LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Oleh ;

KHAIRUL ANAM

08.70.0059

IDENTITAS Nama : Tn. Sutrisno Umur : 51 tahun Jenis kelamin : laki - laki Pekerjaan : ex purn Status marital : menikah Suku : jawa Agama : islam No RM : 168091 Tgl MRS : 03 maret 2013 Tgl pemeriksaan : 04 maret 2013

ANAMNESA Keluhan utama : kejang RPS : kejang sudah terjadi 3X, awal kejang

terjadi 2 hari yang lalu pada malam hari sekitar pukul 6:30 pm pada saat nonton tv, kejang terjadi sekitar 30 menit, pada saat kejang pasien tangan dan kaki pasien kaku/tegang pada aat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang pasien mengeluh lemas tapi masih sadar, besoknya terjadi kejang pada pukul 10:30 pm, dan terjadi kejang lagi pada pagi harinya sekitar jam 5 pagi dengan kejang yang sama, padasaat kejang keluarga pasien melihat pasien sudah tergeletak dibawahkemudian pasien dibawa kerumah sakit pada siang harinya.

Demam ( - ) Muntah ( - )

Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak punya riwayat kejang

sebelumnya Pasien mempunyai riwayat stroke sekitar 6

tahun lalu, serangan stroke sudah terjadi 4X sampai saat ini, terakhir terjadi serangan 4 tahun lalu dan sempat opname dirumah sakit.

Riwayat HT ( + ) terkontrol Riwayat DM ( - )

Riwayat pengobatananti hipertensi ( captopril )

Riwayat alergitidak ada riwayat alergi

Riwayat penyakit keluargadikeluaraga tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat psikososialpasien suka minum kopi dan merokok, kira – kira 16 – 20 batang perhari, makan tidak teratur dan suka marah – marah.

STATUS INTERNA • KESADARAN : komposmentis• TURGOR : normal• TD : 140/90 mmHg• NADI : 80 x/menit• RR : 20 x/menit• SUHU : 36,2 c• A/I/C/D : -/-/-/-

STATUS GENERALISATAo KEPALA• Bentuk: simetris• Rambut : hitam

sedikit beruban

o LEHER BENDUNGAN VENA : JVP

tidak meningkat PEMBESARAN KELENJAR :

-o MATA• Konjungtiva : DBN• Pupil : isokor• Reflek cahaya : + / + 3mm• Strabismus : -• Iris : cokelat

o TELINGA• Pendengaran : DBN

o HIDUNG• Tersumbat : -

o MULUT• Bibir : parase ke kanan• Lidah : parase ke kanan

o THORAX• Bentuk dada : normal,

simetris• palpasi: tidak ada nyeri

tekan

o PARU

Inspeksi• Bentuk : Simetris• Gerak napas : Simetris• Penonjolan : - / -• Retaksi : - / -• Pnympitan ICS : - / -

Palpasi• Gerak Napas : SimetrisPerkusi• Suara perkusi : sonor +/+ • Batas paru hati : ICS 6

Auskultasi• Suara napas :

vasikuler• rhonki : - / -• Wheezing : - / -

o JANTUNGInspeksi› Ictus : tidak

terlihatAuskultasi› Suara jantung: S1/S2

tunggalo ABDOMEN

Inspeksi› Bentuk : Supel› Caput medusa : -› Umbilikus :

normal› Hernia : -

Auskultasi› BU : +, normal

Perkusi› Meteorismus : +

STATUS PSIKIATRI Emosi dan afek : DBN Proses berfikir : rational Kecerdasan : DBN Pencerapan : DBN Kemauan : DBN Psikomotor : DBN Ingatan : DBN

STATUS NEUROLOGIKo PEMERIKSAAN KHUSUS

RANGSANGAN SELAPUT OTAK• Kaku kuduk : -• Brudzinki I : -• Brudzinki II : TDE • Brudzinki III : -• Brudzinki IV : -• Kernig : nyeri + / -• laseque :

nyeri + / -

o KEADAAN UMUM• Kesadaran

Kwalitatif : compos

mentisKwantitatif : 4 / 4 / 6

• Pembicaraan :Disartria (+)

• Mask Mask : parase

dextraFull moon : -

o PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS• N. I ( olfaktorius ) : DBN• N. II ( optikus )

lapang pandang : DBN

melihat warna: DBN• N. III ( okulomotorius )

M / A / B : DBNreflek pupil : normal

isokor 3mm• N. IV ( troklearis )

Lateral bawah: DBN• N.VI ( abdusen )

Lateral : DBN

• N.V ( trigeminus ) : DBN• N.VII ( facialis )

Mengerutkan dahi : + / +Menutup mata : + / +Smile line : - / +

• N.VIII ( vestibulo coclearis ) : TDE

• N. IX ( glosofaringeus) & N. X ( vagus ) : DBN

• N. XI ( aksesorius )Mengangkat bahu : DBNMemalingkan kepala : DBN

• N. XII ( hipoglosus ) : disartia,

lidah dijulurkan parase dextra

o REFLEK FISIOLOGIS

Biceps reflek : ++ /

+

Triceps reflek : + / +

Knee reflek : + / +

Achiles reflek : + / +

o Reflek patologis • Hoffmann : + / -• Tronmer : + / -• Oppenheim : - / -• Gordon : - / -• Chaddock : - / -• Stransky : - / -• Babinsky : - / -

o Motorik Ekstremitas atas : 3 /

5 Ekstremitas bawah : 4 / 5

o SENSORIK Ekstremitas atas :

hipo / N Ekstremitas bawah : hipo

/ No ANS : dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG• CT SCAN• EEG• CEK LABORAT LENGKAP• FOTO THORAX• EKG

HASIL PEMERIKSAAN LABDarah lengkap Hemoglobin : 19,1 mg/dlLekosit : 12.100 ribu/cmmTrombosit : 192.000 ribu

Diabetes (GOD PAP ) Gula darah puasa :104/NegGula darah 2 jam pp :109/Tk

Lemak Kolesterol : 145 mg/dlHDL : 35 mg/dlLDL : 84 mg/dlTrigliserid : 120 mg/dl

Faal ginjalUreum : 29 mg/dlKreatinin : 2,95 mg/dlUric acid : 105,1 mg/dl

HASIL FOTO THORAX• Trachea di tengah• COR : kesan membesar• Pulmo :corakan

bronkhovaskular hazzinestak tampak infiltrat maupun proses spesifik

• Kedua sinus phrenicocostalis tajam

• Hemidiaphragma kanan & kiri : baik

KESIMPULAN : kesan cardiomegaly dengan edema pulmonum

DIAGNOSA

• Dx Klinis : syndrom epilepsi e,c CVA infark

recurent ( 4 )• Dx Topis : korteks• Dx Etiologi : hipertensi, aterosklerosis

PENATALAKSANAAN

MEDIKA MENTOSA Anti konvulsan : As. Valproat Neuroprotektan : Citicoline Anti platelet : Aspilet Neurotropik : Neurobion

NON MEDIKA MENTOSA KIE ( Konfirmasi, Informasi, Edukasi )

PROGNOSIS

DUBIA AD BONAM

TERIMA KASIH