LAPORAN KASUSSTROKE ISKEMIK

PEMBIMBINGdr. Antun Subono Sp.S, M.ScRumah Sakit Kesdam I Bukit Barisan Putri Hijau Medan

Universitas Methodist Indonesia &

Universitas Islam Sumatera Utara

Yudhi E Ramadhan Sembiring Putri Asny Utami Pohan

Norma SyafrinaElisabeth Wednesday Purba

Aja Hamida YusraRosni Parinduri

Siti Aminah Ritonga

Pendahuluan Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi otak,

baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung

dengan cepat, lebih dari 24 jam atau berakhir dengan

kematian.

Sekitar 80 - 85% stroke adalah stroke iskemik, yang dapat

disebabkan oleh trombosis dan emboli. 20% sisanya adalah

stroke hemoragik yang disebabkan oleh pendarahan

intraserebrum hipertensif, pendarahan subaraknoid akibat

pecahnya aneurisma ataupun rupturnya malformasi

arteriovena (MAV).

Definisi

Stroke adalah gangguan fungsi serebral yang terjadi baik fokal

maupun global yang terjadi mendadak dan cepat, berlangsung

lebih dari 24 jam atau meninggal disebabkan oleh gangguan

pembuluh darah (WHO, 2006).

Stroke iskemik merupakan tanda klinis disfungsi atau kerusakan

jaringan otak yang disebabkan berkurangnya aliran darah ke otak

sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan

otak (Sjahrir, 2003).

Etiologi

Menurut Adam dan Victor (2009), penyebab kelainan

pembuluh darah otak yang dapat mengakibatkan stroke,

antara lain:

Trombosis aterosklerosis

Transient iskemik

Emboli

Perdarahan hipertensi

Klasifikasi

Arteroskleoris arteri besar (embolus/

thrombosis)*

Kardioemboli (resiko tinggi/ resiko sedang)*

Oklusi arteri kecil (lacunar)

Stroke dari penyebab lain yang

menentukan

Manifestasi Klinik

Kelemahan pada anggota gerak (Parese)

Kelumpuhan pada anggota gerak (Plegia)

Gangguan sensoris atau hemisensoris

Gangguan pengelihatan

Gangguan lapangan pandang

Disartria

Parese N. VII Tipe UMN

Gangguan Koordinasi

Penurunan kesadaran

Prosedur Diagnostik

Fisik Diagnostik :

Ketangkasan Otot

Tonus Otot

Refleks Tendon

Refleks Patologis

Pemeriksaan Penunjang :

CT Scan

MRI

EKG

Angingografi

Foto Thorax

Pemeriksaan Darah dan Urine

Penatalaksanaan

Farmakologi

◦ASPIRIN◦CILOSTAZOL◦CLOPIDOGREL

BAB IILAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS

1. IDENTITAS PRIBADI

Nama : Ahmat Susanto

Jenis Kelamin :Laki - laki

Usia :57 Tahun

Suku Bangsa :Jawa

Agama :Islam

Alamat :Jl. Tempuling No.95

Kelurahan : Sidoreja

Status :Menikah

Pekerjaan :Supir

Tanggal Masuk :22 September 2014

ANAMNESA

Keluhan Utama : Sakit kepala berat/oyong

Telaah :Hal ini dialami pasien 3 hari sebelum masuk

Seorang laki - laki berusia 57 tahun datang ke Rumah Sakit Kesdam

I Bukit Barisan Putri Hijau pada tanggal 22 September 2014 dengan

keluhan utama sakit kepala berat, hal ini dialami os pada pagi hari

sebelum os masuk Rumah Sakit yang terjadi secara tiba - tiba pada

saat os sedang mengendarai mobil. Setelah itu os mengalami

muntah secara tiba - tiba disertai rasa sakit dan lemas pada seluruh

badannya. Nyeri kepala (+), muntah (+), kejang (-).

ANAMNESARiwayat tekanan darah tinggi dialami pasien sejak ±6 tahun yang

lalu dan sampai dirawat inap dimana TDS tertinggi 180 mmHg,

pasien mengkonsumsi obat herbal Cina. Riwayat penyakit gula

(-), riwayat penyakit jantung(-), riwayat kolesterol tinggi (-),

riwayat merokok (+) sejak usia remaja, selama ±30 tahun ini

sebanyak 2 bungkus/hari.

