LAPORAN KASUS 1

STROKE ISKEMIK

Oleh :Elsya Erlangga

Pembimbing :dr. Agus Permadi, Sp.S

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 46 tahun Tempat, Tanggal Lahir : Taput, 23 Mai 1970 Status : Menikah Suku : Batak Agama : Kristen Pendidikan : SLTA Alamat : Baguba No 97, RT 03 RW07, Kec Sagulung. Tanggal MRS : 4 April 2016 Tanggal Pemerikasaan : 5 April 2016

ANAMNESIS Keluhan utama :

Lemah anggota gerak kanan sudah sejak 10 hari SMRS.

Keluhan tambahan : Pasien tidak bisa berbicara.

 Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang ke RSUD Embung Fatimah pada tanggal 4

April 2016, dengan keluhan lemah anggota gerak kanan sejak 10 hari yang lalu. Keluhan disertai pasien tidak bisa berbicara. Menurut suami pasien, hal ini terjadi secara tiba-tiba pada saat pasien bangun tidur. Sebelum kejadian pasien mengeluhkan kepala terasa pusing.

Menurut suami pasien istrinya tidak ada mengalami kejang, pingsan, nyeri kepala hebat, muntah, dan berbicara yang berubah menjadi cadel atau pelo.

Oleh suami pasien, pasien dibawa berobat ke klinik terlebih dahulu, baru di rujuk ke RSUD Embung Fatimah Kota Batam.

Riwayat penyakit terdaulu :Menurut suami pasien, 1 bulan sebelum keluhan lemah

anggota gerak ini, pasien mengalami tangan sebelah kanan terasa kebas-kebas dan lemah, pasien berobat dan sering kontrol ke RS Elisabat dan ada perbaikan.

Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, jantung tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga : Riwayat keluarga yang stroke tidak ada Riwayat hipertensi dalam kelurga tidak ada Riwayat penyakit jantung dan deibetes militus juga tidak ada.

Riwayat kebiasaan :Menurut suami pasien, pasien gemar mengkonsumsi goreng-gorengan, makanan bersantan dan berlemak. Pasien tidak ada riwayat merokok dan meminum alkohol.

PEMERIKASAAN FISIK Status Generalis

Keadaan umum : Tampak lemas Kesadaran : GCS = E 4, Vx, M 6 Tekana darah : 120/90 mmHg Nadi : 82 x/menit Suhu : 36,8°C RR : 20 x/men Kepala : Normocephal (+), Tidak dijumpai

kelainan Mata : CA (-/-), SI (-/-) Telinga : Tidak ada kelainan Hidung : Tidak ada kelainan Tenggorokan : Tidak hiperemis, tonsil T1-T1 Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran

KGB (-)

Thoraks Paru : Inspeksi : Pergerakan simetris, bentuk normal

Palpasi : Vocal fremitus kiri dan kanan samaPerkusi : Sonor di seluruh lapangan paruAuskultasi : Vesikular kiri dan kanan, Wheezing (-), Rhonki (-).

Jantung : Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihatPalpasi : Iktus cordis teraba 2 Jari di LMCS ICS VPerkusi : Batas jantung kiri : ICS V MCSBatas jantung kanan : ICS IV MCDBatas atas : ICS II LPDAuskultasi : BJ I-II murni regular, Ghalop (-), Mur-mur (-)

Abdomen : Inspeksi : Soepel.Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, NT (-)Perkusi : Timpani seluruh region abdomenAuskultasi : Bising usus (+)

Ekstramitas : Hangan, CRT < 2”, oedem (-)

Status Neurologis Tanda rangsangan selaput otak

Kaku kuduk : (-)Brudzinki I,II,III,IV : (-)Kernig : (-)Laseq : (-)

Tanda peningkatan tekanan intracranialSakit kepala progresif : (-)Muntah proyektil : (-)Penurunan kesadaran : (-)

Reflek cahaya langsung dan tidak lansung (+/+).

Nervus KranialisN I. Olfaktorius : Penciuman baik, pasien bisa membedan

jenis macam bau.N 2. Optikus : Tajam penglihatan baik, lapangan

pandang baik.N 3. Okulomotorius : Ukuran pupil 3 mm / 3 mm, bentuk

bulat, isokor. Pasien bisa menggerakkan mata kiri, dan bagian luar.

N 4. Troklearis : Pasien bisa menggerakkan mata kearah bawah dan kenasal.

N 5. Trigeminus : Dapat membuka mulut, dapat menggerakan rahang, dan dapat

menggigit dengan baik. Tonus otot maseter dan otot temporalis baik.

