Laporan Kasus OMSK III

8/11/2019 Laporan Kasus OMSK III

1/9

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT THT-KL

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK AS

Pembimbing : Dr.Santo Parnowo, Sp. THT-KL

Disusun oleh :

Emily Nadya Akman

11-2013-096

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS MARDI RAHAYU KUDUSPERIODE 31 MARET 2014-3 MEI 2014


2/9

"

Laporan Kasus

Kepaniteraan Klinik Telinga Hidung Tenggorok

Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

___________________________________________________________________

I IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. N Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 62th Suku Bangsa : Jawa

Status perkawinan:Kawin Agama: Islam

Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SD

Alamat: Temulus, Mejobo, Kudus No. Telepon : 0821 381 67650

II PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Auto anamnesis dilakukan pada hari Kamis, 10 april 2014 pk. 14.30 WIB

Keluhan Utama : Telinga kiri sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke Poli THT Rs.Mardi Rahayu dengan keluhan telinga kiri sakit

sejak 1 bulan. Selain sakit, telinga kiri Os juga pernah mengeluarkan cairan yang

bening dan kental satu bulan yang lalu, namun sudah tidak keluar lagi sekarang.Sekret tidak bercampur darah.

Os juga mengeluhkan berkurangnya pendengaran di telinga kiri semenjak 3

bulan yang lalu. Sejak 3 bulan yang lalu, Os menderita demam, batuk dan pilek

yang berulang. Os tidak mengkonsumsi obat apapun.

Tidak ada keluhan pada telinga kanan Os. Os menyangkal kebiasaan

mengorek-ngorek telinga, trauma , maupun kemasukan benda asing pada telinga.


3/9

#

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat ISPA diakui

Riwayat Asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat Hipertensi diakui

Riwayat Diabetes Mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat ISPA diakui

Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Asma disangkal

Riwayat Hiprtensi diakui

Riwayat Diabetes Mellitus disangkal

Riwayat Sosial-ekonomi :

Os adalah seorang penjual makanan keliling.

Kesan ekonomi : kurang.

IIIPEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens

Keadaan Umum : Baik, Tampak Sakit Ringan.

Kesadaran : Compos Mentis.

BB : 56kg

Tanda-tanda Vital

TD:120/80 N:62x/menit RR:20x/menit S:36,5

Kepala dan Leher

Kepala : Normocephali.

Wajah : Simetris.


4/9

$

Leher Anterior : KGB tidak membesar.

Leher Posterior : KGB tidak membesar.

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga

Toyn Bee Test : AS(-), AD (+)

Dextra Sinistra

Auricula Bentuk (N), Nyeri tekan

(-)

Bentuk (N), Nyeri tekan

(-)

Preauriculla Tragus Pain (-), Fistula (-),

Abses (-)

Tragus Pain (-), Fistula (-),

Abses (-)

Retroauriculla Nyeri tekan (-), Edema (-),

Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), Edema (-),

Hiperemis (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), Edema (-),

Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), Edema (-),

Hiperemis (-)

CAE Corpus Alienum (-),

Hiperemis (-), Edema (-),

Discharge (-), Serumen (+)

Corpus Alienum (-),

Hiperemis (-), Edema (-),

Discharge (-), Serumen (+)

MT

Refleks Cahaya

Perforasi

Warna

Bentuk

(+)

( - )

Putih keabuan

Cekung

( - )

(+) Sentral, Tepi

tidak rata, tipis

( - )

( - )


5/9

%

o Kesan : Fungsi tuba eustachius sinistra terganggu

Valsava Test : AS (-), AD (+)


Tes Penala

o Rinne : AS!BC>AC

AD!AC>BC

o Webber : Lateralisasi ke kiri

o Schwabach : AS!memanjang, AD sama dengan pemeriksa

o Kesan : CHL pada auris sinistra

Politzer Test

o Tidak dilakukan

Reservoir Test : AS (-), AD (-)

o Kesan : Tidak ada keaktifan sekret.

