LAPORAN KASUS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN CONGESTIVE HEART FAILURE

Disusun Oleh

NAMA : Queen Elsayovita

NIM : G1B113016

Dosen Pembimbing

Ns. Nurhusna, S. Kep. M. Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

TAHUN AJARAN 2015/2016

PENGKAJIAN

Tgl Pengkajian : Kamis, 12 Mei 2016Jam Pengkajian : 11.00 WIBRuang/Kelas : Ruang 2 Kelas 3

No. Registrasi :746842Tgl MRS : 12 Mei 2016

I. IDENTITAS

1. Identitas PasienNama : Tn. SUmur : 50 tahunJenis Kelamin : Laki-laki Agama : IslamPendidikan : SLTPPekerjaan : Petani Gol. Darah : BAlamat : RT 10, Adipura

Kencana, Bahar selatan

2. Identitas Penangggung JawabNama : RiskiUmur : 27 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamPekerjaan : WiraswastaAlamat : RT 10, Adipura

Kencan, Bahar Selatan

Hubungan dengan Klien :Anak

II. KELUHAN UTAMA1. Keluhan Utama saat MRS :

Klien mengeluh sesak napas setiap habis batuk sejak 2 hari yang lalu, klien merasa dadanya terasa sesak dan sulit bernapas disertai dengan pembekaan pada kedua kaki

2. Keluhan Utama saat PengkajianKlien mengeluh sesak napas setiap setelah batuk, tetapi sesak yang dirasakan sedikit berkurang setelah menggukan bantuan oksigen, serta kaki yang masih bengkak.

III. DIAGNOSA MEDIS Congestive Heart Failure

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan SekarangKlien datang ke IGD dengan keluhan mengalami sesak napas, nyeri dada setelah batuk dan ektremitas yang bengkak sejak 2 hari yang lalu, dengan TD saat masuk 110/70 mmHg dan bunyi jantung Gallop. Pemeriksaan GCS = 15, E (4) M (6) dan V (5).

2. Riwayat Kesehatan Yang laluKlien mengatakan sudah ke-14 kalinya masuk rumah sakit dengan gejala yang sama dan terakhir masuk rumah sakit sekitar 11 bulan yang lalu. Dan klien memiliki riwayat hipertensi lama

3. Riwayat Kesehatan Keluarga-

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN1. Pola pemenuhan kebutuhna nutrisi dan cairan

Cairan Masuk : 1540 ccKalori yang masuk : 1700Protein :20% = 50 grLemak :15 % = 36,5 grKarbohidrat:65% = 225 gr

2. Pola eliminasiBAK : 1980 cc, BAB : Tidak ada masalah

3. Pola Istirahat Tidur- Jumlah/Waktu : 9 jam- Gangguan Tidur : Mengalami kesulitan tidur akibat sesak napas

yang alami setelah batuk 4. Pola Kebersihan Diri- Frekuensi Mandi : 2 kali sehari dengan membersihkan tubuh

menggunakan handuk basah- Frekuensi Gosok gigi : -- Keadaan Kuku : Bersih

VI. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum

Klien tamapak lemah dengan kesadaran composmentis2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital- Tekanan Darah (TD) : 110/70 mmHg- Nadi : 82 x/ menit- Suhu : 36,1 °C- Resoirasy Rate (RR) : 28 x/menit.

3. Pemeriksaan Wajaha. Mata

-b. Hidung

- c. Mulut

-d. Telinga

-4. Pemeriksaan Kepala, dan Leher

a. Kepala -

b. LeherPada palpasi terdapat pembesaran Vena Jugularis

5. Pemeriksaan ThoraxPada inspeksi pola nafas takipnea dengan RR 28 x/menit dan batuk (+), dan sputum (-).

6. Pemeriksaan Jantung- Inspeksi

Ictus cordi (+)- Palpasi

-- Perkusi

-- Auskultasi

Bunyi jantung tambahan : BJ 3 (+), Gallop rhytm (+)7. Pemeriksaan Abdomen

Pada inspeksi terlihat bentuk abdomen cembung8. Pemeriksaan Genitalia

-9. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang

-10. Pemeriksaan Ekstremitas /Muskuloskeletal

Edema ekstremitas (+)11. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran-

12. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan-

13. Pemeriksaan Fungsu NeurologisTingkat kesadaran composmentis dengan GCS = 15, E (4) M (6) dan V (5).

14. Pemeriksaan Kulit/Intergumen-

15. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medika. Kimia Darah

Ureum : 30,8 gr/dLKreatinin : 1,0 gr/dLSGOT : 99 U/L (<40) SGPT : 38 U/L (<41)Albumin : 3,0 gr/dL Globulin : 3,0 gr/dLProtein Total : 6,0 gr/dLGDS : 127 gr/dLCholesterol : 99 mg/dL

