Laporan Kasus
SEPSIS NEONATORUM
Oleh: dr. Heru Sigit Pramono
RSUD DEMANG SEPULAU RAYALAMPUNG TENGAH
MARET 20151
2
BAB IPENDAHULUAN
Sepsis pada bayi baru lahir (BBL) atau yang biasa disebut sepsis
neonatal merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan. Hampir
sebagian BBL yang dirawat di negara berkembang memiliki keterkaitan
dengan sepsis. Angka mortalitas BBL yang cukup tinggi, yaitu 42%,
dapat disebabkan oleh infeksi saluran pernapasan, tetanus
neonatorum, sepsis, dan infeksi gastrointestinal. Sepsis neonatal
memiliki case fatality rate yang cukup tinggi terkait faktor risiko
infeksi pada masa perinatal yang belum dapat dicegah secara
optimal.1Angka kejadian sepsis neonatal di negara berkembang
mencapai 1,8-18/1000 kelahiran.2 Bayi laki-laki lebih berisiko
mengalami sepsis dibandingkan bayi perempuan, insidensinya pun
meningkat pada bayi kurang bulan (BKB) dan Bayi Berat Lahir Rendah
(BBLR).3 Belum ada data mengenai insidensi sepsis neonatal di
Indonesia. Laporan angka kejadian di rumah sakit menunjukkan angka
yang lebih tinggi pada rumah sakit rujukan. Data di RSCM menyatakan
bahwa angka kejadian sepsis neonatal mencapai 13,7% dengan angka
kematian 14%.4Salah satu indikator penting adanya stres dan
penyakit pada bayi adalah hipoglikemia. Hipoglikemia pada neonatus
biasanya didefinisikan sebagai nilai glukosa serum 12 jam, ibu
dengan demam intrapartum > 37,5C, apgar skor rendah berat badan
lahir sangat rendah (BBLR < 1500 gram), usia gravida < 37
minggu, kehamilan ganda, keputihan pada ibu yang tidak diobati, dan
ibu ISK atau tersangka ISK yang tidak diobati.13Faktor risiko dari
neonatal antara lain prematuritas, berat lahir rendah, asfiksia,
resusitasi setelah persalinan, prosedur invasif, anomali
kongenital, nutrisi parenteral, dan rawat inap yang cukup lama di
neonatal intensive care unit (NICU). Sedangkan faktor lainnya
meliputi jenis kelamin laki-laki, neonatus berkulit hitam, dan
berasal dari tingkat sosial ekonomi menengah ke bawah.12
3.1.4KlasifikasiSepsis neonatal biasanya dibedakan menjadi 2
kelompok, yaitu sepsis awitan dini (SAD) dan sepsis awitan lambat
(SAL). Pada awitan dini, ditemukan kelainan pada usia < 3 hari
dan infeksi terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau
infeksi yang diderita ibu selama persalinan atau kelahiran.
