LAPORAN KASUS UJIAN

Dokter Pembimbing :

dr.Agung Frijanto, Sp.KJ

Oleh :

Siti Nur Rachmani 201173103

KEPANITERAAN KLINIK STASE PSIKIATRI

RS JIWA ISLAM KLENDER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

I. IDENTITAS PASIEN

- Nama : Tn. SSD

- TTL : Jakarta, 19 November 1988

- Umur : 27 tahun

- Jenis Kelamin : Laki-Laki

- Pekerjaan : Tidak bekerja

- Pendidikan : SMP

- Agama : Islam

- Suku : Sunda

- Status : Belum menikah

- Alamat : Jl.Kramat Lontar, Senen-Jakarta Timur

- Tanggal Masuk : Selasa, 3 November 2015

- Tanggal Wawancara : Sabtu, 7 November 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

a. Alloanamnesis (didapat dari Ny.R sebagai Tante pasien )

Pasien dibawa oleh keluarga karena semakin sering melamun sejak 1 bulan

yang lalu.

b. Autoanamnesis

Pasien merasa bingung sejak 3 bulan yang lalu.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien sering merasa bingung,

pasien tidak mengetahui apa yang membuat pasien merasa bingung. Pasien

juga merasa kesulitan untuk tidur. Menurut keluarga pasien, pasien sering

melamun dan terlihat murung. Pasien juga jarang berbicara. Pasien hanya

berbicara jika diajak berbicara. Menurut keluarga pasien, pasien juga kesulitan

tidur saat siang ataupun malam hari. Nafsu makan pasien juga berkurang dari

biasanya. Keluarga pasien mengatakan, bahwa pasien sulit jika disuruh

melakukan aktivitas dirumahnya, pasien lebih suka berdiam diri. Keluarga

pasien mengatakan, bahwa pasien sering mencurigai tetangga sekitar

rumahnya. Menurut keluarga, pasien juga merasa bahwa tetangganya sering

membicarakannya dan mencurigai akan menjahatinya. Keluarga pasien sering

2

melihat pasien berbicara sendiri dan tertawa sendiri pada malam hari. Pasien

mengaku sering mendengar ada suara-suara yang mengajaknya berbicara.

Suara yang didengar adalah suara laki-laki dan perempuan. Pasien juga sering

pergi keluar malam-malam dengan alasan ingin bermain playstation di warnet

sampai larut malam.

Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien masih memiliki keluhan

yang sama. Pasien semakin sering berbicara dan tertawa sendiri. Keluarga

pasien mengatakan, bahwa pasien lebih sering mengurung diri di kamar dan

tidak mau bersosialisasi dengan orang sekitarnya.

Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, menurut keluarga pasien,

gejala semakin memburuk. Pasien terlihat semakin sering melamun dan selalu

gelisah, pasien juga terlihat semakin pendiam kadang diajak berbicara tidak

menjawab dan pasien tidak mau melakukan aktivitas sama sekali.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Riwayat psikiatri sebelumnya

10 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien kadang terlihat melamun dan

sering murung. Pasien juga sulit diajak berbicara dan pasien mengeluhkan

adanya kesulitan untuk tidur. Keluarga pasien tidak ada yang membawanya

berobat karena keluarga sibuk.

4 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien masih memiliki keluhan yang

sama dari sebelumnya, tetapi keluarga merasa keluhannya semkain memberat

karena pasien kadang terlihat berbicara sendiri. Pasien juga mengatakan

bahwa ada suara-suara yang sering mengajaknya berbicara. Menurut keluarga,

pasien juga kadang mencurigai tetangga sekitar rumahnya akan berbuat jahat

kepadanya. Selain itu, menurut keluarga pasien, pasien ingin menikah tetapi

tidak direstui oleh keluarga pacarnya karena gangguan yang dimiliki pasien

dan pasien tidak memiliki pekerjaan. Akhirnya hubungan pasien dengan sang

pacar berakhir. Karena keluhan yang memberat keluarga pasien membawa

3

pasien untuk di rukiyah, tetapi setelah dilakukan rukiah ternyata tidak ada

perubahan. Setelah itu keluarga memasukkan pasien ke pesantren khusus

orang-orang yang mengalami gangguan jiwa. Pasien di pesantren selama 1

tahun. Dan menurut keluarga ada perubahan yang lebih baik, tetapi pasien

masih sering melamun.

