Upload
rida-binti-suwito
View
315
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
laporan kasus. SDH KGD
Citation preview
LAPORAN KASUS SEMINAR
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT/KRITIS
PADA Tn. S DGN CONTUSIO CEREBRI DISERTAI EDEMA CEREBRI
DI RUANG ICU RSDM Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
DI SUSUN OLEH
1. DWI KURNIAWAN PUTRA (070112b011)2. LALU SOFIAN JAYADI A (070112b0)3. RIDA NURHAYANTI (070112b026)4. SAEPUDIN ZOHRI (070112b064)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES NGUDI WALUYO
UNGARAN
2013
1
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA Tn. S DENGAN CONTUSIO CEREBRI DISERTAI EDEMA CEREBRI
DI RUANG ICU RSDM Dr. MOEWARDI SURAKARTA
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS
Tanggal Masuk RS : 08 Oktober 2013
Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2013
1. Identitas
Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 43 tahun
Jenis Klamin : Laki-laki
Alamat : Blora Jawa Tengah
Diagnose Medis : Contusio Cerebri Disertai Edem cerebri
No RM : 01.22.95.47
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. K
Umur : 45 Tahun
Jenis Klamin : Laki-laki
Alamat : Blora Jawa Tengah
Hub. dengan Klien : Saudara kandung
2. Keluhan Utama
Kliem mengalami penurunan kesadaran, tingkat kesadaran somnolen
GCS: E3 V2 M5 = 10
3. Alasan Dirawat di Ruang ICU
Kliem mengalami penurunan kesadaran akibat kecelakaan
4. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Ny. A atau isteri klien mengatakan 4 hari yang lalu klen mengalami
kecelakaan lalu lintas. Klien sebelumnya mengendarai kendaraan sepeda
motor sendiri dari rumah saudara, dari arah berlawanan klien tabrakan dengan
pengendara sepeda motor lain, posisi jatuh istri tidak mengetahui, klien
seketika mengalami penurunan kesadaran memar/bengkak pada kepala bgaian
2
bawah sebelah kiri, kemudian oleh penolong klien dibawa ke RSUD Blora.
Keadaan klien dirasa tidak membaik meskipun sudah mendapat perawatan di
RSUD Blora, kemudian Oleh RSUD Blora klien dirujuk ke RSDM Dr.
Moewardi Surakarta dengan keadaan penurunan kesadaran, tingkat kesadaran
sopor GCS: E2 V2 M5 = 9. Pupil isokor, ukuran 2 mm terpasang neck coller,
kepala hematoma pada occipital sinistra, TD : 140/100 mmHg, Nadi: 92 x/
menit, RR: 20 x/ menit, Suhu : 38,3° C. Di IGD RSDM Dr. Moewardi
Surakarta didiagnosa trauma kepala Susp EDH (Epidural hemorage).
Kemudian klien dirawat inap di ruang ICU. Keadaan klien saat ini masih
mengalami penurunan kesadaran, dengan tingkat kesadaran somnolen GCS:
E3 V2 M5 =10. Terpasang O2 NRM 6 lpm, tampak robek/ luka pada bibir
bawah yang telah di hecthing, terpasang NGT, TD: 100/70 mmHg, Nadi : 58
x/ menit, RR : 23 x/ menit, suhu : 38,7° C
5. Riwayat Penyakit dahulu
- Penyakit yang pernah dialami
Istri klien mengatakan klien tidak pernah mengalami penyakit serius yang
mengharuskan klien dirawat di Rumah Sakit, klien hanya biasanya sakit
flu, batuk dan pegal linu
- Riwayat kecelakaan
Istri klien mengatakan klien belum pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya, kecelakaan saat ini adalah kecelakaan yang pertama dialami
oleh klien
Riwayat pernah di rawat di Rumah Sakit
istri klien mengatakan klien belum pernah masuk Rumah Sakit untuk di
rawat inap kan, klen hanya ini pertama kali nya di rawat inap
- Riwayat operasi
Istri klien mengatakan klien belum pernah operasi
- Riwayat Alergi
Istri klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap
makanan ataupun terhadap obat-obatan serta terhadap cuaca dan
lingkungan.
3
6. Prymary Survey
C : Circulation
- Nadi teraba, lemah, 58 x/ menit, regular
- Tidak ada perdarahan pada kepala dan yang menghambat saluran
pernapasan, terdapat luka / robekan pada bibir bawah tetapi sudah
terhecting
- Perfusi : CRT : >3 detik, akral dingin dan tampak pucat
- Lain- lain : Residu lambung (NGT) saat dilakukan sonde berwarna
merah dengan konsistensi cair dan seperti lender,
- TD: 100/70 mmHg
A : Airway
- Look :
Tampak tidak ada obstruksi jalan napas
tidak ada secret, darah maupun benda asing
Lidah tidak jatuh kebelakang, Terpasang OPA
terpasang NGT dan O2 masker 6 liter / menit
Terdapat luka robek pada bibir bawah yang sudah di hecting dengan
panjang kurang lebih 3,5 cm, tampak luka kring
- Listen :
Tidak terdengar suara jalan napas tambahan / abnormal
- Feel :
Hembusan udara pada hidung kiri lebih kuat dari pada hidung kanan,
terasa hembusan udara pada mulut.
- Lain-lain :
Hidung dan mulut terpasang O2 masker 6 liter / menit dan terpasang NGT
pada lubang hidung kanan
B : Breathing
- Look :
Tampak sesak napas (Dispnea), napas cepat dan dangkal, RR : 23 x/ menit
Tampak retraksi interkosta dan napas cuping hidung
Tampak jejas pada dada tengah, pergerakan dada simetris
Tidak terdapat luka terbuka pada area dada dan kepala serta bagian tubuh
lainya
- Listen :
Suara napas bronchial (ekspirasi > inspirasi)
Tidak terdengar suara napas abnormal seperti Whezing, Ronchi basah dan
kering, krekels maupun stridor
4
- Feel :
Tidak ada krepitasi
Nyeri tekan pada dada tengah yang tampak jejas
Tidak ada deviasi trakea
- Lain – lain :
Tidak tampak pernapasan paradoksal maupun paradoksimal
Hasil pemeriksaan Foto rontegen : Cord dan pulmo tak tampak kelainan
Perpusi paru sonor kanan dan kiri
D : Disability
- Kesadaran : somnolen
- GCS : E3, M5, V2 = 10
- Pupil : isokor, ukuran 3 mm
- Tidak ada papil edema
E : Eksposure
- Tampak kepala hematoma pada oksipital sinistra dengan ukuran ±
4x3x1cm
- Tidak ada perdarahan, luka besar tidak ada
- Terdapat jejas pada dada bagian tengah, tidak ada othorea dan rhenoria.
- Terdapat lesi pada lengan kanan dan lecet – lecet kecil (lesi) pada wajah
7. Secondary Survey
a. Anamnesa
A : (Alergy)
Istri dan keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi obat-
obatan, makan-makanan, cuaca dan lingkungan.
