 No. RM : 508759 A. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara auto-anammesis dengan pasien di ruang rawat Nastiti RS TK.II DR. R Hardjanto, pada hari Kamis, 3 Desember 2015 pukul 09.30 WITA. Keluhan Utama: P3A0, dari Poli Kebidanan dan Penyakit Kandungan dengan keluhan utama nyeri perut bagian bawah.

Laporan Kasus Nami

Embed Size (px)

DESCRIPTION

lapkas

Citation preview

Page 1: Laporan Kasus Nami

LAPORAN KASUS

STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

DEPARTEMEN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RS TK. II DR. R HARDJANTO BALIKPAPAN

Nama : dr. Ni Nyoman Nami Arthisari

Dokter Pembimbing : dr. Moch. Afid, SpOG

Nama : Ny. DY Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 49 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP

Nama Suami : Tn. A Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 60 tahun Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Mulawarman, Manggar Tanggal MRS: 1 Desember 2015

No. RM : 508759

A. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara auto-anammesis dengan pasien di ruang rawat Nastiti RS

TK.II DR. R Hardjanto, pada hari Kamis, 3 Desember 2015 pukul 09.30 WITA.

Keluhan Utama:

P3A0, dari Poli Kebidanan dan Penyakit Kandungan dengan keluhan utama nyeri

perut bagian bawah.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien P3A0 datang ke Poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan diantar oleh

suami pada tanggal 1 Desember 2015 dengan keluhan nyeri perut bagian bawah. Nyeri perut

bagian bawah sudah dirasakan sejak 1 bulan SMRS hilang timbul, disertai dengan keluhan

penurunan napsu makan, jika makan sedikit (3-5 sendok makan), pasien sudah merasa

kenyang. Pasien tidak merasakan adanya penurunan berat badan, pasien mengatakan sudah

tidak mengalami haid sejak 6 tahun yang lalu, dan tidak mengalami keluhan BAK dan BAB.

Pasien kemudian memeriksakan diri ke dokter penyakit dalam di Jakarta, dan

dilakukan pemeriksaan USG perut, oleh dokter spesialis penyakit didapatkan hasil USG

adanya kecurigaan tumor ovarium dan disarankan untuk konsul ke spesialis kebidanan dan

Page 2: Laporan Kasus Nami

penyakit kandungan. Kemudian setelah dilakukan pemeriksaan oleh spesialis kebidanan dan

penyakit kandungan pasien disarankan untuk menjalankan operasi pengangkatan massa di

perut untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

Pasien tidak pernah merokok, minum-minuman beralkohol dan minum jamu-jamuan.

Riwayat Menstruasi

Menarche : 13 tahun

Siklus : Teratur (28 hari)

Lamanya : 5-7 hari

Banyaknya : Kurang lebih ganti pembalut 3x/hari

Dismenore : Tidak ada

Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali sejak berumur 16 tahun, lama pernikahan 33 tahun.

Riwayat Kehamilan, Kelahiran

P3A0

1. Perempuan, 33 tahun, 2900 gram, lahir spontan di bidan

2. Laki-laki, 32 tahun, 2700 gram, lahir spontan di bidan

3. Laki-laki, 27 tahun, 3500 gram, lahir spontan di bidan

Riwayat KB:

Tidak pernah.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus, dan mengkonsumsi obat

Glimepiride.

Hipertensi, Asma, Alergi, penyakit jantung, dan riwayat keganasan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara, tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki

keluhan yang sama.

Hipertensi, Asma, Alergi, DM, penyakit jantung, dan riwayat keganasan disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Page 3: Laporan Kasus Nami

Suami bekerja sebagai wiraswasta, istri sebagai Ibu Rumah tangga. Kesan ekonomi

menengah ke atas.

B. PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 82 x/ menit

Suhu : 360C derajat Celcius

Pernafasan : 20 x/ menit

Kepala : Normocephali, deformitas (-)

Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Kelenjar Tiroid tidak teraba membesar

Thorax :

Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : S1-S2 reguler, mumur (-), gallop (-)

Abdomen : Lihat status ginekologikus

Anogenital : Lihat status ginekologikus

Ekstremitas : Akral hangat, oedema tungkai -/-, reflex fisiologis +/+, deformitas (-),

tremor (-)

II. Status Ginekologikus

Abdomen

Inspeksi : datar, tidak tampak adanya benjolan

Palpasi : teraba masa dari simpisis pubis sampai setinggi 1 jari di

bawah pusat, konsistensi padat, berbatas tegas, permukaan

rata, multipel, nyeri tekan (-), mobilitas (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Anogenital

