Laporan Kasus Saraf - CKB Jorianditha

CEDERA KEPALA BERAT

OLEH :Jorianditha Surya Ramadhan

012085694

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. EHUmur : 17 thnJenis Kelamin : Laki-LakiAgama : IslamStatus : Belum MenikahPendidikan : SMAPekerjaan : PelajarAlamat : Karangnongko, Nalumsari, JeparaDirawat di ruang : Cempaka I Nomor CM : 641147Masuk Bangsal : 17 September 2012Keluar Bangsal : -

Daftar Masalah

Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif

Cedera Kepala Berat 17 September 2012 Amnesia Retrogade

Cephalgia 17 September 2012

Fraktur Femur Sinistra 17 September 2012

ANAMNESIS

Keluhan Utama Pasien mengeluh kepala dan kaki kirinya

sakit

Riwayat Penyakit Sekarang Onset : Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas

pada tanggal 8 September 2012 sekitar pukul 14.oo WIB

Lokasi : Kepala dan kaki kiri. Kualitas : Kepala terasa nyeri dan kaki kiri sakit

bila digerakkan makan dan minum dibantu keluarga, untuk berdiri masih belum bisa.

Kuantitas : Nyeri dirasakan sepanjang hari.(belum ada perbaikan)

Faktor yang memperberat : Bila banyak bergerak nyeri semakin bertambah

Faktor yang memperingan : Bila istirahat terasa lebih enak

Keluhan lain : Sulit tidur malam hari, sering lupa kejadian masa lalu, gelisah.

Riwayat Penyakit Sekarang Kronologi : Pasien mengalami kecelakaan

lalu lintas pada tanggal 8 September 2012 sekitar pukul 14.oo WIB kemudian pasien dibawa ke IGD RSI dalam keadaan tidak sadar namun tidak ada keluar cairan dari telinga,mulut dan hidung. Pasien tidak muntah ataupun kejang setelah kejadian. Pasien dipindahkan ke ICU karena kondisinya tidak membaik, pasien dirawat di ICU selama 5 hari kemudian dipindahkan ke bangsal. Karena masalah biaya keluarga pasien meminta untuk dipindahkan ke RSUD Kudus setelah 9 hari dirawat di RSI.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penurunan kesadaran diakui Riwayat Trauma Kepala diakui Riwayat Kejang disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat Merokok disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Riwayat Stroke disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien masih seorang pelajar SMA. Biaya pengobatan ditanggung oleh

jamkesmas. Kesan ekonomi : kurang

OBJEKTIF

1. Status Presen

KU : CM GCS : 15 (E4 M6 V5)

Kepala : Mesocephal Mata : Racoon Eyes -/+, Conjungtiva anemis (tidak dapat

dievaluasi), Sklera Ikterik (tidak dapat dievaluasi) THT & Mulut : Keluar darah dari telingan kanan, battle

sign -/-, rhinore -/- Leher : simetris, pembesaran KGB (-) Thorax : simetris Jantung : bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : suara dasar vesikular, wheezing (-), ronkhi (-) Abdomen : nyeri tekan (-), peristaltik normal

2. Status Psikikus

Cara Berpikir : Realistik Afek : Depresif Tingkah laku : Kurang kooperatif Ingatan : Jangka Panjang

menurun

Status Neurologis

A. Kepala Bentuk : Mesocephal Simetris : (+) Nyeri : (-) Pulsasi : (-)

B. Leher Sikap : nomal Pergerakan : normal Kaku kuduk : (+)

3. Status Neurologis

C. Nervus Cranialis

1. Nervus I (Olfaktorius)

Subjektif Dengan bahan

Tidak dapat dievaluasi


KANAN KIRI

Tajam penglihatan Tidak dapat dievaluasi


Lapang penglihatan Normal Normal

Melihat warna Normal Normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Nervus II (Opticus) :

KANAN KIRI

Pergerakan bulbus Normal Normal

Strabismus - -

Nistagmus - -

Eksoftalmus - -

Pupil : diameter Tidak dapat dievaluasi


Pupil : bentuk Tidak dapat dievaluasi


Refleks terhadap sinar Tidak dapat dievaluasi


Refleks konvergensi Tidak dapat dievaluasi


Melihat kembar - -

3. Nervus III (Okulomotorius)

KANAN KIRI

Pergerakan mata Normal Normal

Sikap bulbus Central Central

Melihat kembar - -

4. Nervus IV (Troklearis)

KANAN KIRI

Membuka mulut Dapat, simetris

Menguyah Dapat, simetris

Menggigit Dapat, simetris

Reflek kornea Tidak dapat dievaluasi

Sensibilitas muka Normal, simetris

5. Nervus V (Trigeminus)

KANAN KIRI

Pergerakan bola mata

Normal Normal

Sikap bulbus Central Central

Melihat kembar - -

6. Nervus VI (Abducens)

KANAN KIRI

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata Menutup sempurna

Menutup sempurna

Menyeringai Tidak dapat dievaluasi


Bersiul/mencucu + +

Pengecapan lidah 2/3 anterior



Menutup mulut + +

7. Nervus VII (Facialis)

KANAN KIRI

Detik arloji Tidak dapat dievaluasi


Suara berbisik Tidak dapat dievaluasi


Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak ada kelainan

Sensibilitas faring Tidak dapat dievaluasi

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)