M : (Medicine)
Istri dan keluarga klien mengatakan klien jarang mengkonsumsi obat-
obatan warung, klien juga mengatakan tidak pernah mengkonsumsi
obat-obatan terlarang seperti heroin, ganja, narkoba, narkotika, dan
tidak pernah minum-minuman yang beralkohol
P : (Post illness)
Istri dan keluarga klien mengatakan klien belum pernah mengalami
kecelakaan sebelumnya, klien tidak memiliki riwayat darah tinggi,
diabetes meletus, asma, TBC, dan penyakit-penyakit lainya
L : (Last Meal)
Istri dan keluarga klien mengatakan terakhir klien makan nasi/nutrisi
sebelum sakit, istri dan keluarga merasa tidak ada masalah
5
E : (Event)
Istri dan keluarga klien mengatakan klien sedang mengendarai sepeda
motor sendiri ingin pulang dari rumah saudara, klien tabrakan dengan
pengendara sepeda motor lain dari arah yang berlawanan, posisi jatuh,
istri dan keluarga tidak mengetahuinya, klien dan pengendara lain
dengan kecepatan sedang. Kecelakaan terjadi 4 hari yang lalu yaitu
pada tanggal 18 oktober 2013 jam 07.30 WIB di jalan antara Desa
klien dengan Desa tempat tinggal saudaranya.
b. Tanda – Tanda Vital
- Tekanan darah : 100 / 70 mmHg
- Nadi : 58 x/ menit
- Respirasi rate : 23 x/ menit
- Suhu : 38,7° C
- Nyeri : Skala 6
c. Kulit dan Kuku
- Inspeksi :
Warna kulit tampak kemerahan pada wajah, warna kulit perifer pucat,
tampak diaphoresis, terdapat lesi pada lengan kanan dan wajah
Kuku tampak kotor, Sudut kuku 180° , tidak ada kelainan pada plat
kuku
- Palpasi :
Tekstur kulit elastik, turgor baik, lembab, tidak ada piting edema, kulit
teraba hangat, akral teraba dingin, CRT ≥ 3 detik
- Temuan yang lain : Bau badan tidak enak, sangat menyengat
d. Kepala
- Inspeksi :
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam, kulit kepala tampak
kotor, distribusi rambut merata, tampak hematoma / bengkak pada
kepala belakang (oksipital sinistra
- Palpasi : Nyeri tekan pada kepala bagian belakang (oksipital sinistra)
e. Mata
- Inspeksi :
kelopak mata bawah tampak pucat kehitaman, konjungtiva merah
muda, sklera putih, iris kecoklat, kornea jernih, pupil isokor, ketajaman
penglihatan tidak terkaji, buta warna tidak ada.
- Palpasi : Kelopak mata tidak terdapat nyeri tekan
6
f. Hidung
- Inspeksi :
Bentuk hidung kiri dan kanan simetris, lubang hidung tidak tampak
ada secret, atau perdarahan, terpasang NGT dan O2 masker 6 liter /
menit, nares hidung hidung kiri lebih kuat dari hidung kanan
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
g. Telinga
- Inspeksi :
Bentuk telinga tampak simetris kiri dan kanan, tampak bekas darah
yang sudah kering pada telinga kanan dan kiri
- Palpasi :
Nyeri tekan terbukti dengan klien meringis dan lansung terbangun
ketika telinga di tekan, nyeri tekan pada prosesus mastoedius sinistra
h. Mulut
- Inspeksi :
Tampak luka yang sudah terhecting pada bibir bawah ukuran nya
kurang lebih 3,5 cm, warna bibir kehitaman, mukosa bibir kering
terdapat stomatitis, tampak gigi tanggal 2 atas dan bawah, tampak
kotor bekas darah, tampak bernapas melalui bibir.
- Palpasi :
Terdapat nyeri tekan pada bibir bekas luka jahitan di buktikan dengan
meringis saat dilakukan oral hygine
i. Leher
- Inspeksi :
Bentuk leher simetri, tidak tampak ada lesi pada leher, tidak ada
pembesaran kelejar teroid dan limfe.
- Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiriod dan life, dan tidak teraba ada
massa pada leher, tidak ada nyeri tekan
j. Dada dan Tulang belakan
- Inspeksi :
Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, dan tidak ada
kelainan bentuk tulang belakang, seperti, kiposis, lordosis dan
skoliosis, tampak ada lesi/jejas pada dada bagian tengah
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada dada tengah yang mengalami jejas
7
k. Thoraxs paru – paru
- Inspeksi :
Pengembangan dada simetris, tampak napas cepat dan dangkal, tampak
retraksi interkosta dan tampak napas cuping hidung, tampak jejas pada
dada bagian tengah
- Palpasi : Taktil priomitus tidak terkaji, terdapat nyeri tekan pada dada
yang mengalami jejas
- Perkusi : Terdengar suara perkusi sonor paru kanan dan kiri
- Auskultasi : Bronchial (ekspirasi > inspirasi), tidak terdengar suara
napas tambahan seperti whwzing, Ronci basah dan kering, krekels,
stridor
l. Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak pada interkosta ke – 5 sternum
sinistra
- Palpasi : Iktus kordis teraba pada interkosta ke – 5 sternum sinistra
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : S1 dan S2 terdengar reguler “Lub” Dub” tidak ada bunyi
jantung tambahan S3 dan S4
m. Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar, bersih, warna kulit sawo mateng, tidak
tampak ada lesi
- Auskultasi : Terdengar bising usus 15 x/ menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran
hati, dan limfa
- Perkusi : Timpani
n. Genetalia
Tampak terpasang cateter folley. tidak ada kelainan pada genetalia. urin
tampak coklat pekat, jumlah ±100 cc
o. Eksttremitas
Inspeksi : Terdapat lesi pada lengan kanan
Palpasi: kulit teraba hangat, akral dingin, tampak pucat
Tonus otot: Atas dan bawah positif
Kekuatan otot ; atas dan bawah 2
Reflek Babinski:Negatif
p. Neurologi (XII saraf cranial)
N I (Olfaktorius) : Tidak terkaji
N II(Optikus) : Menunjukan gejala penurunan penglihatan
8
NIII, IV dan VI (Okulomotorius, Troklear, dan Abdusen) : Penurunan
lapang pandang, reflek cahaya positif, pupil isokor, Ukuran 2mm, mata
tidak dapat mengikuti perintah
N V(Trigeminus) : Tidak terkaji
N VII (Fasial) : Klien tampak mengerutkan dahi, fungsi pengecap tidak
terkaji
N VIII (Akustikus) : Fungsi pendengaran mengalami penurunan,
keseimbangan mobilitas tidak terkaji
N IX(Glosofaringeus) : Suara tidak jelas, reflek menelan dan muntah
tidak terkaji, lidah tidak jatuh ke belakang (terpasang OPA)
N X (Vagus) tidak terkaji
N XI (Asesorius) Klien tampak dapat menggerakkan kepala ke samping
kanan kiri dengan pelan, dan mampu menggerakan bahunya sendiri tetapi
tanpa adanya tahanan dari pegkaji
N XII (Hipoglosus) pergerakan lidah tidak terkaji
8. Pengkajian Pola Fungsional
1) Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Istri kllien mengatakan ketika mengetahui suaminya mengalami
kecelakaan dan berada di RSUD Blora, istri merasa sangat kawatir dengan
keadaan suaminya kemidian istri langsung minta untuk merujuk suaminya
ke RSDM Surakarta untuk mendapatkan penanganan yang lebih baik. istri
tidak pernah berpikir kalau suaminya akan menngalami kecelakaan karena
setiap hari klien bepergian menggunakan sepeda motor sendiri.
2) Pola nutrisi dan metabolik
- Sebelum sakit :
Istri mengatakan sebelum sakit klien makan 3 x/hari (nasi, lauk, sayur)
porsi sedang dan habis serta tidak ada keluhan
- Selama sakit :
Istri mengatakan selama di rawat di Rumah sakit klien makan lewat
selang yang di pasang di hidung, klien minum susu dari Rumah Sakit.
Diet Peptisol 4x200 cc perhari. terdapat residu warna merah
kecoklatan pada selang NGT
3) Pola eliminasi
- Sebelum sakit :
Istri klien mengatakan klien BAK sehari ± 4-5x/hari. BAB 1x/hari
tidak ada keluhan
9
- Selama sakit :
Istri klien mengatakan selama di Rumah Sakkit klien terpasang selang
kencing dan diapers. Dari hasil observasi klien BAK 1900 cc/hari
warna coklat pekat, BAB 1x/hari dengan konsistensi keras warna
coklat
4) Pola istirahat tidur
- Sebelum sakit :
istri klien mengatakan sebelum sakit klien tidur malam ± 7 jam dan
tidur siang kadang-kadang ± 1-2 jam.
- Selama sakit :
Istri klien mengatakan selama sakit hanya berbaring dan tertidur, setiap
istri dan keluarga menjenguknya klien selalu menutup matanya, jika
dipanggil susah bangun dan selalu tidur lagi. Hasil pengkajian
kesadaran somnolen
5) Pola aktivitas dan latihan
- Sebelum sakit :
Istri dan keluarga klien mengatakan selama di rumah klien bekerja
sebagai wiraswasta. Aktivitas klien seperti makan, mandi, ke toilet,
berpakaina, beraktivitas secara mandiri
- Selama sakit :
Aktivitas klien seperti mandi, makan, berpakaian, toileting semua
dengan bantuan oleh perawat. Klien sibin 2x/hari, makan/minum
4xhari. BAB dan BAK terpasang folley kateter dan diapers.
