LAPORAN KASUS

NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK (N.E.T)

YANG DICURIGAI AKIBAT PARACETAMOL

Diajukan sebagai salah satu tugas Kepaniteraan Klinik Madya

di Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Oleh :

Anastasia L.N Sumenda, S.Ked

009 084 004

PEMBIMBING :

dr. Chaeril Anwar, Sp.KK

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS CENDRAWASIH

JAYAPURA – PAPUA

2015

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

DAFTAR ISI ……………………………………………….. ii

BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………….. 1

BAB II LAPORAN KASUS ……………………………………………….. 2

A. Identitas Pasien ……………………………………………….. 2

B. Anamnesis ……………………………………………….. 2

Keluhan utama ……………………………………………….. 2

Riwayat penyakit sekarang ……………………………………………….. 2

Riwayat penyakit dahulu ……………………………………………….. 3

Riwayat alergi ………………………………………………. 3

Riwayat sosial ………………………………………………. 3

C. Pemeriksaan Fisis ……………………………………………….. 3

Status generalis ……………………………………………….. 3

Status dermatologis ……………………………………………….. 3

D. Pemeriksaan penunjang ……………………………………………….. 4

E. Diagnosis kerja ……………………………………………….. 5

F. Diagnosis banding ……………………………………………….. 5

G. Penatalaksanaan ……………………………………………….. 5

H. Prognosis ……………………………………………….. 5

BAB III PEMBAHASAN ……………………………………………….. 6-10

LAMPIRAN GAMBAR ……………………………………………….. 11-13

DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………….. 14

BAB I

PENDAHULUAN

Nekrolisis epidermal toksik (NET) adalah reaksi akut dari suatu pengobatan yang

ditandai dengan kematian dan pengelupasan kulit di bagian epidermis. NET umumnya

merupakan penyakit yang berat, lebih berat daripada Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) sehingga

jika pengobatannya tidak cepat dan tepat sering menyebabkan kematian.(1,2)

Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh Allan Lyell pada tahun 1956 sebanyak empat

kasus, sehingga penyakit ini disebut juga Sindrom Lyell’s. Nekrolisis epidermal toksik (NET)

ditemukan oleh Allan Lyell dengan gambaran berupa erupsi yang menyerupai luka bakar pada

kulit akibat terkena cairan panas (scalding).(1)

Penyakit Nekrolisis epidermal toksik (NET) ini bisa terjadi pada segala kelompok umur.

Tingkat kematian rata-rata pada Nekrolisis epidermal toksik (NET) adalah 20-25%. Di seluruh

dunia insiden Nekrolisis epidermal toksik (NET) mencapai 0,4-1,3 kasus per 1 juta populasi. Di

Perancis survey yang dilakukan oleh dermatologis melaporkan insiden Nekrolisis epidermal

toksik (NET) mencapai 1 kasus per 1 juta penduduk. Di Amerika Serikat kejadian Nekrolisis

epidermal toksik (NET) dilaporkan sekitar 0,22-1,23 kasus per 100.000 populasi. Menurut

Djuanda dkk dalam bukunya dikatakan jika dibandingkan dengan SSJ, penyakit Nekrolisis

epidermal toksik (NET) lebih jarang, hanya ada 2-3 kasus setiap tahun.(2)

Insidennya juga makin meningkat karena penyebab utamanya alergi obat dan hampir

semua obat dapat dibeli bebas. Penyebab utama alergi obat berjumlah 80-95% dari semua pasien.

Menurut Djuanda dkk dalam penelitian selama 5 tahun (1998-2002) penyebab utama ialah

derivat penisilin (24%), disusul oleh parasetamol (17%) dan karbamazepin (14%), penyebab

yang lain adalah analgetik / antipiretik yang lain, kotrimoksasol, dilantin, klorokuin, seftriakson,

jamu dan adiptif.(2)

Pada kasus ini dilaporkan satu kasus Nekrolisis epidermal toksik (NET) pada seorang

pria 26 tahun yang datang berobat ke Poliklinik Kulit RSUD Jayapura.

BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien

Nama : Tn. FA

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 26 tahun

Alamat : Dok IX Tanjung ria

Agama : Kristen Protestan

Suku : Serui

Status pernikahan : Belum Menikah

Pekerjaan : -

Pendidikan : SMA

No. DM : 40 59 54

Tanggal pemeriksaan : 12 Maret 2015

B. Anamnesis

Keluhan utama

Kulit diseluruh tubuh melepuh dan terasa panas.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan utama kulit diseluruh tubuh melepuh dan terasa panas ± 4

hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan diawali dengan badan terasa demam,

kemudian pasien berobat ke puskesmas dan atas saran dokter puskesmas pasien mendapat

obat panas paracetamol. Keluhan demam pasien tidak berkurang, namun kulit pasien

mulai terasa panas dan timbul benjolan yang melepuh berisi cairan mulai dari tangan,

kaki dan hampir menyebar ke seluruh tubuh, pecah dengan sendirinya, memerah, terasa

gatal dan nyeri. Pasien juga merasa tidak enak pada ulu hati, mual (+), muntah (-),

pandangan jelas (+). Pasien susah bergerak karena kulit diseluruh badan terasa nyeri.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan alergi makanan.

Riwayat Sosial

Pasien adalah seorang pemuda yang tinggal bersama dengan keluarga dalam 1 rumah

dengan jumlah penghuni berjumlah 7 orang.

C. Pemeriksaan fisis

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos mentis

TTV : TD :130/80 mmHg

Nadi :102 x/ menit

Respirasi :26 x/ menit

Suhu :39,5 ºC

Kepala / Leher : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pembesaran KGB

(-/-)

Thorax : I : Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-)

P : Tidak dilakukan pemeriksaan

P : Tidak dilakukan pemeriksaan

A : Suara napas vesikuler normal, ronki (-/-), wheezing (-/-), bunyi

jantung ( tidak dilakukan pemeriksaan)

Abdomen : I : Tampak simetris, datar

P : Tidak dilakukan pemeriksaan

P : Tidak dilakukan pemeriksaan

A : Bising usus (+) normal

Genitalia penis : Tampak lesi kemerahan pada korpus penis

Extremitas : Akral teraba hangat

Status Dermatologis

Lokasi :Generalisata

Efloresensi :Terdapat bula pada hampir seluruh tubuh dengan ukuran yang bervariasi

kemudian memecah menjadi pus sehingga timbul erosi yang luas.

Lesi pada bibir berupa erosi dengan krusta warna merah kehitaman.

Tanda nikolsky positif

Nilai SCORTEN 2 dengan mortality rate 12,1 %

D. Pemeriksaan penunjang ( pemeriksaan laboratorium)

Tanggal 10 Maret 2015

WBC : 14.39 m/m3 ( normal : 4.0-10.0)

RBC : 5.95 M/M3 ( normal : 4.0-5.9)

MCV : 71.2 fl ( normal : 83.0-98.0)

HCT : 42.3 % ( normal : 35.0-54.0)

MCH : 25.7 pq ( normal : 25.0-33.0)

RDW : 13.0 ( normal : 8.0-12.0)

HB : 15.3 q/dl ( normal : 12.0-18.0)

THR : 197 m/mm3 ( normal : 150-450)

Tanggal 11 Maret 2015

GDS : 121 mg/dL ( normal : <200)

Ureum : 29 mg/dL ( normal : 10-50)

Kreatinin : 1,2 ( normal : P:0,6-1,1 W:0,5-0,6)

Albumin : 3,0 ( normal : 3,8-5,1)

SGOT : 13 ( normal : P:8-37 W:8-31)

SGPT : 20 ( normal : P:6-42 W:6-32)

Trigliserida : 110 ( normal : ≤150)

Natrium : 3,9 ( normal : 3,5-5,3)

Kalium : 131 ( normal : 135-148)

Klorida : 97 ( normal : 98-106)

E. Diagnosa kerja

Nekrolisis epidermal toksik (N.E.T)

F. Diagnosa banding

Sindrom Stevens-Johnson (SSJ)

Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (S.S.S.S)