Sedangkan pada awitan lambat terjadi infeksi dari kuman yag berasal
dari lingkungan sekitar Bayi Tetelah hari ke-3 kelahiran, disebut
pula infeksi transmisi horisontal, termasuk infeksi nosokomial.3Di
negara maju, kuman tersering yang ditemukan pada kasus SAD adalah
Streptokokus Grup B (>40% kasus), Escherichia coli, Haemophilus
influenza, dan Listeria monocytogenes, sedangkan di negara
berkembang termasuk Indonesia, mikroorganisme penyebabnya adalah
batang gram negatif.14 Angka kejadian SAD berkisar 3,5 kasus per
1000 kelahiran hidup dengan angka mortalitas sebesar
15-50%.15Sepsis awitan lambat (SAL) merupakan infeksi postnatal
(lebih dari 72 jam) yang diperoleh dari lingkungan sekitar atau
rumah sakit (infeksi nosokomial). Angka mortalitas SAL lebih rendah
daripada SAD yaitu kira-kira 10-20%. Di negara maju,
Coagulase-negatif Staphilococci (CONS) dan Candida albicans
merupakan penyebab utama SAL, sedangkan di negara berkembang
didominasi oleh mikroorganisme batang Gram negatif (E. coli,
Klebsiella, dan Pseudomonas aeruginosa).16
3.1.5PatofisiologiSejak masa kehamilan sampai ketuban pecah,
janin relatif terlindungi dari flora normal ibu oleh
membran/dinding korioamniotik, plasenta, dan faktor antibakteria
dalam air ketuban. Beberapa tindakan medis yang mengganggu
integritas isi rahim seperti amniosintesis, cervical cerclage,
pengambilan contoh vili korialis transservikal, atau pengambilan
contoh darah perkutaneus, dapat memudahkan organisme normal kulit
atau vagina masuk sehingga menyebabkan amnionitis dan infeksi
sekunder pada janin. Bila ketuban pecah lebih dari 24 jam, bakteri
vagina dapat bergerak naik dan pada beberapa kasus menyebabkan
infamasi pada membran janin, tali pusat, dan plasenta.17Infeksi
pada janin dapat disebabkan oleh aspirasi air ketuban yang
terinfeksi yang mengakibatkan neonatus lahir mati, persalinan
kurang bulan, atau sepsis neonatal. Infeksi pada ibu saat proses
kelahiran terutama infeksi genital adalah jalur utama transmisi
maternal dan dapat berperan penting pada kejadian infeksi neonatal.
Infeksi hematogen transplasental selama atau segera sebelum
persalinan (termasuk saat pelepasan plasenta) dapat terjadi
walaupun infeksi lebih mungkin terjadi saat neonatus melewati jalan
lahir. Saat bakteri mencapai aliran darah, sistem monosit-makrofag
dapat menyingkirkan organisme tersebut secara efisien dengan
opsonisasi oleh antibodi dan komplemen sehingga bakteriemi hanya
terjadi singkat. Bakteremia tergantung dari usia pasien, virulensi
dan jumlah bakteri dalam darah, status nutrisi dan imunologis,
waktu dan asal intervensi terapi.17Perjalanan penyakit yang terjadi
pada sepsis neonatus dapat dilihat di Tabel 1.Tabel 1. Manifestasi
Klinis dan Tahapan Sepsis pada NeonatusBila ditemukan dua atau
lebih keadaan: Laju nafas >60x/m dengan/tanpa retraksi dan
desaturasi O2 Suhu tubuh tidak stabil (37.5C) Waktu pengisian
kapiler > 3 detik Hitung leukosit 34000x109/L CRP >10mg/dl
IL-6 atau IL-8 >70pg/ml 16 S rRNA gene PCR : PositifFetal
Inflammatory Response Syndrome (FIRS)AtauSystemic Inflammatory
Response Syndrome (SIRS)
Terdapat satu atau lebih kriteria FIRS/SIRS disertai dengan
gejala klinis infeksi seperti terlihat dalam Tabel 2.SEPSIS
Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ tunggalSEPSIS
BERAT
Sepsis berat disertai hipotensi dan kebutuhan resusitasi cairan
dan obat-obat inotropikSYOKSEPTIK