6) Pola persepsi kognitif
Istri dan keluarga mengatakan, mengetahui keadaan klien saat inii, yaitu
klien mengalami gegar otak akibat kecelakaan kemarin sehingga klien
mebgalami penurunan kesadaran. Istri dan kleuarga merasa kawatir
dengan keadaan klien
7) Pola koping dan toleransi stress
Istridan keluarga mengatakan sedih dan kawatir dengan keadaan klien,
tetapi sedikit lega Karen aklien sudah menunjukan perbaikan jika
dibandingkan pertama kali masuk ICU. Saat ini keluarga hanya bisa
berdoa untuk kesembuhan klien dan mempercayakannya kepada dokter
dan perawat untuk merawat klien.
9. Tertiery Survey
a. Pemeriksaan laboratorium
10
Tanggal 19 Oktober 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Hematologi HematokritLeukositTrombositEritrositGolongan darah
Gula Darah SewaktuKreatininUreumElektrolit
Natrium darahKalium darahClorida darah
HbsAgAnalisa Gas Darah
pHBEPCO2
PO2
HCO3
Total CO2
O2 Saturasi
13.539
16.72034.53
A
1901.041
1394.0106
Nonreactive
7.461-2.728.765.422.117.893.1
g/dl%
ribu/Ulribu/Uljuta/Ul
mg/dlmg/dlmg/dl
mmol/LmmHgmmHg
%mmol/L
%
13.5 – 17.533 – 45
4.5 – 11.0150 – 450450 – 590
60 – 1400.9 – 1.3
< 50
136 – 1453.3 – 5.198 – 106
Nonreactive
7.350 – 7.450- 2 - + 3
27.0 – 41.083.0 – 108.021.0 – 28.019.0 – 24.094.0 – 98.0
b. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan CT-Scan tanggal 19 Oktober 2013
Kesimpulan : Edema Serebri
2) Pemeriksaan Rongent
- Foto Cervical AP dan Lat, tgl 19 Oktober 2013
Kesan : Paracervical Musclespam
- Foto Thorax PA, Tgl 19 Oktober 2013
Kesimpulan : Cord an Pulmo tak tampak kelainan
c. Terapi
Tgl 21 Oktober 2013
O2 Non Rebreathing Masker 6 lpm
IVFD : D 5 ½ NS 1000 cc/24 jam (kec. 41.6 cc/jam)
Aminofusin 500 ml/24 jam Manitol 2x100 ml (bolus)
Injeksi/IV 2x1000 mg Piracetam 3x3 gr
Ranitidin 2x50 mg Metamizole 2x1 gr
paracetamol (K/P) Diet peptisol 4x200 cc perhari
11
B. ANALISA DATA
No DATA FOKUSKemungkinan
Penyebab
Masalah
Keperawatan
1. DS : -DO :
- Klien mengalami penurunan kesadaran- Tingkat kesadaran somnolen- GCS : E 3 V2 M5 = 10- Nadi : 58 x/mnt, teraba lemah, regular- TD : 100/70 mmHg- Tekanan perfusi cerebral : 60 (batang otak dalam ambang normal)
MAP - TIK ( S + 2 D/3) – 20
- RR : 23 x/mnt - Suhu : 38 7 o C- Tampak Hematom pada kepala oksipital sinistra- Perfusi perifer : CRT > 3dtk- Akral dingin, pucat- Terdapat perdarahan pada telingan kiri- Skala nyeri 6 (tampak dari ekspresi wajah)- Hasil ST-Scan menunjukan adanya edema serebri
Edema cerebral Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
2. DS : - DO :
- Tampak sesak napas (Dispnea)- Napas cepat dangkal (Takipnea)- RR : 23 x/mnt, irregular- Terpasang O2 NRM 6 lpm- Tampak retraksi intercosta dan napas cuping hidung
Hiperventilasi Pola napas tidak efektif
12
No DATA FOKUSKemungkinan
Penyebab
Masalah
Keperawatan
- Tampak napas dari bibir- Ruara napas bronchial (Ekspirasi > Inspirasi)- Nyeri tekan pada dada tengah- Tampak jejas pada dada dengan warna kebiruan- Pergerakan dada simetris tapi kurang maksimal
3. DS : -DO :
- Kesadaran somnolen- Tampak Dispnea dan Takipnea- Auskultasi Bronkial (Ekspirasi > Inspirasi)- Tampak napas cuping hidung dan bibir- Sianosis pada ekstremitas (pucat)- Akral dingin- Diaforesis- Hasil pemeriksaan AGD (tgl 19/10/13)
pH : 7.461 (N : 7.350 – 7.450)BE : -2.7 mmol/L (N : - 2 - + 3)PCO2 : 28.7 mmHg (N : 27.0 – 41.0)PO2 : 65.4 mmHg (N : 83.0 – 108.0)HCO3 : 22.1% (N : 21.0 – 28.0)Total CO2 : 17.8 mmol/L (N : 19.0 – 24.0)O2 Saturasi : 93.1 % (N : 94.0 – 98.0)
Ketidakseimbangan perfusi - ventilasi
Gangguan pertukaran gas
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema serebri2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi – ventilasi3. Pola napas tidak efektif berhubungan hiperventilasi
13
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan otak adekuat dengan KH :- Meningkatnya tingkat kesadaran- GCS : E4 V5 M6 : 15- Tanda vital dalam batas normal :
TD 90-140/70-110 mmHgSuhu : 36 - 37 °CHR 60-100 x / menitRR 12 – 20 x/ menit
- Meningkatnya sensorik motorik dan kognitif
- Tidak ada nyeri kepala dan pusing
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
- Tidak ada sianosis- CRT < 2 detik- Akral hangat- Tidak pucat
1. Kaji tingkat kesadaran GCS, Pupil, Sensorik dan motorik. Catat ukuran pupil dan antara kesimetrisan antara kanan/kiri
1. Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensi peningkatan TIK dan gambaran manfaat untuk menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. Pupil diatur oleh saraf kranial III (okulomotorius) dan berguna uutk menentukan apakah batang otak masih baik.
2. Pantau tanda Vital TD, N, RR dan Suhu Serta Saturasi O2
2. Peningkatan TD sistemik yang diikuti penurunan TD diastolik (nadi yang membesar ) merupakan tanda terjadinya PTIK jika diikuti penurunan kesadaran. Nadi ineguler menandakan adanya depresi pada batng otak, Napas irreguler menandakan lokasi adanya peningkatan TIK dan memerlukan intervansi lebih lanjut.
3. Kaji ke Kaji ketajaman pengelihatan, reflek batuk, menelan dan muntah reflek babinski, pengembangan bola mata.
3. Membantu menentukan lokasi cidera otak yang terlihat pe keerusakan reflek menandakan adanya keerusakan pd otak tengah / batang otak
4. Pantau intake dan haluaran pantau suhu
4. Manfaat indikator dr cairan total tubuh yang terintegrasi dengan ferfusi jaringan serebral. Demam mengindikasikan kerusakan pd Hipotalamus, peningkatan
14
No Dx
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
keb metabolisme keb O2 penignktan TIK 5. Atur posisi kepala elevasi 15-30°
posisi netral.5. Kepala yang miring pd salah satu sisi
menentukan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena. Selanjutnya peningkatan TIK. Posisi 15-30° meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga mengurangi kongesti dan edema / resiko penignktan TIK
6. Batasi pemberian cairan berlebih 6. Membatasi cairan diperlukan menentukan edema cerebra, menimalkan fluktasi aliran vaskuler, TD dan TIK.
7. Perhatikan adanya gelisah meningkat, dan kejang lindungi klien dari cedera
7. Gelisah mengindikasikan adanya peningkatan TIK, nyeri ketika px tidak dapat mengungkapkan nyeri sec verbal, nyeri yang tidak dapat hilang menunjukkan P TIK. Kejang dapat terjadi akibat dr iritasi cerebral.