G. Penatalaksanaan

Topical

Fusycom® (Asam fucidat) : dioleskan pada daerah luka pada pagi dan malam setelah

dikompres

Kenalog in orabase® (Triamcinolone acetonide) : dioleskan pada daerah bibir

Kompres NaCl + betadine / 4 jam

Sistemik

IVFD RL: D5 (4:2) / 24 jam

Metilprednisolon 2x62,5 mg (iv)

Gentamycin 2x80 mg (iv)

Ibuprofen 400 mg ( bila suhu badan >38ºC)

H. Prognosis

Quo advitam : Dubia ad malam

Quo functionam : Dubia ad malam

Qou sanationam : Dubia ad malam

BAB III

PEMBAHASAN

Nekrolisis epidermal toksik (NET) merupakan penyakit yang berat, lebih berat daripada

sindrom Stevens Johnson (SSJ) dan sering menyebabkan kematian karena gangguan

keseimbangan cairan / elektrolit atau karena sepsis. Nekrolisis epidermal toksik (NET) disebut

juga dengan nama Sindrom Lyell’s. Gejala kulit yang terpenting ialah epidermiolisis

generalisata, dapat disertai kelainan pada selaput lendir di orifisium dan mata. Alergi obat adalah

salah satu penyebab utama yang berjumlah 80-95% dari semua pasien, penyebab utama ialah

derivat penisilin (24%), disusul paracetamol (17%) dan karbamazepin (14%). Penyebab yang

lain ialah analgetik / antipiretik yang lain, kotrimoksasol, dilantin, klorokuin, seftriakson, jamu

dan adiptif(2).

Tabel 1. Variasi obat penyebab NET(3)

  Parrillo, Parrillo Foster, Letko Roujeau et al Valeyrie-Allanore, Roujeau Blume JE, Helm TN  2008 2007 1995 2008 2007

Obat Penisilin Antibiotik Sulfa antibiotic Allopurinol Allopurinol

Sulfa antibiotik Analgetik Anticonvulsant Sulfa antibiotik Anticonvulsant

Fenitoin Obat batuk/pilek Oxicam Karbamazepin Aspirin/NSAID

Karbamazepin NSAID NSAID Lamotrigin Barbiturat

Lamotrigin Psikoepileptik Alopurinol Fenobarbital Karbamazepin

Fenobarbital Antigout Klormezanon Fenitoin Simetidine

Inhibitor Kortikosteroid Fenilbutazon Siprofloxacin

Cyclooxygenase-2 Nevirapin Kodein

(COX-2): valdecoxib Oxicam NSAID Didanosin

Modafinil (provigil) Tiazetazon Diltiazem

Eritromisin

Furosemid

Griseofulvin

Hidantoin

Indinavir

Nitrogen

Mustard

Penicillin

Fenotiazin

Fenilbutazon

Penitoin

Ramipril

Rifampicin

Saquinavir

Sulfonamid

Nekrolisis epidermal toksik (NET) ialah bentuk parah sindrom Stevens-Johnson (SSJ).

Sebagian kasus SSJ berkembang menjadi NET. Nekrolisis epidermal toksik (NET) ialah

penyakit berat, gejala kulit yang terpenting ialah epidermolisis generalisata dapat disertai

kelainan pada selaput lendir di orifisium dan mata. Penyakit ini melibatkan kulit dan membran

mukosa, makula yang eritem sebagian besar berada pada badan dan lengan yang proksimal,

secara cepat berubah menjadi lepuhan dan akhirnya akan terkelupas. Nekrolisis epidermal toksik

(NET) sering menyebabkan kematian karena gangguan keseimbangan cairan / elektrolit atau

karena sepsis, gejalanya mirip SSJ yang berat.(1,2)

Pada awalnya sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan Nekrolisis epidermal toksik (NET)

dianggap sebagai manifestasi dari suatu penyakit yang sama, eritema multiforme, hanya saja

tingkat keparahannya yang berbeda. Penyakit mulai secara akut dengan gejala prodromal. Pasien

tampak sakit berat dengan demam tinggi, kesadaran menurun. Gejala lain berupa sakit kepala,

rhinitis dan myalgia muncul lebih awal 1 sampai 3 hari dari lesi kulitnya. Kelainan kulit mulai

dengan eritema generalisata kemudian timbul banyak vesikel dan bula, dapat disertai purpura.