Terdapat disfungsi multi organ meskipun telah mendapatkan
pengobatan optimalSINDROM DISFUNGSIMULTIORGAN
Sumber : Haque KN.Pediatr Crit Care Med 2005; 6(3): 45-9
Tabel 2. Kriteria SIRSUsia NeonatusSuhuLaju nadi per menitLaju
napas per menitJumlah leukosit X 103/mm3
0-7 hari>38,5oC atau 180 atau 50>34
7-30 hari>38,5oC atau 180 atau 40>19,5 atau 60x/menit
dengan/tanpa retraksi dan desaturasi O2, suhu tubuh tidak stabil
(37.5C), waktu pengisian kapiler > 3 detik, hitung leukosit
34000x109/L, CRP >10mg/dl, IL-6 atau IL-8 >70pg/ml, dan 16 S
rRNA gene PCR ditemukan positif.25 Definisi sepsis neonatal
ditegakkan apabila terdapat keadaan SIRS/FIRS yang dipicu infeksi
baik berbentuk tersangka (suspected) infeksi maupun terbukti
(proven) infeksi. Selanjutnya dikemukakan, sepsis neonatus
ditegakkan apabila ditemukan satu atau lebih kriteria FIRS/SIRS
yang disertai dengan gambaran klinis sepsis.3Sepsis neonatal
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, yaitu sepsis awitan dini dan
awitan lambat. Pada sepsis awitan dini, kelainan ditemukan pada
hari-hari pertama kehidupan (di bawah usia 3 hari). Infeksi terjadi
secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu
selama persalinan atau kelahiran. Sedangkan sepsis awitan lambat
biasanya disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan sekitar bayi
setelah hari ketiga kelahiran, dapat disebut juga transmisi
horizontal dan termasuk di dalamnya infeksi nosokomial. Sehingga
klasifikasi sepsis ini ditentukan berdasarkan waktu paparan kuman
dan macam kuman penyebab infeksi, sedangkan patogenesis dan
gambaran klinisnya tidak berbeda.3Manifestasi klinis dari sepsis
antara lain takikardi, asfiksia, lemah, hipotermia/hipertermia,
hipoglikemia/terkadang hiperglikemia, hingga mengarah kepada
kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh. Gangguan fungsi organ
tubuh meliputi kelainan susunan saraf pusat yaitu letargis, refleks
hisap buruk, menangis lemah, kadang-kadang high pitch cry, dan
rewel, bahkan disertai kejang. Kelainan kardiovaskular seperti
hipotensi, pucat, sianosis, dingin, dan clummy skin. Bayi dapat
pula memperlihatkan kelainan hematologik, gastrointestinal, ataupun
perdarahan, ikterus, muntah, diare, distensi abdomen, intoleransi
minum, waktu pengosongan lambung yang memanjang, takipnea, apnea,
merintih, dan retraksi.8,16Jika dibandingkan dengan kasus Bayi I,
terdapat beberapa gambaran klinis yang mengarah kepada sepsis
neonatal. Pada perjalanan awal penyakit, Bayi I mengalami demam
pada usia 2 hari, sehingga termasuk dalam kategori sepsis awitan
dini. Instabilitas suhu yang terjadi pada Bayi Idapat disebabkan
oleh berbagai faktor, antara lain adanya infeksi, kenaikan suhu
lingkungan yag berlebihan, dehidrasi, atau perubahan mekanisme
pengaturan panas sentral yang berhubungan dengan trauma lahir pada
otak, malformasi, dan obat-obatan.3 Berdasarkan pengakuan ibu,
tidak ada peningkatan suhu lingkungan sebelum Bayi I demam, bayi
menyusu ASI cukup banyak, dan tidak ada riwayat trauma lahir pada
otak, malformasi, ataupun penggunaan obat-obatan. Sehingga dugaan
hipertemia mengarah kepada proses infeksi.Selain itu, Bayi I juga
mengalami kejang pada hari ke-3. Tipe kejang yang terjadi yaitu
subtle. Manifestasi klinis kejang sangat bervariasi bahkan sering
sulit membedakan dengan gerakan normal bayi itu sendiri. Mekanisme
terjadinya kejang akibat loncatan muatan listrik yang berlebihan