8. Laporkan adanya perubahan tanda vital , kegelisahan kejang peningkatan kesadaran, pada perawat / dokter.
8. Pencegahan secara dini untuk komplikasi lanjut dan penanganan segera
9. Berikan lingkungan yg nyaman dg membersihkan badan/sibin, oral hygin posisi nyaman dan ketenangan lingkungan/ membtasi pengunjung
9. Memberikan efek ketenangan menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk memperthankan penrnan TIK.
10.Edukasi tentang pencegahan resiko jatuh.
10. Cidera kepala sering didefinisikan nyeri kepala berat penurunan kesadaran dan gelisah.
11.Jelaskan pada keluarga tentang 11. Mengurangi cemas pd keluarga dan
15
No Dx
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
tujuan tindakan serta penggunaan alat bantu.
penerimaan diri dari tindakan yg dilakukan.
12.Berikan cairan melalui IV dngn alat kontrol (infus pump)
12. Mencegah overlood pd pem cairan, pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema cerebrl menimalkan frekuensi aliran veskuler dan TD serta peningkatan TIK.
13.Berikan oksigen tambahan sesuai indikator
13. Menurunkan hipoksia dimana dapat meninggikan vasodilatasi dan vol darah cerebral yang men tik.
14.Memberikan obat sesuai indikasi - Diuretik contoh manitol dan
furosemid - Anti konvulisan contoh
phenytoin- Analgetik contoh ranitidin
dan metamizol- Piracetam (sedative)
- Antipiretik (mis. paracetamol)
- Diuretik digunakan pd fase akut untuk menrunkan air dari sel otak menurunkan edema otak dan tik
- Untuk mencegah terjadinya kejang
- Untuk menghilangkan nyeri dan dapat berakibat negatif pd PTIK.
- Digunakan untuk mengendalikan kegelisahan
- Menurunkna demam yang mempunyai pengaruh peningkatan metabolisme serebral/peningkatan kebutuhan O2
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pertukaran gas adekuat dengan KH :- Tidak ada sianosis- CRT < 2dtk- Menunjukan peningkatan tingkat
kesadaran (composmentis)
1. Kaji status oksigenasi yaitu frekuensi, irama, dan usaha bernapas serta produksi sputum
1. Merupakan indikator keadekuatan fungsi pernapasan atau tingkat gangguan dan kebutuhan atau keefektifan terapi
2. Pantau hasil pemeriksaan GDA, darah lengkap, kultur dan elektrolit
2. Ketidaknormalan nilai AGD menunjukan gangguan pertukaran gas. Perubahan kadar elektrolit memperburuk keadaan
3. Observasi warna kulit, adanya sianosis, dan kaji CRT serta
3. Sianosis, CRT > 3 dtk dan pucat merupakan indikator dari gangguan
16
No Dx
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
- Hasil AGD dalam batas normal- RR normal (12 – 20 x/mnt)- Tidak dispnea dan takipnea
membrane mukosa pertukaran gas yang dapat diamati dari luar
4. Kaji tanda vital, saturasi O2 dan tingkat kesadara secara continue
4. Peningkatan TIK menyebabkan perubahan pada tanda vital, perubahan TD, Nadi melambat atau melemah, Penurunan saturasi O2 menunjukan hipoksia, Peningkatan suhu dan perubahan frekuensi atau pola napas.
5. Auskultasi bunyi suara napas abnormal dan catat adanya sianosis, dispnea serta mengi
5. Terjadinya atelektasis dan stasis secret dapat menganggu pertukaran gas, mengi mengindikasikan penyempitan pada jalan napas yang dapat memperburuk keadaan
6. Pertahankan kepatenan jalan napas dan terapi IV. Berikan posisi yang nyaman untuk memaksimalkan potensial ventilasi (posisi semi fowler)
6. Kepatenan jalan napas membantu dalam proses oksigenasi sedangkan terapi IV membantu cairan total tubuh yang terintregasi dengan pertukaran gas. Semi fowler membantu ekspansi paru lebih maksimal
7. Jelaskan pada keluarga tujuan dari tindakan (Pengambilan darah arteri dll)
7. Mengurangi kecemasan keluarga akibat ketidaktahuan dan membantu dalam penerimaan dari keluarga dalam suatu tindakan
8. Kolaborasi :- Berikan oksigen yang
dilembabkan sesuai indikasi
- Berikan antipiretik bila demam
8.- Mengurangi kerja paru dengan oksigen
tambahan dari luar, memaksimalkan transport oksigen ke jaringan serta menurunkan kebutuhan oksigen/derajat hipoksia
- Mempertahankan normotermia untuk menurunkan kebutuhan oksigen
17
No Dx
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
metabolic tanpamempengaruhi pH serum3. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola napas epektif / adekuat dengan KH :1. Tidak ada dispnea dan takipnea2. Bunyi napas vesikuler (inspirasi
> ekspirasi)3. Kemudahan dalam bernapas4. ekspansi paru optimal5. tidak tampak adanya penggunaan
otot bantu pernapasan6. tidak tampak retraksi interkosta
dan napas cuping hidung7. tidak ada bunyi napas tambahan 8. RR dalam batas normal (12 – 20
x/ menit), irama teratur
9. Kaji frekuensi napas, irama, kedalaman, dan usaha bernapas klien serta pergerakan dada atau kesimetrisannya
1. Perubahan dapat menandakan adanya awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak) atau menandakan llokasi/luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanik.
10. Kaji adanya krepitasi di tulang dada dan observasi hasil pemeriksaan rongent (foto thorax)
2. Melihat komplikasi yang berkembang seperti atelektasis, bronkopneumonia, atau adanya fraktur tulang dada yang dapat berpengaruh pada status oksigenasi
11. Observasi adanya pola napas abnormal, seperto bradipnea, takipnea, dan hiperventilasi
3. Merupakan status oksigenasi yang menandakan adanya perubahan pada pola pernapasan yang memerlukan intervensi
12. Auskultasi suara napas. perhatikan adanya bunyi napas tambahan abnormal seperti krekels, mengi atau ronki
4. Mengidentifikasi adanya masalah seperti atelektasis, kongesti paru atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral atau menandakan adanya innfeksi paru sebagai akibat dari trauma kepala
13. Pantau adanya kegelisahan dan napas tersengal-sengal serta efek dari penggunaan obat-obatan depresan seperti sedative
5. Mengidentifikasi adanya komplikasi dan meningkatkan gangguan pernapasan
14. Pantau tanda vital dan saturasi O2 6. Peningkatan TIK menyebabkan perubahan pada tanda vital, perubahan TD, Nadi melambat atau melemah, Penurunan saturasi O2 menunjukan hipoksia, Peningkatan suhu dan perubahan frekuensi atau pola napas.
18
No Dx
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
15. Catat perubahan pada hasil pemeriksaan AGD
7. Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa, dan kebutuhan akan terapi. ketidakseimbangan asam basa menyebabkan buruknya pola napas dan adapat menyebabkan asidosis respiratorik (napas kusmaul)
16. Berikan posisi semi fowler/fowler dan posisi yang nyaman
8. Membantu meningkatkan ekspansi paru. Posisi yang nyaman meningkatkan potensial untuk memaksimalkan ventilasi.
17. Edukasi pada keluarga tentang tujuan dari penggunaan alat bantu dan tindakan keperawatan yang dilakukan
9. Mengurangi kecemasan pada keluarga akibat ketidaktahuan dan membantu penerimaan dalam tindakan yang dilakukan
18. Kolaborasi :- Berikan terapi oksigen sesuai
indikasi
- lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi
- Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan mungkin diperlukan ventilasi mekanik
- Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan PTIK akut, namun tindakan ini berguna utuk fase akut rehabilitasi untuk mobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru.