RPT : Hipertensi

RPO : Obat hipertensi dan obat - obatan

herbal Cina

3. ANAMNESA TRAKTUS

Traktus sirkulatorius : Akral hangat

Traktus respiratorius : Sesak nafas (-),

batuk (-)

Traktus digestivus : BAB (+)N

Traktus urogenitalis : BAK (+)N

Penyakit terdahulu & kecelakaan Hipertensi (+)

Intoksikasi & obat-obatan : (-)

 

 

4. ANAMNESA KELUARGA

Faktor herediter : (-)

Faktor familier : (-)

Lain-lain : (-)

5. ANAMNESA SOSIAL

Kelahiran & pertumbuhan : Dalam batas normal

Imunisasi : Tidak jelas

Pendidikan : Tamat SMP

Pekerjaan : Supir

Perkawinan & anak : Sudah Menikah,

anak 1orang

 

B. PEMERIKSAAN JASMANI

1. PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi : 85 x/i

Frekuensi nafas : 20 x/i

Temperatur : 36,80C

Kulit & selaput lendir : Dalam batas normal

Kelenjar & getah bening : Dalam batas normal

Persendian : Dalam batas normal

2. KEPALA DAN LEHER

Bentuk & posisi : Bulat & Medial

Pergerakan : Normal

Kelainan panca indera : (-)

Rongga mulut & gigi: Dalam batas normal

Kelenjar parotis : Dalam batas normal

Desah : (-)

 

3. RONGGA DADA & ABDOMEN

Rongga dada Rongga abdomen

Inspeksi :Simetris fusiform Simetris

Palpasi :Stem Fremitus Ka=Ki Soepel

Perkusi :Sonor Timpani

Auskultasi :Vesikuler, Ronchi (-) Peristaltik(+)

Normal

4. PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

Inspeksi : Ictus normal

Palpasi : Nadi teraba regular pada semua

ekstremitas

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : murmur (-), gallop (-), bunyi jantung

normal

5. GENITALIA

Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

C. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

SENSORIUM KRANIUM : Komposmentis

Bentuk :Bulat

Fontanella :Tertutup

 

PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku Kuduk : (-)

Tanda Kerniq : (-)

Tanda Laseque : (-)

Tanda Brudzinski I : (-)

Tanda Brudzinski II : (-)

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah : (+)

Sakit kepala : (+)

Kejang : (-)

 

NERVUS KRANIALIS

NERVUS I Meatus Nasi (D) MeatusNasi (S)

Normosmia :(+) (+)

Anosmia :(-) (-)

Parosmia : (-) (-)

Hiposmia : (-) (-)

NERVUS II Okuli (D) Okuli (S)

Visus : 6/6 6/6

Lapangan pandang

Normal : (+) (+)

Menyempit : (-) (-)

Hemianopsia : (-) (-)

Scotoma : (-) (-)

Refleks ancaman : (+) (+)

Fundus okuli

Warna : TDP TDP

Batas : TDP TDP

Ekskavasio : TDP TDP

Arteri : TDP TDP

Vena : TDP TDP

 

NERVUS III, IV, VI Oculi (D) Okuli (S)

Gerakan bola mata : DBN DBN

Nistagmus : (-) (-)

Pupil

Lebar : ø 3mm ø 3mm

Bentuk : bulat bulat

Deviasi konjugasi : (-) (-)

Doll’s eye phenomena: TDP TDP

Strabismus : (-) (-)

NERVUS V Kanan Kiri

Motorik

Membuka & Menutup mulut : (+) (+)

Palpasi otot masseter & temporalis : (+) (+)

Kekuatan gigitan : (+) (+)

Sensori

Kulit : (+) (+)

Selaput lendir : (+) (+)

Refleks kornea

Langsung : TDP TDP

Tidak langsung : TDP TDP

Refleks masseter : TDP TDP

Refleks bersin : TDP TDP

NERVUS VII Kanan Kiri

Motorik

Mimik : Simetris Simetris

Kerut kening : Simetris Simetris

Menutup mata : Simetris Simetris

Meniup sekuatnya : Simetris Simetris

Memperlihatkan gigi : Simetris Simetris

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah : Normal Normal

Produksi kelenjar Ludah : (+) (+)

Hiperakusis : (-) (-)

Refleks stapedial : TDP TDP

 