Arkus faring Normal

Berbicara Normal

Menelan Normal

10. Nervus X (Vagus)

KANAN KIRI

Mengangkat bahu + +

Memalingkan kepala

+ +

11. Nervus XI (Accesorius)

KANAN KIRI

Pergerakan lidah Simetris Simetris

Tremor lidah - -

Artikulasi - -

Lidah Deviasi -

12. Nervus XII (Hipoglossus)

D . Badan Dan Anggota Gerak1. Badan

Motorik Respirasi:

spontan, thorako abdominal

Duduk : Tidak dapat dievaluasi Sensibilitas

Taktil : +/+ Nyeri : +/+ Termis : Tidak

dapat dievaluasi Diskriminasi : Tidak

dapat dievaluasi

2. Anggota Gerak AtasMOTORIK KANAN KIRI

Pergerakan terbatas Normal

Kekuatan 3 5

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS KANAN KIRI

Taktil (+) (+)

Nyeri (+) (+)

Termis Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

Kanan Kiri

Refleks fisiologis

• BisepTidak dapat dievaluasi

(+)

• TrisepTidak dapat dievaluasi

(+)

Reflex Patologis• Hoffman -

trommer (-) (-)

3. Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri

Motorik

-Pergerakan

-Kekuatan

-Tonus

-Trofi

+

Normotonus

Eutrofi

Tidak dapat dievaluasiTidak dapat dievaluasiTidak dapat dievaluasiTidak dapat dievaluasi

Sensibilitas

-Taktil

-Nyeri

-Thermi

-Diskriminasi

+

+

(-) dilakukan

+





Kanan Kiri

Reflek Fisiologis

-Patella

-Achilles

+

+


Reflek patologis

-Babinski

-Chadock

-Openheim

-Schaefer

-Gordon

-Klonus paha

-Klonus kaki

-

-

-

-

-

-

-


Cara berjalan Tidak dapat dievaluasi

Tes Romberg Tidak dapat dievaluasi

Disdiadokokinesis Tidak dapat dievaluasi

Ataxia Tidak dapat dievaluasi

Rebond Phenomen Tidak dapat dievaluasi

Dismetria Tidak dapat dievaluasi

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan

Tremor -

Khorea -

Athetosis -

Mioklonus -

F. Gerakan Abnormal

Miksi Normal

Defekasi Normal

G. Alat Vegetatif

Laseggue test -/-

Kernieg test -/-

Patrick -/-

Kontrapatrick -/-

H. Tes Tambahan

Pemeriksaan Penunjang

CT-Scan Kepala Polos Axial Sedikit Lesi Hiperdens di cisterna silvii dan

interpendikuler Tampak perdarahan di sinus frontal dextra

dan ethmoid-sphenoid dextra/sinistra Fraktur di sinus frontal dan ethmoid dextraKESAN : SUB ARACHNOID HEMORRHAGEFRAKTUR OS FRONTAL DAN ETHMOID DEXTRA

X-foto Fraktur os femur sinistra

Pemeriksaan Penunjhang

Pemeriksaan Laboratorium 23 September 2012: Leukosit :7.2 10³/mm³ (3.5-10) Hb :11.2 g/dl (11-16.5) Trombosit :294 10³/mm³ (150-390) GDS : 129 Mg/dl (70-150) Ureum : 17,3 Mg/dl (11,0-55,0) Kalsium : 1,83 mmol/l (2,02-2,60) Kalium : 4,3 mmol/l (3,6-5,5) Natrium : 140 mmol/l (135-155) Chlorida : 100 mmol/l (75-108) Magnesium : 1,1 mmol/l (0,8-1,0)

Assesment

Masalah 1 Diagnosa Klinis :

Cephalgia Racoon eyes

Diagnosa Topis : sinus frontal dextra dan ethmoid dextra

Diagnosa Etiologi : Fraktur bassis cranii

Masalah 2 Diagnosa lain :

Fraktur os femur sinistra

Terapi

1. Airway, Breathing, Circulation2. Medikamentosa

Ketorolac 2x1 amp Vit B1, B6, B12 1x1 Cefotaksime 2x1 gr Piracetam 2x3 gr

3. Monitor GCS, KU dan tanda-tanda vital

4. Fraktur os Femur Sinistra Konsul bedah

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad sanam : dubia ad

bonam Quo ad fungsionam : dubia ad

malam

Terima Kasih

Documents

Laporan Kasus Saraf - CKB Jorianditha