N 6. Abdusen : Pasien dapat menggerakan mata kea rah temporal.

N 7. Fasialis : Tidak bisa meekspresikan wajah menggembungkan pipi tidak sempuran, pengecapan baik.

N 8. Vestibulokoklearis : Pendengaran pasien baikN 9. Glosofaringefus : Reflek mutah baik.N 10. Vagus : Reflek menelan baik, artikulasi

berbicara tidak jelas dan sulit. N 11. Aksesorius : Dapat menoleh ke kanan dan kekiri,

tenaga otot trapezius agak lemah.N 12. Hipoglosus : Tidak ada deviasi lidah dan atrofi lidah.

Pemeriksaan Motorik 1 / 5

2 / 5 Fungsi sensorik lebih terasa pada ekstemitas yang kiri. Reflek fisiologis : dbn Refleks Patologis

Babinski : + / - Caddok : + / - Openheim : - / - Gordon : - / - Schaefar : - / - Hoffman Trommer : - / -

Fungsi Otonom Miksi : Baik Defekasi : Baik

Fungsi Luhur Rekasi emosi : Stabil Proses berfikir : Baik Fungsi bahasa : Tenganggu, pasien tidak bisa berbicara. Tanda demensia : ( - )

Gajah Mada Skor Penurunan kesedaran : ( - ) Nyeri kepala : ( - ) Reflek babinski : ( - )

Kesan : Stroke Iskemik

Siriraj Stroke Skor( 2,5 x Tingakat kesadaran ) – ( 2 x Muntah ) – ( 2 x Nyeri Kepala ) – ( 0,1 x Distolik ) – ( 3 x aterom ) – 12

Jadi : ( 2,5 x 0 ) – ( 2 x 0 ) – ( 2 x 0 ) – ( 0,1 x 90 ) – ( 3 x 0 ) – 12

= - 3Kesan : SNH

 Pemeriksaan LaboratoriumPemriksaan lab tanggal 4 April 2016 Tanggal 6 April 2016Hb : 12,4 gr/dl Asam urat : 4,3 mg/dlLeukosit: 3.300 / mm3 Trigleserida : 126 mg/dlHt : 37 % Kolestrol total : 105 mg/dlEritrosit : 4.0 Juta/Ul HDL : 17 mg/dlTrombosit : 285.000 / mm3 LDL : 39 mg/dlUreum : 19 mg/dl GDP : 86 mg/dlCreatinin : 0,8 mg/dlGDS : 92 mg/dlNatrium : 137 mmol/LKalium : 4.0 mmol/LKlorida : 105 mmol/L

DIAGNOSIS BANDING Hemiparesa dektra e.c Stroke Iskemik Hemiparesa dektra e.c Stroke Hemorajik  Hemiparesa dektra e.c Susp Massa 

Diagnosis Klinis Diagnosis Fusingsional : Hemiparesa Dekstra dan parese N

VII Dekstra + Afasia Motorik. Diagnosis Etiologi : Hemiparesa Dekstra e.c Stroke Iskemik. Diagnosis Kerja : Hemiparesa dektra e.c Stroke Iskemik +

Afasia Motorik

PEMERIKSAAN PENUNJANG MRI di RS Awal Bros

Kesan : infark akut di pareital kiri

RESUME Seorang perempuan berusia 46 tahun datang ke UGD RS Embung

Fatimah pada tanggal 4 April 2016 dengan keluhan lemah anggota gerak kanan sejak ± 10 hari SMRS, disertai pasien tidak bisa berbicara. hal ini terjadi secara tiba-tiba pada saat pasien bangun tidur. Sebelum kejadian pasien mengeluhkan kepala terasa pusing.

Pasien, 1 bulan sebelum keluhan lemah anggota gerak ini, pasien mengalami tangan sebelah kanan terasa kebas-kebas dan lemah, pasien berobat dan sering kontrol ke RS Elisabat dan ada perbaikan.

Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, jantung tidak ada, riwayat penyakit yang sama dalam deklurga tidak ada.

Pasien tampak lemas, GCS = E 4,Vx,M 6, TD : 120/90 mmHg, N : 82 x/menit, S : 36,8°C, RR : 20 x/menit

Pasien sudah melaukan MRI di RS Awal Bros pada tanggal 29 Februari 2016 dengan hasil : Infark aku di parietal kiri.