1 tahun sebelum masuk rumah sakit, keluarga mengatakan bahwa gejala

pasien kembali muncul. Pasien tambah sering terlihat melamun, jarang

bebicara dengan orang sekitar. Tetapi pasien sering terlihat berbicara dan

tertawa sendiri. Dan pasien juga mengaku ada suara-suara yang mengajaknya

berbicara. Pasien juga merasa yakin terhadap tetangganya yang akan berbuat

jahat, walaupun tidak ada yang menjahatinya. Karena konsisi seperti ini,

keluarga membawanya ke salah satu rumah sakit swasta. Kemudian pasien

diberikan obat penenang. Setelah meminum obat pasien terlihat lebih tenang.

Tetapi pasien hanya minum obat selama satu minggu, dan tidak diteruskan

kontrol karena tidak ada yang mengantar.

Riwayat medis umum

Tidak pernah mengalami cedera kepala, tumor, dan penyakit neurologis.

Diabetes dan hipertensi disangkal.

Riwayat penggunaan alkohol dan NAPZA

Pasien adalah perokok sejak lulus SMP. Pasien merokok 5-6 batang setiap

harinya. Selain itu 7 tahun yang lalu pasien pernah mengkonsumsi alkohol 3

botol per hari dan sekarang sudah berhenti. Pasien tidak pernah menggunakan

NAPZA.

D. RIWAYAT PREMORBID

a. Masa Prenatal

4

Menurut keluarga, selama kehamilan ibu pasien banyak pikirian

dikarenakan ada msalah dengan suaminya sampai akhirnya memutuskan

bercerai saat pasien hamil. Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan

dan dilahirkan secara normal di bantu bidan.

b. Masa Kanak-Kanak Dini (0-3 tahun)

Pasien tinggal dan diasuh oleh ibu kandung pasien. Ibu dan ayah

pasien bercerai saat pasien sebelum lahir. Pasien dekat dengan ibu pasien.

Pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan

tingkah laku sesuai anak seusianya.

c. Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-7 tahun)

Masuk TK pada usia 5 tahun. Pasien mampu bersosialisasi dengan

anak-anak lainnya.

Pasien masuk SD pada usia 6 tahun. Pasien mampu bersosialisasi

dengan anak-anak lainnya. Tidak ada masalah dengan interaksi sosial,

tidak pernah membuat masalah dan kenakalan. Tidak ada gangguan

akademik, dan tidak pernah tidak naik kelas.

Saat pasien usia 7 tahun, ibu pasien mengalami depresi dan kemudian

kabur meninggalkan rumah. Karena ibu pasien meninggalkannya, pasien

dirawat oleh kakek dan neneknya.

d. Masa kanak akhir dan pubertas (11-18 tahun)

Masuk SMP pada usia 13 tahun, tidak mengikuti memilih

ekstrakulikuler apapun. Pasien mempunyai banyak teman namun tidak terlalu

akrab. Pasien memang seseorang yang pendiam dan tertutup sejak SMP.

Pasien tidak melanjutkan sekolah SMA karena faktor ekonomi. saat SMP

pasien diasuh oleh ayah kandungnya.

e. Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan

5

Tahun 2005 pasien pernah bekerja, pasien bekerja menjaga gudang,

tetapi baru dua hari pasien dikelurkan dari pekerjaannya, karena pasien

lebih banyak melamun dan hanya melihat orang bekerja tidak melakukan

pekerjaannya. Menurut keluarga, di lingkungan kerja tidak ada yang

mengganggu pasien.

Riwayat Keagamaan

Pasien lahir dalam keluarga beragama Kristen karena diasuh oleh

ibunya yang beragama Kristen. Pasien beragama Kristen selama 15 tahun.

Kemudian diasuh oleh ayahnya usia 16 tahun, pasien masuk agama Islam

dan diajarkan mengenai agama Islam. Pasien jarang mengerjakan sholat

lima waktu.

Aktivitas Sosial

Menurut keluarga pasien, pasien adalah seseorang yang tertutup.

Pasien mempunyai teman tetapi semua temannya tidak memiliki pekerjaan

sama dengan pasien.

Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama tante dan om nya.

Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah melanggar hukum dan tidak pernah terkait

masalah dengan kepolisian.

f. RIWAYAT KELUARGA Keterangan

Laki-laki :

Perempuan :

Pasien :

meninggal : X

tinggal serumah :

Gangguan jiwa :

6

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Dari lahir pasien hanya tinggal

dengan ibunya karena orangtua nya bercerai sebelum pasien lahir. Kakak pasien tinggal

dengan ayah pasien, sehingga pasien tidak akrab dengan kakaknya. Ibu pasien mengalami

keluhan yang sama dengan pasien dan kabur pada saat pasien SD. Bapak pasien menikah lagi

dan mempunyai 2 orang anak. Pasien dekat dengan adik tirinya. Saat SMP pasien tinggal

dengan ayahnya, tetapi saat pasien usia 23 tahun pasien tinggal dengan om dan tantenya

karena ayah pasien tidak sanggup membiyayai anaknya. Sepupu pasien juga mempunyai

keluhan yang sama dengan pasien dan sedang menjalani rawat jalan.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

Penampilan

Laki-laki berusia 27 tahun, penampilan pasien sesuai dengan usianya, berpakaian

cukup rapi memakai kaus berwarna hijau dan celana pendek abri berwarna hijau,

rambut hitam pendek, tampak kurus, warna kulit putih, jari-jari kuku tangan pasien

terlihat panjang.

Perilaku dan aktifitas motorik

Selama wawancara kontak mata kurang, pasien duduk tenang, pasien tidak selalu

menjawab pertanyaan dengan baik.

7

Sikap terhadap pemeriksa

Pasien tidak kooperatif.

B. MOOD DAN AFEK

• Mood : Hipotimik

• Afek : Menumpul

• Keserasian afek : Tidak serasi

C. PEMBICARAAN

Volume : Kurang

Intonasi : Cukup

Kualitas : Kurang

Kuantitas : Sedikit

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi : Auditorik ( mendengar suara yang mengajaknya berbicara)

Ilusi : Tidak ada.

Depersonalisasi : Tidak ada.

Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir

- Produktivitas : Terdapat asosiasi longgar.

- Kontinuitas : Blocking

- Hendaya bahasa : Tidak ada

F. Isi pikir

- Waham

Waham kejar/persekutorik : Merasa tetangga berbuat jahat kepada dirinya.

- Preokupasi : Tidak ada

- Obsesi : Tidak ada

- Ide referensi : Tidak ada

8

- Fobia : Tidak ada

G. FUNGSI KOGNITIF DAN KESADARAN

Kesadaran : E4V5M6 (composmentis)

Orientasi

- Waktu : Kurang baik (pasien hanya mengetahui bulan dan tahun sekarang)

- Tempat : Kurang baik (pasein hanya mengetahui negara dan kota).

- Orang : Baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh dokter muda

dan dapat menyebutkan nama pemeriksa dan beberapa pasien).

Daya Ingat

- Segera : Baik (menyebutkan 3 benda pewawancara sebutkan)

- Jangka pendek : Kurang baik (pasien tidak dapat mengingat menu sarapan tadi

pagi)

- Jangka sedang : Baik (pasien mampu mengingat tanggal masuk rumah sakit)

- Jangka panjang : Baik (pasien dapat mengingat tanggal lahir nya, tempat

sekolah pasien ketika SD, SMP)

Konsentrasi dan perhatian : Baik (pasien mampu menyebut kata “DUNIA” dari

belakang)

Kemampuan membaca dan menulis : Baik (pasien mampu menulis dan membaca)

Kemampuan visuospasial : Baik (pasien bisa menggambarkan segi lima

berhimpitan)

Pikiran abstrak : Baik (pasien bisa mengartikan peribahasa)

Intelegensia : Baik (pasien mengetahui ibukota Indonesia dan

presiden Indonesia saat ini)

H. PENGENDALIAN IMPULS

Baik ( pasien mampu mengontrol impuls agresif)

I. DAYA NILAI

Baik ( pasien mengetahui apa yang dilakukan jika menemukan dompet dijalan)

J. TILIKAN

Derajat 2 (tahu sedikit tentang penyakitnya tetapi juga menyangkal pada waktu

bersamaan)

K. RTA

Terganggu

9

L. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

a. Status Internus

Keadaan umum : Baik

Tanda vital : TD 120/90 mmHg, nadi: 80x/menit, RR 20x/menit , suhu 36,7 C

Kepala : Normochephal

Thorax

Cor : BJ I/II Regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/-) wheezing (-/-)