NERVUS VIII Kanan Kiri

Auditorius

Pendengaran : (+) (+)

Test rinne : TDP TDP

Test weber : TDP TDP

Test schwabach : TDP TDP

Vestibularis

Nistagmus : (-) (-)

Reaksi kalori : TDP TDP

Vertigo : (-) (-)

Tinnitus : (-) (-)

 

NERVUS IX,X

Pallatum mole : Terangkat

Uvula : Medial

Disfagia : (-)

Disartria : (-)

Disfonia : (-)

Reflek muntah : (+)

Pengecapan 1/3 belakang: TDP

NERVUS XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : (-) (+)

 

NERVUS XII

Lidah

Tremor : (-)

Atropi : (-)

Fasikulasi : (-)

Ujung lidah sewaktu Istirahat: Medial

Ujung lidah sewaktu Dijulurkan: Medial

 

SISTEM MOTORIK

Tropi :(-)

Tonus otot :Normotonus

Kekuatan otot :

ESD : 22222 ESS : 55555

22222 55555

EID :22222 EIS : 55555

22222 55555

 Sikap :Berbaring

GERAKAN SPONTAN ABNORMAL

Tremor : (-)

Khorea : (-)

Ballismus : (-)

Mipklonus : (-)

Atetosis : (-)

Distonia : (-)

Spasme : (-)

Tic : (-)

 

TEST SENSIBILITAS

Eksteroseptif : (+)

Propioseptif : (+)

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Stereognosis : (+)

Pengenalan 2 titik : (+)

Grafestesia : (+)

 

REFLEKS

REFLEKS FISIOLOGIS

Kanan Kiri

Biceps: (--) (++)

Triceps : (--) (++)

Radioperiost : (--) (++)

APR : (--) (++)

KPR : (--) (++)

Strumple : (--) (++)

 

REFLEKS PATOLOGIS

Kanan Kiri

Babinsky : (-) (-)

Oppenheim : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Schaefer : (-) (-)

Hoffman-trommer: (-) (-)

Klonus lutut : (-) (-)

Klonus kaki : (-) (-)

REFLEKS PRIMITIF : (-)

 KOORDINASI

Lenggang : Sulit dinilai

Bicara : Normal

Menulis : (+)

Mimik : Simetris

Tes telunjuk-telunjuk : (+)

Tes telunjuk-hidung : (+)

Tes tumit-lutut : TDP

Tes Romberg : (+)

 

VEGETATIF

Vasomotorik : (+)

Sudomotorik : TDP

Pilo-erektor : TDP

Miksi : (+)N

Defekasi : (+)N

Potens & libido : TDP

VERTEBRA

BENTUK

Normal : (+)

Scoliosis : (-)

Hiperlordosis : (-)

PERGERAKAN

Leher : (+)

Pinggang : Sebelah kanan susah digerakkan

 

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : (-)

Cross laseque : (-)

Test Lhermitte : (-)

Test Naffziger : (-)

 

GEJALA-GEJALA SEREBRAL

Ataksia : Tidak dilakukan

Pemeriksaan

Disartria : (-)

Tremor : (-)

Nistagmus : (-)

Fenomena rebound : (-)

Vertigo : (-)

Dan lain-lain : (-)

 

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor : (-)

Rigiditas : (-)

Bradikinesia : (-)

Dan lain-lain : (-)

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor : (-)

Rigiditas : (-)

Bradikinesia : (-)

Dan lain-lain : (-)

FUNGSI LUHUR

Kesadaran kualitatif : Komposmentis

Ingatan baru : DBN

Ingatan lama : DBN

Orientasi

Diri : DBN

Tempat : DBN

Waktu : DBN

Situasi : DBN

Intelegensia : DBN

Daya pertimbangan : DBN

Reaksi emosi : DBN

Afasia

Ekspresif : (-)

Represif : (-)

Apraksia : (-)

Agnosia

Agnosia visual : (-)

Agnosia jari-jari : (-)

Akalkulia : (-)

Disorientasi kanan-kiri : (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Pada kasus ini seorang pasien laki - laki

berumur 57 tahun mengalami stoke iskemik dengan

deficit neurologis hemifarese dextra setelah diberikan

penatalaksanaan kondisi pasien mengalami perbaikan

tanda - tanda vital serta meningkatnya kekuatan

motorik.

 

 

Terima Kasih