19
E. IMPLEMENTASI HARI – 1
No Dx
HARI/TGL/JAM
TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
1. Senin 21 Oktober 2013 jam
14.00Jam 14.00
Jam 14.10
Jam 14.30
Jam 14.45
Jam 15.00
1. Mengkaji GCS, reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran pupil
2. Memantau tanda – tanda vita
3. Mengkaji reflek batuk, menelan, ketajaman penglihatan, muntah, pergerakan bola mata dan reflex Babinski
4. Memantau intake dan output
5. Mengatur posisi kepala elevasi setinggi 30oC dengan menaikkan bed
6. Membatasi cairan berlebih dengan menggunakan infus pump
S:O: Kesadaran somnolent GCS : E3 V2 M5 Pupil : Isokor, Simetris Ka/Ki Ukuran 3 mmS:O: TD = 100/70 mmHg N= 58x/Mnt RR= 23x/Mnt Suhu= 38,70C SPO2= 98 % S:O:
- Reflek batuk = tidak ada- Reflek menelan dan muntah = tidak ada- Pergerakan bola mata = positif- Reflex babinsky = negative
S:O:
- Intake : infuse D5 1/2 Ns 1000 cc / 24jam Aminofusin 500cc/hari, kepepatan 60ml/jam
S: O: Posisi bed dianaikkan 30o dan posisi klien
semi fowler S:O:
- D5 ½ NS dengan kecepatan 40ml/jam- Aminofusin 500cc / hari dengan kecepatan
60ml/jam
20
No Dx
HARI/TGL/JAM
TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
15.15
15.30
15.45
15.45
16.00
16.30
7. Memperhatikan keadaan klien akan adanya gelisah dan kejangMemasang railbed dan restrain tangan klien, menjelaskan pada keluarga untuk mencegah klien jatuh
8. Melaporkan kepada perawat dan doktertentang kegelisahan klien
9. Membersihkan badan klien dengan menyibin dan merapikan tempat tidur. Mengatur posisi yang nyaman untuk klien, serta memberikan lien waktu untuk istirahat dengan tenang dengan menjelaskan kepada keluarga tentang pembatasan pengunjung
10. Memberikan oksigen masker 6 lpm
11. Memberikan manitol 100 mg melalui iv dengan kecepatan 200ml/jam
12. Memberikan injeksi / iv- Ranitidi 50mg- Metamizol 1 gramMemberikan paracetamol per oral
S: Keluarga mengatakan bersedia menjaga klienO:
- raibed terpasang- Klien terpasang restrain pada kedua kaki- Klien gelisah, Diaporesis- Tidak ada kejang
S:O:S: Keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikanO:
- Klien tampak bersih, rapi dan nyaman- Klien istirahat dengan nyaman
S:O: O2 Masker terpasang dengan 6 lpmS:O: Manitol masuk 100mg tanpa ada alergiS:O:
- Ranitidin 50 mg masuk- Metamizol 1 gram masuk- Paracetamol 60 mg masuk
2. Senin 21 Oktober 2013 jam 16.45
1. Mengkaji status oksigenasi dengan memonitor frekuensi napas di bed side minotor dan mengobservasi irama dan usaha bernapas dengan melihat peranjakan dada klien
Mengauskultasi/ mengkaji paru -paru
S:O:
- RR = 60x /menit- Irama = irregular- Klien tampak susah bernafas dan tampak
retraksi intercostal dan napas cuping hidung
21
No Dx
HARI/TGL/JAM
TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
17.00
17.30
18.00
18.15
18.30
2. Mengobservasi warna kulit sianosis dan membrane mukos. Serta mengjaki CRT
3. Mengkaji tanda vital dan saturasi dan tingkat kesadaran
4. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan memberikan posisi semi fowler dan mempertahankan terapi iv dengan menggunakan infus pump
5. Menjelaskan pada keluarga tentang pemberian, oksigen yang dilembabkan dengan air steril sesuai advice
6. Memberikan antipiretik paracetamol 250 mg, Via NGT yang telah dihaluskan dan dilarutkan dalam air 2 cc
- Tidak ada sputum- Suara napas = Bronkial- Perkusi = Sonor
S:O:
- Warna kulit perifer pucat - membran mukosa pucat- CRT >3dtk, Sianosis pada ekstremitas.
Aktal dingin S:O:
- TD= 117/98 mmHg- N = 98x /menit- RR = 48x/ menit- Kesadaran Composmentis
S:O:
- Terpasang infus pump D5 ½ Ns 1000 cc/ 24j
- Klien dalam p[osisi semi fowler dan masih tampak nyaman
S:O:
- Klien terpasang O2 masker 6 lpm- Humidifier terisi air dalam batas normal
S:O: paracetamol masuk via NGT
3. Senin 21 Oktober
1. Mengkaji frekuensi, irama dan kedalaman napas, dan usaha bernapas klien serta melihat peranjakan
S:O:
22
No Dx
HARI/TGL/JAM
TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
2013 jam 19.00
Jam 19.15
Jam 19.30
Jam 19.45
Jam 20.00
Jam 20.15
Jam 20.30
Jam 21.00
dada dan kesimetrisannya
2. Mengkaji dengan adanya krepitasi dengan meraba dada bekas luka / jejas serta
3. Mengobservasi adanya bradipnea, takipnea dan atau hiperventilasi
4. Mengauskultasi paru
5. Memantau kegelisahan klien sebagai efek dari obat sedative
6. Memantau TTV dan Saturasi O2
7. Mencatat perubahan AGD
8. Mempertahankan dan mengecek O2 masker 6 lpm
- RR = 48x/menit- Irama irregular- Pergerakan dada tampak sangat kuat ,
simetrisS:O:
- Tampak jejas pada dada- Tidak ada krepitasi- Hasil foto thorak tidak ada kelainan pada
pulmo S:O: Tampak Dispnea, Takipnea, dan HiperventilasiS:O: Auskultasi Bronkial dan tidak terdengar bunyi napas abnormalS:O: Klien tampak gelisah sebelum diberikan obat sedatifeS:O:
- TD = 119/70 mmHg, RR 21x/menit, N = 60x/menit, S= 38oc, Sp02 = 99%
S:O: AGD tgl 19/10/2013
PH : 7,461, PCO2 : 28,7, PO2 : 63,4, HCO3 : 22,1 %
S:O: O2 Masker 6 lpm
23
HARI KE – 2
NO DX
HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
1. Selasa 22 Oktober 2013 jam 07.00
Jam 07.00
Jam 07.10
Jam 07.15
Jam 07.30
Jam 07.45
Jam 08.00
1. Mengkaji GCS, reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran pupil
2. Memantau tanda – tanda vital
3. Mengkaji reflek batuk, menelan, ketajaman penglihatan, muntah, pergerakan bola mata dan reflex Babinski
4. Memantau intake dan output
5. Mengatur posisi kepala elevasi setinggi 30oC dengan menaikkan bed
6. Membatasi cairan berlebih dengan menggunakan infus pump
7. Memperhatikan keadaan klien akan adanya gelisah dan kejang
S:O: Kesadaran somnolent GCS : E3 V2 M5 Pupil : Isokor, Simetris Ka/Ki Ukuran 3 mmS:O: TD = 120/60 mmHg N= 58x/Mnt RR= 22x/Mnt Suhu= 370C SPO2= 98 % S:O:
- Reflek batuk = tidak ada- Reflek menelan dan muntah = tidak ada- Pergerakan bola mata = positif- Reflex babinsky = negative
S:O:
- Intake : infuse D5 1/2 Ns 1000 cc / 24jam Aminofusin 500cc/hari, kepepatan 60ml/jam
S: O: Posisi bed dianaikkan 30o dan posisi klien semi fowler S:O:
- D5 ½ NS dengan kecepatan 40ml/jam- Aminofusin 500cc / hari dengan kecepatan
60ml/jamS: Keluarga mengatakan bersedia menjaga klienO:
24
NO DX
HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
Jam 08.15
Jam 08.30
Jam 09.00
Jam 09.15
Jam 09.30
Memasang railbed dan restrain tangan klien, menjelaskan pada keluarga untuk mencegah klien jatuh
8. Melaporkan kepada perawat dan doktertentang kegelisahan klien
9. Membersihkan badan klien dengan menyibin dan merapikan tempat tidur. Mengatur posisi yang nyaman untuk klien, serta memberikan lien waktu untuk istirahat dengan tenang dengan menjelaskan kepada keluarga tentang pembatasan pengunjung