Lesi pada kulit dapat disertai lesi pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi, ekskoriasi,

dan perdarahan sehingga terbentuk krusta berwarna merah hitam pada bibir. Kelainan semacam

itu dapat pula terjadi di orifisium genitalia eksterna. Juga dapat disertai kelainan pada mata

seperti pada SSJ.(1,2)

Nekrolisis epidermal toksik (NET) yang biasa juga disebut dengan sindrom Lyell’s

memiliki karakteristik sebagai berikut :(4)

a. Nekrosis epidermis yang tebal disertai lepuhan tanpa disertai inflamasi dari dermis

yang mengenai > 30% permukaan tubuh.

b. Terdapat dua atau lebih mukosa yang erosi (orofaring, hidung, mata, traktus genitalia

dan traktus respiratorius ).

Menurut Djuanda dkk (2011) perbedaan mendasar antara SSJ dan NET yaitu dimana

pada NET ditemukan adanya epidermolisis. Adanya epidermiolisis menyebabkan tanda nikolsky

positif pada kulit yang eritematosa, yaitu jika kulit ditekan dan digeser, maka kulit akan

terkelupas.(2)

Menurut Fritsch dan Maldorado kasus NET ini merupakan reaksi tipe II (sitolitik), jadi

gambaran klinisnya bergantung pada sel sasaran (target cell). Gejala utama pada NET ialah

epidermiolisis karena sasarannya ialah epidermis. Pada alergi obat akan terjadi aktivasi sel T,

termasuk CD4 dan CD8, IL-5 meningkat, juga sitokin-sitokin yang lain. Gejala atau tanda lain

yang dapat menyertai Nekrolisis epidermal toksik (NET) bergantung pada sel sasaran yang

dikenai, misalnya akan terjadi leukopenia bila sel sasarannya leukosit dan dapat terlihat purpura

jika trombosit menjadi sel sasaran.(2)

Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diperoleh : pasien

mengalami demam dan meminum obat paracetamol tetapi demam pasien tidak turun dan pasien

merasa panas diseluruh tubuh. Timbul gejala kulit berupa bula yang timbul di tangan, kaki

bahkan hampir ke seluruh tubuh yang disertai dengan gatal dan terasa perih. Memecah dengan

sendirinya sehingga membentuk erosi yang luas. Pada pasien ditemukan adanya epidermiolisis,

menyebabkan tanda Nikolsky positif pada kulit yang eritema, yaitu jika kulit ditekan dan digeser

maka kulit akan terkelupas. Pada pasien ini juga terdapat lesi pada bibir berupa erosi dengan

krusta warna merah kehitaman dan juga terdapat di orifisium genitalia eksterna. Sehingga

berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosa pasien ini mengarah ke Nekrolisis

epidermal toksik (NET) yang dicurigai akibat paracetamol. Menurut laporan kasus dari

Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin dari RSUP Dr. Moehamad Hoesin Palembang

pada bulan November 2011 dilaporkan satu kasus Nekrolisis epidermal toksik (NET) yang

dicurigai akibat paracetamol yaitu seorang wanita hamil usia 19 tahun dengan tes nikolsky

positif dan SCORTEN 0.(5) Nekrolisis epidermal toksik merupakan erupsi obat alergik yang

paling berat. Alergi obat terjadi karena tubuh seorang sangat sensitif sehingga bereaksi secara

berlebihan terhadap obat yang digunakan. Tubuh berusaha menolak obat tersebut, namun reaksi

penolakkannya amat berlebihan sehingga merugikan tubuh sendiri.(6)

Diagnosa banding dari Nekrolisis epidermal toksik (NET) adalah Sindrom Stevens-

Johnson (SSJ) dan Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (S.S.S.S). NET mirip SSJ,

perbedaannya pada SSJ tidak terdapat epidermiolisis seperti pada NET dan keadaan umum pada

NET lebih buruk daripada SSJ.(2) Pada SSJ gejala klinis secara umum berupa erosi mukosa dan

bula yang menyebar kurang dari 10% luas tubuh disertai makula yang berwarna keunguan, kalau

pada NET erosi mukosa dan epidermiolisis >30%. Pada pasien ini erosi mukosa dan bula hampir

menyebar ke seluruh tubuh serta adanya epidermiolisis sehingga kita dapat menyingkirkan

diagnosa kerja SSJ karena lebih mengarah ke NET.