dan sinkron pada otak atau depolarisasi otak yang mengakibatkan
gerakan berulang. Kejang dapat terjadi pada neonatus yang memiliki
kelainan susunan saraf purat (meningitis, perdarahan intrakranial,
tumor)) atau karena masalah sistemik maupun metabolik seperti
hipoglikemia, hipokalsemia, proses infeksi, dan lain sebagainya.3
Bayi Imendapatkani injeksi fenobarbital 52 mg bolus untuk loading
dose dan fenobarbital 2 x 7,5 mg untuk maintenance. Hal ini sesuai
dengan tatalaksana kejang pada neonatus yaitu pemberian
fenobarbital 20 mg/kgBB intravena dalam waktu 5 menit, jika kejang
tidak berhenti dapat diulang dengan dosis 10 mg/kgBB sebanyak 2
kali dengan selang waktu 30 menit. Jika tidak tersedia jalur
intravena atau tidak terdapat sediaan obat intravena, maka dapat
diberikan intramuskular. Bila kejang berlanjut diberikan fenitoin
20 mg/kgBB intravena dalam larutan faram fisiologis dengan
kecepatan 1 mg/kgBB/menit. Untuk terapi rumatan diberikan
fenobarbital dengan dosis 3-5 mg/kgBB/hari dosis tunggal atau
terbagi setiap 12 jam secara intravena atau per oral, hingga bebas
kejang 7 hari. Dapat pula menggunakan fenitoin 4-8 mg/kgBB/hari
intravena atau per oral dengan dosis terbagi 2 atau 3.3, 9, 18Pada
Bayi I, tidak ditemukan adanya tanda kelainan susunan saraf pusat
berupa peningkatan tekanan intrakranial maupun penurunan tingkat
kesadaran, sehingga kejang yang terjadi pada Bayi S lebih mengarah
pada masalah sistemik dan metabolik yang terjadi, kedua keadaan
tersebut merupakan faktor pencetus kejang pada neonatus.Gambaran
klinis lain yang terdapat pada Bayi I yang terkait dengan gejalan
non spesifik sepsis adalah manifestasi gangguan pernafasan yang
ditunjukkan dengan adanya retraksi bahkan sempat dihari kedua
perawatan terjadi kondisi gagal napas dan apneu.3Penegakkan
diagnosis dini sepsis neonatal berdasarkan gejala dan tanda klinis
sangat sulit dilakukan karena tidak spesifik. Gejala dan tanda
sepsis neonatal tidak berbeda dengan gejala penyakit non infeksi
berat lainnya pada BBL. Sehingga dalam menentukan diagnosis
diperlukan berbagai informasi antara lain faktor risiko, gambaran
klinik, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan antara lain pemeriksaan laboratorium termasuk pemeriksaan
biakan darah. Hasil biakan sampai saat ini masih menjadi baku emas
dalam menentukan diagnosis, tetapi hasil pemeriksaan membutuhkan
waktu minimal 2-5 hari.26Kultur darah seharusnya dilakukan pada
Bayi I untuk memastikan adanya infeksi sistemik oleh
mikroorganisme. Jika hasil pemeriksaan menunjukkan adanya bakteri
pada darah. Hal ini menjadi dasar ditetapkannya diagnosis sepsis
neonatus. Hasil kultur darah yang tidak ada, sehingga Bayi I
mendapatkan terapi antibiotik empirik berupa cefotaxime. Pemilihan
antibiotik untuk sepsis neonatus dapat dilihat pada tabel
berikut.Tabel 3. Regimen Antibiotik untuk Sepsis Neonatal
Selain antibiotik, Bayi I juga mendapatkan terapi perawatan
inkubator untuk menjaga stabilisasi suhu. Selain iyu, Bayi Ijuga
mendapatkan terapi oksigen dengan Continous Positive Airway
Pressure (CPAP) yang berguna untuk mempertahankan tekanan positif
pada saluran napas neonatus selama pernapasan spontan. Bayi I juga
mendapatkan infus D5 NS untuk memenuhi kebutuhan cairan sekaligus
koreksi kadar glukosa yang rendah. Menurut teori, pemantauan
glukosa harus selalu dilakukan hingga bayi dapat menerima asupan
dengan penuh atau mendapatkan infus glukosa terus-menerus secara