10. Memberikan oksigen masker 6 lpm
11. Memberikan manitol 100 mg melalui iv dengan kecepatan 200ml/jam
12. Memberikan injeksi / iv- Ranitidi 50mg- Metamizol 1 gram
Memberikan paracetamol per oral
- raibed terpasang- Klien terpasang restrain pada kedua kaki- Klien gelisah, Diaporesis- Tidak ada kejang
S:O:S: Keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikanO:
- Klien tampak bersih, rapi dan nyaman- Klien istirahat dengan nyaman
S:O: O2 Masker terpasang dengan 6 lpmS:O: Manitol masuk 100mg tanpa ada alergi
S:O:
- Ranitidin 50 mg masuk- Metamizol 1 gram masuk- Paracetamol 60 mg masuk
2. Selasa 22 Oktober 2013
jam 10.00
1. Mengkaji status oksigenasi dengan memonitor frekuensi napas di bed side minotor dan mengobservasi irama dan usaha bernapas dengan melihat peranjakan dada klien
S:O:
- RR = 22x /menit- Irama = irregular- Klien tampak susah bernafas dan tampak
retraksi intercostal dan napas cuping hidung
25
NO DX
HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
Jam 10.30
Jam 10.45
Jam 11.00
Jam 11.15
Jam 11.30
Jam 12.00
2. Mengauskultasi/ mengkaji paru -paru
3. Mengobservasi warna kulit sianosis dan membrane mukos. Serta mengjaki CRT
4. Mengkaji tanda vital dan saturasi dan tingkat kesadaran
5. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan memberikan posisi semi fowler dan mempertahankan terapi iv dengan menggunakan infus pump
6. Menjelaskan pada keluarga tentang pemberian, oksigen yang dilembabkan dengan air steril sesuai advice
7. Memberikan antipiretik paracetamol 250 mg, Via NGT yang telah dihaluskan dan dilarutkan dalam air 2 cc
S:O:
- Tidak ada sputum, Suara napas = Bronkial- Perkusi = Sonor
S:O:
- Warna kulit perifer pucat - Membran mukosa pucat- CRT >3dtk, Sianosis pada ekstremitas. Aktal
dingin S:O:
- TD= 130/80 mmHg, N = 50x /menit, RR = 22x/ menit, suhu : 36,8° C
- Kesadaran ComposmentisS:O:
- Terpasang infus pump D5 ½ Ns 1000 cc/ 24j- Klien dalam p[osisi semi fowler dan masih
tampak nyamanS:O:
- Klien terpasang O2 masker 6 lpm- Humidifier terisi air dalam batas normal
S:O: paracetamol masuk via NGT
26
NO DX
HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
3. Selasa 22 Oktober 2013 jam 12.30
Jam 12.45
Jam 13.00
Jam 13.15
Jam 13.30
Jam 13.45
Jam 14.00
Jam 14.00
1. Mengkaji frekuensi, irama dan kedalaman napas, dan usaha bernapas klien serta melihat peranjakan dada dan kesimetrisannya
2. Mengkaji dengan adanya krepitasi dengan meraba dada bekas luka / jejas serta
3. Mengobservasi adanya bradipnea, takipnea dan atau hiperventilasi
4. Mengauskultasi paru
5. Memantau kegelisahan klien sebagai efek dari obat sedative
6. Memantau TTV dan Saturasi O2
7. Mencatat perubahan AGD
8. Mempertahankan dan mengecek O2
masker 6 lpm
S:O:
- RR = 22x/menit, Irama irregular, Pergerakan dada tampak sangat kuat , simetris
S:O:
- Tampak jejas pada dada, Tidak ada krepitasi- Hasil foto thorak tidak ada kelainan pada pulmo
S:O: Tampak Dispnea, Takipnea, dan HiperventilasiS:O: Auskultasi Bronkial dan tidak terdengar bunyi napas abnormalS:O: Klien tampak gelisah sebelum diberikan obat sedatife
S:O:
- TD = 134/90 mmHg, RR 22x/menit, N = 50x/menit, S= 37oc, Sp02 = 99%
S:O: AGD tgl 19/10/2013
PH : 7,461, PCO2 : 28,7, PO2 : 63,4, HCO3 : 22,1 %
S:O: O2 Masker 6 lpm
27
HARI KE – 3
NO DX
HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
1. Selasa 22 Oktober 2013 jam 07.00
Jam 07.00
Jam 07.10
Jam 07.15
Jam 07.30
Jam 07.45
Jam 08.00
1. Mengkaji GCS, reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran pupil
2. Memantau tanda – tanda vital
3. Mengkaji reflek batuk, menelan, ketajaman penglihatan, muntah, pergerakan bola mata dan reflex Babinski
4. Memantau intake dan output
5. Mengatur posisi kepala elevasi setinggi 30oC dengan menaikkan bed
6. Membatasi cairan berlebih dengan menggunakan infus pump
7. Memperhatikan keadaan klien akan adanya gelisah dan kejang
S:O: Kesadaran somnolent GCS : E3 V2 M5 Pupil : Isokor, Simetris Ka/Ki Ukuran 3 mmS:O: TD = 120/60 mmHg N= 58x/Mnt RR= 22x/Mnt Suhu= 370C SPO2= 98 % S:O:
- Reflek batuk = tidak ada- Reflek menelan dan muntah = tidak ada- Pergerakan bola mata = positif- Reflex babinsky = negative
S:O:
- Intake : infuse D5 1/2 Ns 1000 cc / 24jam Aminofusin 500cc/hari, kepepatan 60ml/jam
S: O: Posisi bed dianaikkan 30o dan posisi klien semi fowler S:O:
- D5 ½ NS dengan kecepatan 40ml/jam- Aminofusin 500cc / hari dengan kecepatan
60ml/jamS: Keluarga mengatakan bersedia menjaga klienO:
28
NO DX
HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
Jam 08.15
Jam 08.30
Jam 09.00
Jam 09.15
Jam 09.30
Memasang railbed dan restrain tangan klien, menjelaskan pada keluarga untuk mencegah klien jatuh
8. Melaporkan kepada perawat dan doktertentang kegelisahan klien
9. Membersihkan badan klien dengan menyibin dan merapikan tempat tidur. Mengatur posisi yang nyaman untuk klien, serta memberikan lien waktu untuk istirahat dengan tenang dengan menjelaskan kepada keluarga tentang pembatasan pengunjung
10. Memberikan oksigen masker 6 lpm
11. Memberikan manitol 100 mg melalui iv dengan kecepatan 200ml/jam
12. Memberikan injeksi / iv- Ranitidi 50mg- Metamizol 1 gram
Memberikan paracetamol per oral
- raibed terpasang- Klien terpasang restrain pada kedua kaki- Klien gelisah, Diaporesis- Tidak ada kejang
S:O:S: Keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikanO:
- Klien tampak bersih, rapi dan nyaman- Klien istirahat dengan nyaman
S:O: O2 Masker terpasang dengan 6 lpmS:O: Manitol masuk 100mg tanpa ada alergi
S:O:
- Ranitidin 50 mg masuk- Metamizol 1 gram masuk- Paracetamol 60 mg masuk
2. Selasa 22 Oktober 2013 jam 10.00
1. Mengkaji status oksigenasi dengan memonitor frekuensi napas di bed side minotor dan mengobservasi irama dan usaha bernapas dengan melihat peranjakan dada klien
S:O:
- RR = 22x /menit- Irama = irregular- Klien tampak susah bernafas dan tampak
retraksi intercostal dan napas cuping hidung
29
NO DX
HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
Jam 10.30
Jam 10.45
Jam 11.00
Jam 11.15
Jam 11.30
Jam 12.00
Mengauskultasi/ mengkaji paru -paru
2. Mengobservasi warna kulit sianosis dan membrane mukos. Serta mengjaki CRT
3. Mengkaji tanda vital dan saturasi dan tingkat kesadaran
4. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan memberikan posisi semi fowler dan mempertahankan terapi iv dengan menggunakan infus pump
5. Menjelaskan pada keluarga tentang pemberian, oksigen yang dilembabkan dengan air steril sesuai advice
6. Memberikan antipiretik paracetamol 250 mg, Via NGT yang telah dihaluskan dan dilarutkan dalam air 2 cc