Dextra Sinistra

Bentuk (N) (N)

Sekret (+) (+)

Mukosa Cavum Nasi Merah muda, Edema (-) Merah muda, Edema (-)

Konka Media Merah muda, Edema (-) Merah muda, Edema (-)

Konka inferior Merah muda, Edema (-),

Hipertrofi (-)

Merah muda, Edema (-),

Hipertrofi (-)

Meatus Media Merah muda, Sekret (-),

Sempit (-)

Merah muda, Sekret (-),

Sempit (-)

Meatus inferior Merah muda, Sekret

seromukous (+), Sempit (-)

Merah muda, Sekret

seromukous (+), sempit (-)

Septum Deviasi (-) (-)

Massa (-) (-)


6/9

&

Pemeriksaan Rutin Hidung

Pemeriksaan Rutih Khusus Hidung

Tidak dilakukan pemeriksaan, karena tidak ada indikasi.

Pemeriksaan Rutin umum Tenggorok

Orofaring

Mukosa Buccal : Merah muda

Ginggiva : Merah muda

Gigi Geligi : Dbn Lidah 2/3 anterior : Dbn, merah muda

Pallatum Molle : Merah muda

Pallatum Durum : Merah muda

Arkus Faring : Simetris

Dinding Posterior Faring : Merah muda, granuasi ( - )

Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Kripta Melebar (+) Melebar (+)

Permukaan Tidak rata Tidak rata

Warna Merah muda Merah muda

Detritus (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Fixative (+) (+)

Pemeriksaan Rutin khusus tenggorok

Tidak dilakukan pemeriksaan, karena tdiak ada indikasi.

Pemeriksaan Penunjang

X-Foto Mastoid


7/9

'

Kultur Sensitivitas (bila perlu)

Laboratorium darah rutin (Hb,Ht,Leukosit,Trombosit)

IV

RESUMEPemeriksaan Subjektif

I. Keluhan Utama : Otalgia Auricular Sinistra

II. Riwayat penyakit sekarang

1 bulan ini : Otalgia AS, Otorea (+), Bercampur darah (-), traumatic CAE

(-), corpus alienum (-), Rinorrhea (+), Cough (+), Febris (+)

Residif dalam 3 bulan ini : Otalgia AS, Cough (+), Rinorrhea (+), Febris

(+)

III. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat ISPA (+), Alergi (-), Asma (-),

Hipertensi (+), DM (-)

IV. Riwayat Penyakit Keluarga: Alergi (-), Asma (-), Hipertensi (+), DM (-)

V.

Riwayat Sosial Ekonomi : Ekonomi kurang.

Pemeriksaan Objektif

I.Auricula Sinstra :

Pemeriksaan Rutin Umum AS

CAE!Discharge (-)

Membran Timpani : Perforasi sentral, tepi rata dan tebal

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga AS

Politzer Test : Tidak dilakukan

Valsava Test : AS(-)

Toyn Bee : AS(-)


Reservoir Test : AS(-)

o Kesan : tidak ada tendon selain di cavum timpani

Test Penala : kesan CHL AS

II.

Auricula Dextra :

Pemeriksaan Rutin umum AD

CAE!Discharge (-)

Membran Timpani : Intak, reflek cahaya arah jam 5

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga AD

Politzer Test : Tidak dilakukan

Valsava Test : AD(+)

Toyn Bee : AD(+)

o Kesan : Fungsi tuba eustachius tidak terganggu

Reservoir Test : AD(+)


8/9

(

o Kesan : tidak ada tendon selain di cavum timpani

Test Penala : kesan, pendengaran tidak terganggu.

III. Hidung :

Pemeriksaan rutin umum : Dalam batas normal Pemeriksaan rutin khusus hidung : Tidak dilakukan

IV.

Tenggorokan :

Tonsil : T1-T1, kripta melebar, permukaan rata

Dinding posterior orofaring : granulasi (-)

V Diagnosis Banding

Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Benigna ASOtitis Media Supuratif Kronik Tipe Maligna AS

VI Diagnosis Kerja

Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Benigna AS

VII Prognosis

Prognosis ad Vitam : dubia ad bonam

Prognosis ad Fungsionam : dubia ad bonam

Prognosis ad Sanactionam : dubia ad malam

VIII Penatalaksanaan

Toilet CAE AS

Medika mentosa

o

Antibiotik sistemik dan lokal adekuat

o Antiinflamasi sistemik dan lokal

o Dekongestan

IX Komplikasi

Intratemporal : Mastoiditis, Labirinitis, Abses retroaurikuler

Intrakranial : Meningitis, Abses otak


9/9

)

Sistemik : Sepsis

Documents

Laporan Kasus OMSK III