Perbedaan yang lain ialah dengan Staphylococcus Scalded Skin Syndrome (S.S.S.S).

S.S.S.S ialah infeksi kulit oleh Staphylococcus aureus. Gambaran klinisnya sangat mirip karena

pada S.S.S.S juga terdapat epidermiolisis. S.S.S.S umumnya menyerang anak dibawah usia 5

tahun, mulainya kelainan kulit di muka, leher, aksila, lipat paha, mukosa dan alat kelamin

umumnya tidak dikenai. Pada NET penyebabnya ialah alergi obat dan imunopatogenesis yakni

merupakan reaksi tipe II (sitolitik) menurut Coomb dan Gell.(2)

Kehilangan kulit pada pasien Nekrolisis epidermal toksik (NET) mirip dengan luka

bakar parah dan sama-sama berbahaya bagi nyawa pasien. Banyak cairan dan larutan garam

yang merembes keluar dari daerah yang terkelupas. Pasien yang mengalami penyakit ini sangat

rentan terhadap gagal organ dan infeksi pada tempat yang terkena, jaringan yang terbuka. Infeksi

seperti ini merupakan penyebab kematian yang paling umum pada orang yang mengalami

penyakit ini. Pasien Nekrolisis epidermal toksik (NET) dirawat inap di rumah sakit. Obat apapun

yang dicurigai sebagai penyebab penyakit harus dihentikan dengan segera. Jika pasien bertahan

hidup, kulit akan tumbuh kembali. Cairan dan larutan garam yang keluar melalui kulit yang

terkelupas digantikan secara intravena.(7)

Penatalaksanaan utama adalah menghentikan obat yang diduga sebagai penyebab

Nekrolisis epidermal toksik (NET). Menurut teori, penatalaksanaan pada pasien Nekrolisis

epidermal toksik (NET) umumnya diberikan deksametason 40 mg secara iv dosis terbagi.

Sebagai pengobatan topikal dapat digunakan sulfadiazin perak (krim dermazin, silvadene).(2)

Tetapi pada pasien ini terapi yang diberikan adalah di lakukan kompres dengan larutan NaCl +

betadine / 4 jam setelah dikompres dioles dengan fusycom®. Cairan yang diberikan adalah

NaCl : D5 (4:2) / 4 jam dengan balance cairan output dan input untuk mencegah terjadinya

sepsis. Pada daerah bibir yang terdapat lesi dioleskan dengan salep kenalog in orabase®

( triamcinolone acetonide), adalah kortikosteroid sintetis yang memiliki efek antiinflamasi, anti

pruritus, dan anti alergi. Pasta dental emolien yang terkandung didalamnya sebagai bahan

pembawa yang berfungsi merekatkan obat pada jaringan mukosa rongga mulut, bahan pembawa

akan menutupi jaringan yang iritasi sehingga dapat mengurangi rasa sakit yang bersifat

sementara.(9)

Pada pengobatan sistemik diberikan metilprednisolon 2 x 62,5 mg (iv). Metilprednisolon

merupakan kortikosteroid kerja sedang dengan masa paruh 12-36 jam yang memiliki efek anti

inflamasi, anti alergi dan anti shock yang sangat kuat dan dapat diterima tubuh dengan baik.

Metilprednisolon bekerja dengan menduduki reseptor spesifik dalam sitoplasma sel yang

responsif. Ikatan steroid reseptor ini lalu berikatan dengan DNA yang kemudian mempengaruhi

berbagai sintesis protein.(8) Sebagai adrenokortikoid, metilprednisolon berdifusi melewati

membran dan membentuk komplek dengan reseptor sitoplasma spesifik. Efek glukokortikoid

menurunkan atau mencegah respon jaringan terhadap proses inflamasi karena itu menurunkan

gejala inflamasi tanpa dipengaruhi penyebabnya. Mekanisme kerja immunosupresan

kemungkinan dengan pencegahan atau penekanan sel mediasi (hipersensitivitas tertunda) reaksi

imun seperti halnya tindakan yang lebih spesifik yang mempengaruhi respon imun.(8)