- Tidak ada sputum- Suara napas = Bronkial- Perkusi = Sonor
S:O:
- Warna kulit perifer pucat - membran mukosa pucat- CRT >3dtk, Sianosis pada ekstremitas. Aktal
dingin S:O:
- TD= 130/80 mmHg- N = 50x /menit- RR = 22x/ menit- Kesadaran Composmentis
S:O:
- Terpasang infus pump D5 ½ Ns 1000 cc/ 24j- Klien dalam p[osisi semi fowler dan masih
tampak nyamanS:O:
- Klien terpasang O2 masker 6 lpm- Humidifier terisi air dalam batas normal
S:O: paracetamol masuk via NGT
30
NO DX
HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON DAN HASIL TTD
3. Selasa 22 Oktober 2013 jam 12.30
Jam 12.45
Jam 13.00
Jam 13.15
Jam 13.30
Jam 13.45
Jam 14.00
Jam 14.00
1. Mengkaji frekuensi, irama dan kedalaman napas, dan usaha bernapas klien serta melihat peranjakan dada dan kesimetrisannya
2. Mengkaji dengan adanya krepitasi dengan meraba dada bekas luka / jejas serta
3. Mengobservasi adanya bradipnea, takipnea dan atau hiperventilasi
4. Mengauskultasi paru
5. Memantau kegelisahan klien sebagai efek dari obat sedative
6. Memantau TTV dan Saturasi O2
7. Mencatat perubahan AGD
8. Mempertahankan dan mengecek O2
masker 6 lpm
S:O:
- RR = 22x/menit- Irama irregular- Pergerakan dada tampak sangat kuat , simetris
S:O:
- Tampak jejas pada dada- Tidak ada krepitasi- Hasil foto thorak tidak ada kelainan pada pulmo
S:O: Tampak Dispnea, Takipnea, dan HiperventilasiS:O: Auskultasi Bronkial dan tidak terdengar bunyi napas abnormalS:O: Klien tampak gelisah sebelum diberikan obat sedatifeS:O:
- TD = 134/90 mmHg, RR 22x/menit, N = 50x/menit, S= 37oc, Sp02 = 99%
S:O: AGD tgl 19/10/2013
PH : 7,461, PCO2 : 28,7, PO2 : 63,4, HCO3
:22,1 %S:O: O2 Masker 6 lpm
31
F. EVALUASI HARI 1
NODX
HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD
1. Senin, 21 Oktober 2013
S:-O:
- Klien masih mengalami penurunan kesadaran- Tingkat kesadaran masih somnolen, GCS : E 3 V2 M5 = 10- Nadi : 58 x/mnt, teraba lemah, regular, TD : 100/70 mmHg- Tekanan perfusi cerebral : 60 (batang otak dalam ambang normal)
MAP - TIK ( S + 2 D/3) – 20
- RR : 23 x/mnt, Suhu : 38 7 o C- Masih tampak Hematom pada kepala oksipital sinistra, Perfusi perifer : CRT > 3dtk masih,
Akral dingin, pucat masih ada- Perdarahan pada telingan kiri tidak ada- Skala nyeri masih 6 (tampak dari ekspresi wajah)- Hasil ST-Scan menunjukan adanya edema serebri
A: Masalah belum teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji tingkat kesadaran GCS, Pupil, Sensorik dan motorik. Catat ukuran pupil dan antara kesimetrisan antara kanan/kiri
2. Pantau tanda Vital TD, N, RR dan Suhu Serta Saturasi O2 3. Kaji ke Kaji ketajaman pengelihatan, reflek batuk, menelan dan muntah reflek babinski,
pengembangan bola mata.4. Pantau intake dan haluaran pantau suhu 5. Atur posisi kepala elevasi 15-30° posisi netral
32
NODX
HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD
6. Batasi pemberian cairan berlebih7. Perhatikan adanya gelisah meningkat, dan kejang lindungi klien dari cedera8. Laporkan adanya perubahan tanda vital , kegelisahan kejang peningkatan kesadaran, pada
perawat / dokter.9. Berikan lingkungan yg nyaman dg membersihkan badan/sibin, oral hygin posisi nyaman dan
ketenangan lingkungan/ membtasi pengunjung10. Berikan oksigen tambahan sesuai indikator11. Memberikan obat sesuai indikasi
- Diuretik contoh manitol dan furosemid , Anti konvulisan contoh phenytoin, Analgetik contoh ranitidin dan metamizol, Piracetam (sedative), Antipiretik (mis. paracetamol)
2. Senin, 21 Oktober 2013
S:-O:
- Tampak masih sesak napas (Dispnea)- Napas cepat dangkal (Takipnea) masih ada, RR : 23 x/mnt, irregular- Masih Terpasang O2 NRM 6 lpm, Masih tampak retraksi intercosta dan napas cuping hidung,
Masih tampak napas dari bibir- Masih ruara napas bronchial (Ekspirasi > Inspirasi), Masih nyeri tekan pada dada tengah,
Masih tampak jejas pada dada dengan warna kebiruan, Masih pergerakan dada simetris tapi kurang maksimal
A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji status oksigenasi yaitu frekuensi, irama, dan usaha bernapas serta produksi sputum2. Pantau hasil pemeriksaan GDA, darah lengkap, kultur dan elektrolit3. Observasi warna kulit, adanya sianosis, dan kaji CRT serta membrane mukosa4. Kaji tanda vital, saturasi O2 dan tingkat kesadara secara continue
33
NODX
HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD
3. Senin, 21 Oktober 2013
S:-O:
- Kesadaran somnolen, Tampak Dispnea dan Takipnea, Auskultasi Bronkial (Ekspirasi > Inspirasi), Tampak napas cuping hidung dan bibir, Sianosis pada ekstremitas (pucat)
- Akral dingin, Diaforesis- Hasil pemeriksaan AGD (tgl 19/10/13)
pH : 7.461 (N : 7.350 – 7.450), BE : -2.7 mmol/L (N : - 2 - + 3), PCO2 : 28.7 mmHg (N : 27.0 – 41.0), PO2 : 65.4 mmHg (N : 83.0 – 108.0), HCO3 : 22.1% (N : 21.0 – 28.0), Total CO2 : 17.8 mmol/L (N : 19.0 – 24.0), O2 Saturasi : 93.1 % (N : 94.0 – 98.0)
A: Masalah belum teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji frekuensi napas, irama, kedalaman, dan usaha bernapas klien serta pergerakan dada atau kesimetrisannya
2. Kaji adanya krepitasi di tulang dada dan observasi hasil pemeriksaan rongent (foto thorax)3. Observasi adanya pola napas abnormal, seperto bradipnea, takipnea, dan hiperventilasi4. Auskultasi suara napas. perhatikan adanya bunyi napas tambahan abnormal seperti krekels,
mengi atau ronki5. Pantau adanya kegelisahan dan napas tersengal-sengal serta efek dari penggunaan obat-
obatan depresan seperti sedative6. Pantau tanda vital dan saturasi O2
7. Berikan posisi semi fowler/fowler dan posisi yang nyaman8. Edukasi pada keluarga tentang tujuan dari penggunaan alat bantu dan tindakan
keperawatan yang dilakukan9. Kolaborasi :- Berikan terapi oksigen sesuai indikasi- Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi
34
HARI KE 2
NODX
HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD
1. Selasa,22,Oktober 2013
S:-O:
- Klien masih mengalami penurunan kesadaran- Tingkat kesadaran masih somnolen, GCS : E 3 V2 M5 = 10- Nadi : 58 x/mnt, teraba lemah, regular, TD : 100/70 mmHg, RR : 23 x/mnt, Suhu : 38 7 o C- Tekanan perfusi cerebral : 60 (batang otak dalam ambang normal)
MAP - TIK ( S + 2 D/3) – 20
- Masih tampak Hematom pada kepala oksipital sinistra, Perfusi perifer : CRT > 3dtk masih- Akral dingin, pucat masih ada, Perdarahan pada telingan kiri tidak ada- Skala nyeri masih 6 (tampak dari ekspresi wajah)- Hasil ST-Scan menunjukan adanya edema serebri
A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji tingkat kesadaran GCS, Pupil, Sensorik dan motorik. Catat ukuran pupil dan antara kesimetrisan antara kanan/kiri, Pantau tanda Vital TD, N, RR dan Suhu Serta Saturasi O2