teratur dan 3 kali pemeriksaan yang dilakukan setiap jam hasilnya
normal.5Bayi I juga mendapatkan nutrisi parenteral protein dan
lipid dalam bentuk aminofusin dan ivelip. Nutrisi parenteral
diberikan sebagai dukungan nutrisi bagi pasien yang tidak dapat
mengkonsumsi atau menyerap sejumlah makanan secara adekuat melalui
traktus gastrointestinal. Yang termasuk dalam kelompok ini adalah
pasien yang karena sesuatu sebab atau keadaan tidak dapat, tidak
boleh atau tidak mau makan.29 Besarnya kebutuhan protein mulai dari
2 gram/kgBB/hari dan ditingkatkan 0,5-1,0 gram/kgBB/hari hingga
maksimal 3,0-3,5 gram/kgBB/hari. Sedangkan kebutuhan lipid dimulai
dari 0,5-1,0 gram/kgBB/hari dan ditingkatkan 0,5 gram/kgBB/hari
hingga maksimal 3,0-4,0 gram/kgBB/hari.5Sebelum dilakukannya
pemeriksaan kultur darah pada Bayi I, diagnosis untuk kasus ini
antara lain sepsis neonatal, infeksi neonatal, dan meningitis serta
ensafalitis. Pada kasus infeksi neonatal terjadi proses infeksi
tanpa diiringi adanya SIRS. Infeksi adalah invasi dan multiplikasi
mikroorganisme seperti bakteri, virus, dan parasit, yang secara
tidak normal berada dalam tubuh. Sebuah infeksi bisa tidak
menimbulkan gejala dan bermanifestasi subklinis, maupun bisa
menimbulkan gejala dan menjadi jelas secara klinis. Sedangkan pada
tetanus neonatorum biasanya dapat ditegakkan berdasarkan
pemeriksaan klinis meliputi gejala progresif adanya kesulitan minum
(menghisap dan menelan), peka rangsang dan bayi menangis terus
menerus. Gejala khas yang lain adalah adanya kekakuan dan spasme
otot. Kekakuan otot melibatkan otot masseter, otot-otot perut dan
tulang belakang. Spasme otot bersifat intermiten dengan interval
waktu yang berbeda-beda tergantung dari tingkat keparahan
penyakit.30 Setelah dilakukan pemeriksaan kultur darah, maka
diagnosis sepsis neonatal dapat ditegakkan.Prognosis pada kasus
sepsis neonatal tergantung dari banyak faktor. Dengan diagnosis
dini dan terapi yang tepat, prognosis pasien baik. Tetapi apabila
ada tanda dan gejala yang mengarah pada sepsis berat hingga
disfungsi multiorgan, akan meningkatkan angka kematian. Rasio
kematian pada sepsis neonatal 24 kali lebih tinggi pada bayi kurang
bulan dibandingkan bayi cukup bulan. Rasio kematian pada sepsis
awitan dini adalah 15-40% dan pada sepsis awitan lambat adalah
10-20%.28
DAFTAR PUSTAKA
1. Child Health Research Project Special Report : Reducing
perinatal and neonatal mortality, report of a meeting. Baltimore,
1999; 3(1): 6-12.
2. Gerdes JS. Diagnosis and management of bacterial infections
in the neonate. Pediat Clin N Am 2004; 51: 939-59.
3. IDAI: Aminullah A. Sepsis pada bayi baru lahir. Kosim MS,
Yunanto A, Dewi R, dkk. Dalam: Buku ajar neonatologi. Jakarta:
Badan Penerbit IDAI 2009, 170-187.
4. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Rohsiswatmo R.
Kontroversi diagnosis sepsis nenatorum. Dalam: Update in neonatal
infection. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM 2005,
32-43.
5. Yunanto A. Hipoglikemia pada neonatus. Dalam: Panduan praktik
klinik neonatologi. Danar Wijaya 2013, 189-192.
6. Gomella TC. Seizure activity in neonatology. Dalam: Gomella
TC, Cunningham MD, Eyal FG. Management, procedure, on-call problems
and drugs. Edisi ke-5. New York: Lange medical publ 2004,
310-3.
7. Scher MS. Neonatal Seizures. Dalam: Taeusch HW, Ballard RA,
Gleason CA. Averys disease of the newborn. Edisi ke-8.
