Laporan Kasus Stase Anak.ppt

Oleh :Munawir Syam

Pembimbing :dr. Pramudito, Sp.Adr. shinta, Sp.A M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN ANAK RSUD 45 KUNINGAN

Nama: An. PUsia: 13 tahunAlamat: Pasapen,RT/RW 07/03No RM: 914146Tgl Masuk: 24 febuari 2014

B. Identitas Orang TuaAyah Nama: Tn. RUmur: 43 thAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : karyawan swasta

IbuNama: Ny.N. YUmur : 37 thAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : Karyawan wasta

II. ANAMNESIS

a. Keluhan UtamaDemam Mendadak Tinggi 3 hari SMRS.b. Riwayat Penyakit SekarangPasien dibawa oleh orangtuanya ke IGD anak pada tanggal 24 februari 2014. Ibunya mengatakan pasien mengalami demam. Demam sejak 3 hari SMRS. Demam terus menerus. Terasa sama saja saat malam dan pagi hari. Demam disertai nyeri perut, mual, muntah tidak ada. Os juga merasa lemas, batuk. Makan dan minum baik. BAB (+) normal biasa, setiap hari BAB, warna normal biasa, dan tidak disertai darah. Riwayat bepergian keluar kota disangkal. Keluar darah dari hidung disangkal. Gusi berdarah juga disangkal.

c. Riwayat kesehatan keluargaOrang tua dan keluarga dalam serumah tidak pernah mengalami keluhan yang sama.

d. Riwayat kehamilanParitas Gravida G4P2A2Bayi N dalam kandungan selama 38 minggu. Ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya ke bidan setempat. Berat badan sebelum hamil serta kenaikan berat badan selama kehamilan tidak diketahui.

e. Riwayat Sosial dan LingkunganTetangga dan Ayah pasien baru saja terkena DBD

f. Perawatan antenatal-Ibu kontrol secara teratur ke bidan setiap bulan. Tidak ada masalah selama kehamilan dan janin di dalam kandungan dinyatakan sehat.-Penyakit selama kehamilanRiwayat masalah dan penyakit selama masa kehamilan tidak ada.-Obat-obatan yang diminumIbu pasien mendapatkan vitamin setiap kali melakukan pemeriksaan kehamilan.

g. Riwayat persalinanPersalinan: RSPenolong persalinan: DokterCara persalinan: Spontan pervaginamMasa gestasi: 9 bulanKetuban pecah: pecah kira-kira 1 jam sebelum persalinan.Berat plasenta: Ibu tidak tahuKetuban: jernihJumlah air ketuban: Ibu tidak tahuBayi lahir pukul: 10.00 pagiKeadaan bayi: Berat lahir : 3400 gramPanjang badan: 47 cmLingkar kepala: Ibu tidak tahuMenurut Ibu, bayinya langsung menangis dan kulit bayi berwarna merah. Tidak ada cacat.

Riwayat NutrisiPasien minum ASI sejak lahir sampai usia 1 tahun,mulai diberikan pendamping ASI saat usia 7 bulan. Saat ini makan 3 kali sehari dengan nasi porsi sedang, sayur, lauk pauk (telur ikan), ayam dan daging-daging.

Riwayat Imunisasi

Imunisasi dasar lengkapKesan : imunisasi lengkap.

III. Pemeriksaan fisikStatus Generalisata pada tanggal 24 Februari 2014,Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda-tanda Vital:Nadi: 96 kali/menit,Laju Pernapasan: 28 kali/menitSuhu Tubuh: 39,3CTekanan darah: 110/ 80 mmHg

Kepala : Bentuk dan ukuran: Normosefali, deformitas (-)Rambut: Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, mata tidak cekung, Pupil isokor.Hidung: Sekret -/-, napas cuping hidung (-), perdarahan (-)Mulut: bibir kering, mukosa basahGigi Geligi: Karies tidak ada, perdarahan gusi (-)Lidah: Tidak kotorTenggorokan: Tonsil T1/T1 tidak hiperemis.Leher: Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax:JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba di sela iga IV linea midklavikularis sinistraPerkusi: Batas kanan: sela iga II linea parasternalis desktra Batas atas: sela iga II linea parasternalis sinistra Batas kiri: sela iga IV linea midklavikularis sinistraAuskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-paruInspeksi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-), retraksi interkostal (-)Palpasi: fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen Inspeksi: datar, tidak ada benjolan.Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba. Perkusi : Timpani dikeempat kuadran abdomen , Shifting dullness (-).Ekstremitas Akral hangat, capillary refill time < 2 detik, dilakukan rumpled leed hasil (+).Kulit Ptekie (-)

Differential DiagnosisDengue FeverDengue Haemorrhagic FeverThypoid Fever

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal : 24 februaru 2014

Pemeriksaan HematologiHasilNilai NormalHemoglobin15,612 16 g/dLLeukosit5.7004000 10.000/LHematokrit42,637-43%Trombosit127.000150.000 - 450.000/L

Widal Rapid Test

TO: (-)TH: (-)AO: (-)AH: (-)BO: (-)BH: (-)CO: (-)CH: (-)

Diagnosis Kerja

Dengue Haemorrhagic Fever

Penatalaksanaan

IVFD RL 12 tpmSistenol 3x1 tabMonitor Tanda Vital/8 jamLab. Darah Rutin Tiap Pagi

Follow up Tanggal 25 februari 2014PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisataKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda-tanda Vital:Nadi: 102 kali/menit,Laju Pernapasan: 26 kali/menitSuhu Tubuh: 37,7 CTekanan darah: 110/ 60 mmHg

Pemeriksaan HematologiHasilNilai NormalHemoglobin14,812 16 g/dLLeukosit37004000 10.000/LHematokrit42,037-43%Trombosit126.000150.000 - 450.000/L

Prognosis

Penyakit ini dapat mengakibatkan syok yang dapat menyebabkan kematian.Dalam menegakkan diagnosis dan memberikan pengobatan yang tepat, pemahaman mengenai perjalanan infeksi virus dengue harus dikuasai dengan baik. Pemantauan klinis dan laboratoris berkala merupakan kunci tatalaksanan DBD. Penanganan yang cepat tepat dan akurat akan dapat memberikan prognosis yang lebih baik.

Terimakasih

Documents

Laporan Kasus Stase Anak.ppt