Trigliserida : 38 mg/dLHDL : 11 mg/dLLDL : 80 mg/dL

b. Pemeriksaan RadiologiEKG :

16. daVII. TINDAKAN DAN TERAPI

- NaCl 0,9 % 10 tetes/menit.- Lasix- Furosemide 2 ml injeksi IV- Ranitidin 2 ml injeksi IV- Ranipil 1 x 1,25 gr- Spinorolacton 1 x 2,5 gr- Laxadin 1 x 2 cup- Ampuzolon 1 x 0,5 gr- Nebulizer dengan salbutamol 2,5 ml

ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

No

Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS:- Klien mengeluh

sesak napas setelah batuk

- Klien mengeluh nyeri dada

- Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi lama.

DO:- TD :110/70 mmHg- RR : 28 x/menit- HR : 82 x/menit- T : 36,1°C- Pembesaran vena

jugularis- Rongten Thorax :

Pembesaran jantung (kardiomegali)

- EKG : Sinus Thacicardy

- BJ : Gallop rhytm

Penurunan kontraktilitas miokardium

Penurunan Curah Jantung

2 DS :- Klien mengatakan

kakinya bengkak

Menurunnya curah jantung Kelebihan Volume Cairan

sejak 2 hari yang lalu

DO :- T : 36,1°C- Protein Total: 6,0

g/dl (menurun)- Albumin : 3,0 g/dl

(menurun)- Edema

ekstremitas- BJ : Gallop Rhytm- Pembesaran vena

jugularis- Takipneu

INTERVENSI

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Penuruna curah jantung b.d Perubahan kontraktilitas mikoardium

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung dengan Kriteria Hasil:- Melaporkan

penurunan epiode dispnea, angina, Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.

1. Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, iram jantung

2. Catat bunyi jantung3. Palpasi nadi perifer 4. Pantau TD5. Kaji kulit terhadap

pucat dan sianosis 6. Berikan oksigen

tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi)

1. Biasnya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel.

2. S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah kesermbi yang disteni. Murmur dapat menunjukkan Inkompetensi/stenosis katup.

3. Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulse alternan.

4. Pada GJK dini, sedng atu kronis tekanan drah dapat meningkat. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi danhipotensi tidak dapat norml lagi.

5. Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer

ekunder terhadap tidak dekutnya curh jantung; vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapt terjadi sebagai refrakstori GJK. Area yang sakit sering berwarna biru atu belang karena peningkatan kongesti vena.

6. Meningkatkn sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.

2 Kelebihan volume cairan b.d menurunnya curah jantung

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat volume cairan stabil dengan Kriteria Hasil: - keseimbangan

masukan dan pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada

1. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi.

2. Pantau/hitung keseimbangan pemaukan dan pengeluaran selama 24 jam

3. Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut.

4. Pantau TD dan CVP

1. Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.

2. Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.

3. Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.

edema.- Menyatakan

pemahaman tentang pembatasan cairan individual.

(bila ada)5. Kaji bisisng usus.

Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi.

6. Pemberian diuretic sesuai indikasi (kolaborasi)

7. Konsul dengan ahli diet.

4. Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung.

5. Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal.

6. Diuretic berguna unukk meningkatkan pengeluaran cairan.

7. perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.

CATATAN PERKEMBANGAN

No

Diagnosa Keperawatan

Tanggal Implementasi Evaluasi

1 Penurunan curah jantung b.d Perubahan kontraktilitas mikoardium

14-5-2016 Mengkaji auskultasi frekuensi dan irama jantungMencatat bunyi jantung Monitoring TTVMemberikan posisi semifowler pada pasienMemberikan oksigen dengan kanula

S Klien mengatakan sesak napas dan nyeri dada setelah batuk namun berkurang jika diberi oksigenOTD : 110/70 mmHg

nasal 5 L (kolaborasi) RR: 28 x/menitND: 82 x/menitT : 36,1°CBJ : BJ 3, Gallop rhytmRongent Thorax : KardiomegaliAMasalah teratasi sebagianPIntervensi dilanjutkan

2 Kelebihan volume cairan b.d menurunnya curah jantung

14-5-2016 Memantau dan mencatat pemasukan dan pengeluaran cairan Mengkaji bising usus, dan mencatat keluhan pencernaan Kolaborasi pemberian diuretic (furosemide) Konsul dengan ahli gizi

SKlien mengatakan bengkak pada kakinya mulai berkurangOPemasukan : 1540 ccPengeluaran : 1980 ccKeseiumbangan cairan : -440ccBAB : 1 x/hariDiet : Kalori yang masuk : 1700Protein :20% = 50 grLemak :15 % = 36,5 grKarbohidrat:65% = 225 gr

AMasalah teratasi sebagianP Intervensi dilanjutkan