Philadelphia: Elsevier Saunders 2005, 1005-25.
8. Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the
newborn. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 45-9.
9. Pusponegoro TS. Sepsis pada neonatus (sepsis neonatal). Sari
Pediatri 2000; 2: 96-102.
10. Kosim MS. Infeksi neonatal akibat air ketuban keruh. Sari
Pediatri 2009; 11: 212-8.
11. Osrin D, Vergnano S, Costello A. Serious bacterial
infections in newborn infants in developing countries. Curr Opin
Infect Dis 2004;17: 217-24.
12. Utomo MT. Risk factors of neonatal sepsis: a preliminary
study in dr. soetomo hospital. Indonesian Journal of Tropical and
Infectious Disease 2010; 1: 23-6.
13. Sankar MJ, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Sepsis in The
Newborn. Devision of Neonatology. Departement of Pediatrics. All
India Institute Sciences.New Delhi; 2008.
14. Yurdakok M. Antibiotic use in neonatal sepsis. Turk J
Pediatr 1994; 40(1): 17-33.
15. Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ, Mercer B, Romaguera J,
OSullivan MJ, et al. Risk factors and opportunities for prevention
of early-onset neonatal sepsis: A multicenter case-Control Study.
Pediatrics 2000; 105: 21-6.
16. Rodrigo I. Changing patterns of neonatal sepsis. Sri Lanka J
Child Health 2002; 31: 3-8.
17. Chiesa C, Alessandra PA, Osborn JF, Simonetti AF, Pacifco1
L. Diagnosis of neonatal sepsis: a clinical and laboratory
challenge. Clin Chem 20074; 50: 279-87.
18. Departemen Kesehatan RI IDAI (UKK Perinatologi) - MNH.
Pelayanan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal esensial dasar
(buku acuan). Kosim MS, Indarso F, Sarosa GI, Hendrarto TW.
Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 2005.
19. Nurdin B, Satriono. Hipoglikemia pada anak. Cermin Dunia
Kedokteran 1992; 75: 27-32.
20. Narayan S, Aggarwal R, Deorari AK, Paul VK. Hypoglycemia in
the newborn. Division of Neonatology, Department of Pediatrics. All
India Institute of Medical Sciences.
21. Adcock LM, Papile LA. Perinatal asphyxia. Dalam: Cloherty
JP, Eichenwald EC, Stark AR, penyunting. Manual of neonatal care.
Edisi ke-6. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins;
2008.h.518-28.
22. Merrill JD, Ballard RA. Resuscitation in the delivery room.
Dalam: Ballard RA, Taeusch HW, Gleason CA, penyunting. Averys
diseases of the newborn: Care of the high risk infant. Edisi ke-8.
Philadelphia: WB Saunders;2005.h.349-63.
23. Azlin E. Hubungan antara skor apgar dengan kadar glukosa
darah pada bayi baru lahir. Sari Pediatri 2011; 13(3): 174-8
24. Indarso F. Hipoglikemia pada bayi baru lahir. Diunduh dari
http://old.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-ztvf267.htm
(15 Maret 2015)
25. Haque KH. Definitions of bloodstream infection in the
newborn. Pediatr Crit Care Med 2005; 6(3): S45-9.
26. Kumar Y, Qunibi M, Neal TJ, Yoxall CW. Time to positivity of
neonatal blood cultures. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2001; 85:
182-6.
27. Venkatesh MP, Placencia F, Weisman LE. Coagulase-negatif
staphylococcal infections in the neonate and child: an update.
Elsevier Inc 2006, 120-127
28. Health Technology Assessment Indonesia Departemen Kesehatan
RI. Penatalaksanaan sepsis neonatorum. Aminullah A, Gatot D, Kosim
S. Jakarta: HTA Indonesia-Depkes RI, 2007.
29. Hendarto A, Nasar SS. Aspek praktis nutrisi parenteral pada
anak. Sari Pediatri 2002; 3(4): 227 234
30