2. Kaji ke Kaji ketajaman pengelihatan, reflek batuk, menelan dan muntah reflek babinski, pengembangan bola mata.
3. Pantau intake dan haluaran pantau suhu dan atur posisi kepala elevasi 15-30° posisi netral, batasi pemberian cairan berlebih
4. Perhatikan adanya gelisah meningkat, dan kejang lindungi klien dari cedera5. Berikan oksigen tambahan sesuai indikator dan memberikan obat sesuai indikasi - Diuretik contoh manitol dan furosemid ,anti konvulisan contoh phenytoin, analgetik
contoh ranitidin dan metamizol, Piracetam (sedative), Antipiretik (mis. paracetamol)
35
NODX
HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD
2. Selasa,22,Oktober 2013
S:-O:
- Tampak masih sesak napas (Dispnea), Napas cepat dangkal (Takipnea) masih ada, RR : 23 x/mnt, irregular, Masih Terpasang O2 NRM 6 lpm
- Masih tampak retraksi intercosta dan napas cuping hidung, Masih tampak napas dari bibir- Masih ruara napas bronchial (Ekspirasi > Inspirasi)- Masih nyeri tekan pada dada tengah, danMasih tampak jejas pada dada dengan warna
kebiruan- Masih tampak pergerakan dada simetris tapi kurang maksimal
A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji status oksigenasi yaitu frekuensi, irama, dan usaha bernapas serta produksi sputum2. Pantau hasil pemeriksaan GDA, darah lengkap, kultur dan elektrolit3. Observasi warna kulit, adanya sianosis, dan kaji CRT serta membrane mukosa4. Kaji tanda vital, saturasi O2 dan tingkat kesadara secara continue5. Auskultasi bunyi suara napas abnormal dan catat adanya sianosis, dispnea serta mengi6. Pertahankan kepatenan jalan napas dan terapi IV. Berikan posisi yang nyaman untuk
memaksimalkan potensial ventilasi (posisi semi fowler)7. Jelaskan pada keluarga tujuan dari tindakan (Pengambilan darah arteri dll)8. Kolaborasi :
- Berikan oksigen yang dilembabkan sesuai indikasi dan Berikan antipiretik bila demam
3. Selasa,22,Oktober 2013
S:-O:
- Kesadaran somnolen- Tampak Dispnea dan Takipnea, Auskultasi Bronkial (Ekspirasi > Inspirasi), Tampak napas
36
NODX
HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD
cuping hidung dan bibir- Sianosis pada ekstremitas (pucat)- Akral dingin, Diaforesis- Hasil pemeriksaan AGD (tgl 19/10/13)
pH : 7.461 (N : 7.350 – 7.450), BE : -2.7 mmol/L (N : - 2 - + 3), PCO2 : 28.7 mmHg (N : 27.0 – 41.0), PO2 : 65.4 mmHg (N : 83.0 – 108.0), HCO3 : 22.1% (N : 21.0 – 28.0), Total CO2 :17.8 mmol/L (N : 19.0 – 24.0), O2 Saturasi : 93.1 % (N : 94.0 – 98.0)
A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji frekuensi napas, irama, kedalaman, dan usaha bernapas klien serta pergerakan dada atau kesimetrisannya
2. Kaji adanya krepitasi di tulang dada dan observasi hasil pemeriksaan rongent (foto thorax)3. Observasi adanya pola napas abnormal, seperto bradipnea, takipnea, dan hiperventilasi4. Auskultasi suara napas. perhatikan adanya bunyi napas tambahan abnormal seperti krekels,
mengi atau ronki5. Pantau adanya kegelisahan dan napas tersengal-sengal serta efek dari penggunaan obat-
obatan depresan seperti sedative6. Pantau tanda vital dan saturasi O2
7. Catat perubahan pada hasil pemeriksaan AGD8. Berikan posisi semi fowler/fowler dan posisi yang nyaman9. Edukasi pada keluarga tentang tujuan dari penggunaan alat bantu dan tindakan
keperawatan yang dilakukan10. Kolaborasi :- Berikan terapi oksigen sesuai indikasi- Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi
37
HARI KE – 3
NODX
HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD
1. Selasa,22,Oktober 2013
S:-O:
- Klien masih mengalami penurunan kesadaran, Tingkat kesadaran masih somnolen, GCS : E 3
V2 M5 = 10- Nadi : 58 x/mnt, teraba lemah, regular, TD : 110/70 mmHg, RR : 23 x/mnt , Suhu : 38 7 o C- Masih tampak Hematom pada kepala oksipital sinistra- Perfusi perifer : CRT > 3dtk masih, Akral dingin, pucat masih ada- Hasil ST-Scan menunjukan adanya edema serebri
A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji tingkat kesadaran GCS, Pupil, Sensorik dan motorik. Catat ukuran pupil dan antara kesimetrisan antara kanan/kiri
2. Pantau tanda Vital TD, N, RR dan Suhu Serta Saturasi O2 3. Laporkan adanya perubahan tanda vital , kegelisahan kejang peningkatan kesadaran, pada
perawat / dokter.4. Berikan lingkungan yg nyaman dg membersihkan badan/sibin, oral hygin posisi nyaman
dan ketenangan lingkungan/ membtasi pengunjung5. Memberikan obat sesuai indikasi - Diuretik contoh manitol dan furosemid, Anti konvulisan contoh phenytoin, Analgetik
contoh ranitidin dan metamizol, Piracetam (sedative), Antipiretik (mis. paracetamol)2. Selasa,22,Oktober
2013S:-O:
- Tampak masih sesak napas (Dispnea), Napas cepat dangkal (Takipnea) masih ada, RR : 23 x/mnt, irregular, Masih Terpasang O2 NRM 6 lpm, Masih tampak retraksi intercosta dan napas
38
NODX
HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD
cuping hidung, Masih suara napas bronchial (Ekspirasi > Inspirasi)- Masih tampak jejas pada dada dengan warna kebiruan
A: Masalah belum teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji status oksigenasi yaitu frekuensi, irama, dan usaha bernapas serta produksi sputum2. Observasi warna kulit, adanya sianosis, dan kaji CRT serta membrane mukosa3. Kaji tanda vital, saturasi O2 dan tingkat kesadara secara continue4. Pertahankan kepatenan jalan napas dan terapi IV. Berikan posisi yang nyaman untuk
memaksimalkan potensial ventilasi (posisi semi fowler)5. Kolaborasi :
- Berikan oksigen yang dilembabkan sesuai indikasi- Berikan antipiretik bila demam
3. Selasa,22,Oktober 2013
S:-O:
- Kesadaran somnolen, Tampak Dispnea dan Takipnea, Auskultasi Bronkial (Ekspirasi > Inspirasi), Tampak napas cuping hidung dan bibir
- Sianosis pada ekstremitas (pucat)- Akral dingin, Diaforesis- Hasil pemeriksaan AGD (tgl 19/10/13)
pH : 7.461 (N : 7.350 – 7.450), BE : -2.7 mmol/L (N : - 2 - + 3), PCO2 : 28.7 mmHg (N : 27.0 – 41.0), PO2 : 65.4 mmHg (N : 83.0 – 108.0), HCO3 : 22.1% (N : 21.0 – 28.0), Total CO2 : 17.8 mmol/L (N : 19.0 – 24.0), O2 Saturasi : 93.1 % (N : 94.0 – 98.0)
A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi dengan
1. Kaji frekuensi napas, irama, kedalaman, dan usaha bernapas klien serta pergerakan dada atau kesimetrisannya
39
NODX
HARI/TGL/JAM PERKEMBANGAN PASIEN TTD
2. Kaji adanya krepitasi di tulang dada dan observasi hasil pemeriksaan rongent (foto thorax)3. Auskultasi suara napas. perhatikan adanya bunyi napas tambahan abnormal seperti krekels,
mengi atau ronki4. Pantau tanda vital dan saturasi O2
5. Catat perubahan pada hasil pemeriksaan AGD6. Kolaborasi :- Berikan terapi oksigen sesuai indikasi dan Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi
40