Gentamycin 2x80 mg (iv). Gentamycin merupakan suatu antibiotik golongan

aminoglikosida yang aktif menghambat kuman gram positif dan kuman gram negatif . Obat ini

digunakan untuk mengobati infeksi akibat bakteri dan berfungsi membunuh atau mencegah

pertumbuhan bakteri penyebab infeksi. dan ibuprofen 400 mg (diberikan apabila pasien

demam).(9,10)

Apabila kelainan kulit meluas, meliputi 50% - 70% permukaan kulit, maka prognosisnya

buruk. Jadi luas kulit juga mempengaruhi prognosisnya. Tingkat prognosis dapat juga diketahui

dengan menggunakan tabel SCORTEN, dimana semakin tinggi skor yang didapat maka resiko

kematian juga semakin tinggi. SCORTEN merupakan sistem skoring prognostik yang

dikembangkan untuk menghubungkan mortalitas dengan parameter yang terpilih. Pada pasien ini

hasil SCORTEN yang diperoleh adalah 2 dan mortality rate 12,1% dengan faktor prognostik

BSA yang terkena >10% point 1, Kadar urea serum >10.(1) Sehingga diambil kesimpulan

prognosis dari pasien ini adalah Dubia ad malam.

Tabel 2. Skala SCORTEN(1)

SCORTENFaktor prognostic NilaiUsia >40 tahun 1Heart rate >120 x/menit 1Kanker atau keganasan hematologis 1BSA yang terkena >10% 1Kadar urea serum >10 mM (BUN >27 mg/dL) 1Kadar bikarbonat serum <20 mEq/L 1Kadar glukosa serum >14mM (<250 mg/dL 1

SCORTENMortality rate (%)

0-1 3,22 12,13 35,34 58,3>5 90

Lampiran gambar

DAFTAR PUSTAKA

1. Veleyrie AL, Roujeau JC. Epidermal Necrolysis. Dalam : Fitzpatrick Dermatology

General Medicine. Edisi 7. New York : Mc Graw, Hill. 2008 : 349-355.

2. Djuanda A, Hamzah M. Nekrolisis Epidermal Toksis. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan

Kelamin. Edisi 6. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2011 : 166-168.

3. Thaha MA. Sindrom Stevens-Johnson dan Nekrolisis Epidermal Toksik. M Med

Indonesia. 2009 ; 43 (5) : 234-239. Diakses dari

http://eprints.undip.ac.id/.../vol_43_5_2008_2.pdf pada tanggal 23 Maret 2015.

4. Das SK, Jana PK, Bandyopadhay AK, Biswas I. Ethambutol and pyrazinamide induced

toxic epidermal necrolysis is an immunocompetent adult with tuberculosis. Lung India

(case report). 2012 : 87-88. Diakses dari http://www.ncbl.nlm.nih.gov/m/.../223459261/

pada tanggal 23 Maret 2015.

5. Abstrak. Media Dermato-Venereologica Indonesiana. 2012 : 39:24-28. Diakses dari

http://www.perdoski.org/index.php/.../80

6. Cyberhealth. Mengatasi alergi obat. 2009. Diakses dari www.cybermed.cbn.net.id/cbprtl

pada tanggal 29 Maret 2015.

7. Masdin. TEN ( Toxic Epidermal Nekrolisis ).2010:16. Diakses dari

http://www.pajjakadoi.co.tv/2010/01/ten-nekrolisis-epidermal-toksik.html pada tanggal

23 Maret 2015.

8. Ak Sya. Anti inflamasi steroid. 2014. Diakses dari

http://www.academia.edu/…/Anti_inflamasi_steroid pada tanggal 23 maret 2015.

9. Ginsha A. Farmasi. 2014. Diakses dari http://www.academia.edu/.../Farmasi pada tanggal

29 Maret 2015.

10. Informasi obat. Gentamicin. Diakses dari www.alodokter.com/gentamicin pada tanggal

29 Maret 2015.