Abdomen : supel, BU +

Ekstremitas : atas : edema -/-, tremor -/-, CRT < 2 detik

bawah : edema -/-, tremor -/-, CRT < 2 detik

b. Status Neurologis

Rangsang meningeal : -

Mata

Gerakan bola mata : Baik ke segala arah

Refleks pupil : RCL +/+, RCTL +/+

Motorik

Tonus otot : Normal

Kekuatan : Ekstremitas atas 5555 / 5555, ekstremitas bawah 5555/5555

Koordinasi : Baik

Sensorik : Normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA DAN FORMULASI DIAGNOSTIK

AKSIS I

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien sering melamun dan murung. Pasien

juga sering merasa bingung yang tidak diketahui sebabnya. Pasien kesulitan utnuk

tidur. Menurut kelurga, pasien sangat jarang berbicara dengan orang sekitar dan

pasien juga tidak mau melakukan aktitivitas. Keluarga pasien, juga sering melihat

pasien berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien mengaku sering mendengar suara-

10

suara yang mengajaknya berbicara. Suara yang mengajaknya berbicara suara laki-laki

dan perempuan. Menurut keluarga, pasien juga merasa tetangga sekitar rumah ingin

menjahatinya. Pasien pernah berobat hanya satu kali dan tidak kontrol lagi.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan:

Mood : Hipotimik

Afek : Menumpul

Gangguan persepsi: Halusinasi auditorik.

Gangguan isi pikir : Waham kejar

RTA terganggu

Dari pemeriksaan status fisik tidak ditemukan adanya kelainan.

Hendaya tersebut sudah dirasakan selama kurang lebih tiga bulan, sehingga

disimpulkan diagnosis Aksis I adalah Skizofrenia Paranoid

AKSIS II

Menurut keluarga pasien, pasien adalah seseorang yang tertutup dan lebih

suka menyendiri. Pasien mempunyai teman tetapi semua temannya tidak memiliki

pekerjaan sama dengan pasien dan tidak ada teman yang akrab dengannya. Sehingga

disimpulkan diagnosis Aksis II adalah ciri kepribadian skizoid.

AKSIS III : Tidak ada Diagnosis

AKSIS IV

Menurut keluarga pasien, pasien terlihat seperti kurang kasih sayang dari

orangtua nya. Pasien tidak tinggal lagi dengan orangtuanya sejak pasien SD. Menurut

keluarga, pasien tidak suka berbicara dengan tetangga sekitar karena rasa curiganya.

Sehingga disimpulkan diagnosis Aksis IV adalah masalah psikososial dan

lingkungan lain, masalah "primarry support group" (keluarga).

AKSIS V

Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assessment Of

Functioning (GAF) menurut PPDGJ III, untuk saat ini didapatkan 60-51, dimana

terdapat gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Dan GAF 1 tahun terakhir

adalah 50-41.

VI. DAFTAR MASALAH

Organobiologik

Adanya faktor genetik dan ketidakseimbangan neurotransmitter.

Psikologik

11

- Gangguan Persepsi : Halusinasi auditorik

- Gangguan Isi Pikir : Waham kejar

Lingkungan dan faktor sosial

Masalah dengan keluarga dan tidak dapat bersosialisasi dengan baik dengan tetangga

sekitar.

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II : Ciri Keprbadian Skizoid

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain, masalah "primarry support

group" (keluarga).

Aksis V

GAF saat masuk : 50-41

GAF saat diperiksa : 60-51

GAF terbaik satu tahun terakhir : 50-41

VIII. PENATALAKSANAAN

Farmakoterapi

Risperidone 2 x 2 mg

Tryhexyphenidil 1 x 2 mg

Psikoterapi

Terapi Suportif : Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang

dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur agar gejala

penyakitnya berkurang dan menjelaskan kepada pasien tentang akibat yang terjadi

bila pasien tidak teratur minum obat

Terapi berorientasi keluarga : Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi

pasien agar keluarga dapat menerima dan tidak dijauhi, dan agar dapat mendukung

kesembuhan pasien.

Terapi kerja : memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang

bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok

di RSJI Klender agar ia dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya

secara normal.

12

Religi : Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, seperti shalat, puasa, dan

berdzikir.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

13