STATUS PENDERITA

LAPORAN KASUS

Anamnesa (autoanamnesa) dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 16 Juni 2014I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. M

Umur

: 52 tahun

Jenis Kelamin:Laki - LakiAgama

: Islam

Pekerjaan : KaryawanAlamat

: Ponggol 11 08/03

Tgl pemeriksaan : 16 Juni 2014

No. CM : 060056- 2014

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama: Mata merah

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

pasien datang ke poli dengan keluhan mata kanan merah yang drasakan kurang lebih sejak 1 hari yang lalu. Mata merah timbul tiba-tiba setelah pasien menggerenda dan mata pasien terkena serpihan gerinda. Keluhan dirasakan makin berat dan mengganggu pekerjannya. Intuk mengurangi keluhhan pasien menggunakan tetes mata insto. Terdapat sebukan besi padda kornea berwarna kuning kecoklatan. Pasien merasa nyeri (+), kemeng (+), nrocos (+), dan pandangannya kabur secara perlahan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : (-)

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Trauma

: (-)D. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai pekerja las. Biaya pengobatan ditanggung pribadi, kesan sosial ekonomi cukup.

E.Riwayat Penyakit Keluarga

R. Asma

: disangkal

R. Alergi

: disangkal

R. sakit serupa

: disangkalIII. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran

: Compos Mentis (GCS: E4 V5 M6)

Tanda Vital

: -Tekanan Darah: 120/80

-Nadi

: 80x/menit

-RR

: 20 x/menit, regular

-Suhu

: tidak diperiksa

Kulit

: Sawo Matang

Kepala

: Mesosefal

Thorak

Jantung: DBN

Paru-paru: DBN

Abdomen

Hati

: Tidak ada kelainan

Limpa

: Tidak ada kelainan

Limfe

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas

: Tidak ada kelainan

Status Oftalmologi

Oculi DextraPemeriksaanOculi Sinistra

6/40Visus6/6

Tidak dilakukanKoreksi Tidak dilakukan

Tidak dilakukanSensus ColorisTidak dilakukan

Gerak bola mata bebas di segala arah ortophri, eksoftalmus (-)Parese/ ParalysisGerak bola mata bebas di segala arah, ortophri, eksoftalmus (-)

Trikiasis (-), distikiasis (-), bulu mata rontok (-), krusta (-)SuperciliaTrikiasis (-), distikiasis (-), bulu mata rontok (-), krusta (-)

Hiperemis (-), spasme (-), ptosis (-), belvenomen (+), nyeri tekan (-), massa (-), udem (-), entropion (-), ektropion (-)Palpebra SuperiorHiperemis (-), spasme (-), ptosis (-), belvenomen (+), nyeri tekan (-), massa (-), udem (-), entropion (-), ektropion (-)

Hiperemis (-), spasme (-), ptosis (-), belvenomen (+), nyeri tekan (-), massa (-), udem (-), entropion (-), ektropion (-)Palpebra InferiorHiperemis (-), spasme (-), ptosis (-), belvenomen (+), nyeri tekan (-), massa (-), udem (-), entropion (-), ektropion (-)

Hiperemis (+), corpal (-), secret (-), cobelstone (-)Conjuctiva PalpebraHiperemis (-), corpal (-), secret (-), cobelstone (-)

Hiperemis (+), corpal (-), secret (-), cobelstone (-)Conjuctiva FornicesHiperemis (-), corpal (-), secret (-), cobelstone (-)

Injeksi konjungtiva (+), hiperemis (-), corpal (-), pterygium (-), Simblefaron (-), secret (-)Conjunctiva BulbiInjeksi konjungtiva (-), hiperemis (-), corpal (-), pterygium (-), Simblefaron (-), secret (-)

Ikterik (-), hiperemis (+)ScleraIkterik (-), hiperemis (-)

Jernih (+), defek (-), neovaskularisasi (-), udem (-), Corpal (+)CorneaJernih (+), defek (-), neovaskularisasi (-), udem (-)

Jernih, tindal efek (-), kedalaman cukup, hifema (-), hipopion (-)Camera Oculi AnteriorJernih, tindal efek (-), kedalaman cukup, hifema (-), hipopion (-)

Coklat, kripte (+), tremulan (-), neovaskularisasi (-)IrisCoklat, kripte (+), tremulan (-), neovaskularisasi (-)

Bulat, central, reguler, diameter 3 mm, reflek cahaya (N +)PupilBulat, central, reguler, diameter 3 mm, reflek cahaya (N +)

JernihLensaJernih

Tidak dilakukanFundus ReflekTidak dilakukan

Tidak dilakukanCorpus VitreumTidak dilakukan

Tidak dilakukanTensio OculiTidak dilakukan

Tidak dilakukanSystem Canalis LacrimalisTidak dilakukan

Tidak dilakukanTes FlourescinTidak dilakukan

Tidak dilakukanFunduscopyTidak dilakukan

IV. RESUME

Laki-laki, 52 tahun datang dengan keluhan mata merah pada okuli dextra, disertai nyeri, fotofobia, dan pusing sejak 1 hari yang lalu. Terdapat corpus alienum pada cornea dextra. 1 hari yang lalu pandangan pasien kabur pada okuli dekstra. Riwayat sosial ekonomi pasien kesan cukup.

Status OftalmologiOculi DextraOculi Sinistra

Visus6/406/6

Conjungtiva palpbebraHiperemis (+), secret (+) mukopurulenHiperemis (-), secret (-)

Conjungtiva formicesHiperemis (+), secret (+) mukopurulenHiperemis (-), secret (-)

Conjungtiva bulbiInjeksi konjungtiva (+), hiperemis (+)Injeksi (-), hiperemis (-)

Sclera Hiperemis (-)Hiperemis (-)

KorneaDefek, udem (-), hipopion (-), corpal (+)Defek (-), udem (-), hipopion (-)

V. DIAGNOSIS BANDING

Corpus alienum kornea et causa gramCorpus alienum palpebra superiorVI. DIAGNOSIS

Corpus alienum cornea OD et causa gramVII. TERAPI

Terapi

Ekstraksi Corpal

Midriasil 1% (di poli)

Xytrol E.O (di poli)

Bebat (di poli)

Lameson 3 x 8 mg

Ciprofloxacin 2x8 mg

Parasetamol 3x8 mg

Xytrol E.O 3xOD

C-Ester 1x1

Edukasi

Mejelaskan ke pasien mengenai corpus alienum serta komplikasinya

Meminum obat secara teratur

Tidak mengucek mata

Menggunakan kacamata atau google saat bekerja

Kontrol kembali saat obat habis

IX. PROGNOSIS

OD

OS

Ad vitam

bonam

bonam

Ad sanam

bonam

bonam

Ad kosmetikum

bonam

bonam

Ad fungsionam

bonam

bonam

5