PENATALAKSANAAN Bed rest IVFD RL 20 tetes / menit Copidrogel 75 mg 1 x 1 Piracetam 12 gr, Siring pump 2,5 cc / jam Mecobalamin 2 x 1 Amp

DISKUSI (FAKTOR RESIKO)Kasus Teori• Usia 46 tahun• Perempuan• Suku Batak• Tidak merokok• Tidak ada mengalami penyakit Jantung, DM, HT.• Riwayat penyakit dalam kelurag tidak ada.

Non modifiable risk factor• Usia•Jenis kelamin•Berat badan•Ras•Genetik

Modifibale risk factor• Hipertensi• Penyakit Jantung• DM• Merokok• Terpapar asap rokok• Alkoholik

DISKUSI (KLASIFIKASI)Kasus TeoriKelemahan anggota gerak sebelah kanan disertai dengan sulit berbicara ± 10 hari SMRS.

1. Fase akut (hari 0-14 sesudah onset penyakit)

2. Fase paca akut ( > 14 hari)

DISKUSI (JENIS STROKE)Kasus Teori1. Mendadak2. Saat bangun

tidur.3. Nyeri kapala

tidak ada.4. Kejang, muntah

(-)5. Penurunan

kesadaran (-)

Gejala S Hemoragik SNHOnset

Saat onsetNyeri kepala

KejangMuntah

Penurunan Kesadaran

MendadakSedang aktif

+++++

+++

MendadakIstirahat

±--±

Tanda Strok Hemoragik

SNH

BradikardiUdem pupil

Kaaku kudukTanda Kernig, Brudzinski

++++++

-/+----

1. Kaku kuduk : (-)

2. Brudzinki I,II,III,IV : (-)

3. Kernig : (-)4. Laseq : (-)

JENIS STROKE DENGAN PEMERIKASAAN PENUNJANG CT SCAN

GAMBARAN RADIOLOGI

CT Scan menunjukkan gambaran hipodens

GAMBARAN RADIOLOGI

CT Scan, CT Angigrafi, MRI

JENIS STROKE DENGAN PEMERIKASAAN PENUNJANG MRI

T 1 T 2

DISUKUSI (PENATALAKSANAAN)•Kasus Teori•Bed rest•IVFD RL 20 tetes / menit•Copidrogel 75 mg 1 x 1•Piracetam 12 gr, Siring pump 2,5 cc / jam•Mecobalamin 2 x 1 Amp

1. Fase Akut Pengelolaan umum 5 B, (Breathing, Bood, Brain,

Bladder, Bowel) Pengeloaan berdarakan penyabab : Stroke Iskemik :• Refurasi : Trombolisis (rt-PA) 0,9 mg/kg/BB• Pentoxifillin 15 mg/Kg/BB• Naftridrofuril 600 mg/Hari selama 10 hr• Antikoagualsi : Heparin 1000 u/Jam, 6 jam cek APTT

1,5 – 2.,5.• Sitoproteksi : CDP-Choline 500-2000 mg/hari selama

14 hari• Pircatem, Bolus 12 gr IV dalanjutkan 4x3 gr iv2. Fase Pasca Akut Terapi Preventif : obat-obat anti platelet, obat untuk

perbaikan fungsi jantung dari ahlinya, kurang ifaktor risko.

Rehabilisasi

DISKUSI (KOMPLIKASI)Durasi KompilkasiKompilkasi dini (0-48 jam pertama)

1. Edema serebri2. Abnormalitas jantung3. Kejang4. Nyeri kepala5. Gangguan fungsi menelan dan aspirasi

Komplikasi jangka pendek (1-14 hari pertama)

1. Pneumonia2. Emboli paru3. Perdarahan gastrointestinal4. Stroke rekuren5. Abnormalitas jantung6. DVT7. Infeksi traktus urinarius dan interkontinesia urine

Komplikasi jangka panjang

1. Stroke rekuren2. Abnormalitas jantung3. Kelainan metabolik dan nutrisi4. Depresi5. Gangguan vaskuler lain

DISKUSI PROGNOSISKsuss TeoriPasien datang ke RS 10 hari setalah serangan.

•30%-40% sembuh secara sempurna dalam waktu terapi > 6 Jam. Hal ini penting agar penderita tidak mengalami kecacatan.

•Sebagian besar penderita stroke baru datang ke RS 48-72 jam setelah terjadinya serangan.

•Memulihkan kondisi kesehatan penderita stroke, idealnya dimulai 4-5 hari setelah kondisi pasien stabil.

TERIMA KASIH

SEMOGA BERMANFAAT