Inspeksi : Tidak dilakukan

Page 4: Laporan Kasus Nami

Inspekulo : Tidak dilakukan

VT : Tidak dilakukan

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Laboratorium 01/12/15

Hemoglobin 11,7 12-16 g/dL

Eritrosit 4,2 4,0 – 5,0 juta/mm3

Leukosit 9.700 5000-10.000/uL

Basofil 0 0-1

Eosinofil 0 1-3

Segmen 76 40 – 60

Limfosit 24 20 – 40

Monosit 0 1 – 6

Masa Perdarahan/BT 4 1-6 menit

Masa Pembekuan/ CT 7 5-10 menit

Trombosit 440.000 150-000 – 450.000 mm3

Hematokrit 36 36 – 48 Vol%

MCV 85 77 – 93 FL

MCH 28 32,0 – 37,0 PG

MCHC 33 31 – 35 %

GDS 474 <180 mg/dL

Ureum 28 10 - 50 mg/dL

Creatinin 0,9 0,1 - 1,2 mg/dL

SGOT 10 7 - 34 U/L

SGPT 8 7 - 34 U/L

HbsAg NONREAKTIF Non Reaktif

2. Ultrasonography

Page 5: Laporan Kasus Nami

Ultrasonography Poli Kebidanan :

Kesan:

Rontgen Thorax: Cor dan Pulmo dalam batas normal

EKG: Dalam batas normal

3. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Diagnosis klinis : Kista Ovarium kanan suspek ganas.

a. Tanggal : 11 Desember 2015

- Makroskopis: Cairan dan omentum

o Sebuah jaringan ukuran 11 x 3 x 1,5 cm, coklat kekuningan, kenyal. Pada

irisan penampang tampak massa kekuningan.

- Mikroskopis : sediaan omentum terdiri atas jaringan lemak, jaringan ikat

fibrokolagen. Diantaranya tampak kelompokan sel bentuk bulat oval hiperplastis,

inti hiperkromatis.

- Kesimpulan : ditemukan kelompokan sel-sel atipik pada omentum

DD: Metastase karsinoma pada omentum

b. Tanggal : 11 Desember 2015

- Mikroskopis: sediaan hapus dengan latar belakang sediaan hemoragis, dengan

sebukan sel-sel limfosit, leukosit PMN, sel-sel mesotel hiperplastis. Diantara

tampak kelompokan sel-sel atipik dengan inti hiperkromatis.

- Kesimpulan: ditemukan kelompokan sel-sel atipik pada cairan peritoneum

D . DIAGNOSA

- Kista Ovarium Kanan suspek ganas

Page 6: Laporan Kasus Nami

- Diabetes Melitus Tipe 2

E. PENATALAKSANAAN

- Operasi Histerektomi dan SOB

- Rawat bersama Penyakit Dalam

G. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam : Malam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Laporan hasil operasi:

H. EDUKASI/FOLLOW UP

1/12/15 S: pasien dari poli, keluhan nyeri perut bawah, pro operasi

O: T: 130/80mmHg S: 360C

N: 82 kali/ mnt P: 20 x/m

Status generalis: CA -/- edema ekstremitas (-)

Status ginekologi:

Abdomen :

Page 7: Laporan Kasus Nami

Inspeksi : datar, tidak tampak adanya benjolan

Palpasi: teraba masa dari simpisis pubis sampai setinggi 1 jari di

bawah pusat, konsistensi padat, berbatas tegas, permukaan rata,

multipel, nyeri tekan (-), mobilitas (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Anogenital :

Inspeksi : Tidak dilakukan

Inspekulo : Tidak dilakukan

VT : Tidak dilakukan

A: Kista Ovarium kanan suspek ganas

Diabetes Melitus Tipe 2

P:

2/12/15 S:

O: T: mmHg S: 360C

N: kali/ mnt P: 20 x/m

Status generalis: CA -/- edema ekstremitas (-)

Status ginekologi:

A:

P:

3/12/15 S:

O: T: mmHg S: 360C

N: kali/ mnt P: 20 x/m

Status generalis: CA -/- edema ekstremitas (-)

Status ginekologi:

A:

P:

4/12/15 S:

O: T: mmHg S: 360C

N: kali/ mnt P: 20 x/m

Page 8: Laporan Kasus Nami

Status generalis: CA -/- edema ekstremitas (-)

Status ginekologi:

A:

P:

5/12/15 S:

O: T: mmHg S: 360C

N: kali/ mnt P: 20 x/m

Status generalis: CA -/- edema ekstremitas (-)

Status ginekologi:

A:

P:

6/12/15 S:

O: T: mmHg S: 360C

N: kali/ mnt P: 20 x/m

Status generalis: CA -/- edema ekstremitas (-)

Status ginekologi:

Abdomen :

Inspeksi : datar, tidak tampak adanya benjolan

Palpasi: teraba masa dari simpisis pubis sampai setinggi 1 jari di

bawah pusat, konsistensi padat, berbatas tegas, permukaan rata,

multipel, nyeri tekan (-), mobilitas (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Anogenital :

Inspeksi : Tidak dilakukan

Inspekulo : Tidak dilakukan

VT : Tidak dilakukan

A: Kista Ovarium kanan suspek ganas

Diabetes Melitus Tipe 2

P: