Laporan KasusGeneral Anestesi Intubasi

Oleh :Novelya Tredis A. F

M. Nuril Anwar

Dokter Pembimbing : dr. Gunawan, Sp. An

Identitas Pasien

• Nama : Ny. Y• Umur : 32 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Alamat : Gampong Ladang,

Samatiga• Pekerjaan : IRT• Agama : Islam• Tanggal masuk RS : 22 Juni 2015• Tanggal operasi : 26 Juni 2015

Preoperatif

A. Anamnesa

A : Pada pasien tidak didapatkan riwayat alergi terhadap obat dan makanan maupun asma.

M : Pasien tidak mengkonsumsi obat apapunP : Benjolan (+), nyeri (+), mual (+), muntah (-), riwayat hipertensi (-), penyakit jantung (-), Kencing manis (-).L : Pasien mulai dipuasakan mulai jam 6 pagi sampai siap operasi.E : Pasien datang ke ruang OK tanggal 26 Juni 2015 dengan keluhan

utama nyeri perut sebelah kanan bawah. Pasien di diagnosa tumor caecum dan disarankan operasi oleh dokter

bedah umum dengan tindakan hemicolectomy.

B. Pemeriksaan Fisik – B1 : Airway paten, Nafas spontan, RR 18x/menit,

rhonki (-), wheezing (-), buka mulut (+), gigi palsu (-).

– B2 : Nadi 94x/menit, TD 114/70 mmHg.– B3 : Compos mentis, GCS 13-15, reflex cahaya (+), pupil isokor.– B4 : Produksi urin (+) spontan.– B5 : Teraba benjolan di perut kanan bawah– B6 : Edema (-)

C. Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Laboratorium Darah lengkap - Hb : 8,3 gt% - Eritrosit : 3,6 x 106/l - Leukosit : 5,0 x 103/l - Trombosit : 339 x 103/l - Golda : A

Laporan anestesi preoperatife• Assesment : ASA 3 • Diagnosa Prabedah : Tumor Caecum• Keadaan prabedah ( 25 Juni 2015, pukul 15.00 WIB)• BB : 50 kg• TD : 114/70 mmHg, nadi 94x/menit• Hb : 8,3 gt%• Di puasakan 9 jam preoperatif• Jenis pembedahan : Hemicolectomy

Persiapan preoperative• Di ruangan - Surat persetujuan operasi dan surat persetujuan anastesi - IVFD RL 100 cc/jam • Di kamar operasi - Scope : Stetoskop, Laringoskop - Tubes : ETT (cuffed) size 7,0 - Airway : Orotracheal airway - Tape : Plester untuk fiksasi - Introducer : Untuk memandu agar pipa ETT mudah

dimasukkan - Connector : Penyambung antara pipa dan alat anastesi - Suction : Memastikan tidak ada kerusakan pada alat

suction • Obat emergency - Sulfas atropine - Efedrine

Durante Operatif

a. Laporan anastesi durante operatif – Jenis anastesi : general anestesi intubasi – Teknik anastesi : intubasi oral – Lama anastesi : 15.00-19.00– Lama operasi : 15.00-18.30– Obat obatan yang diberikan :– Premedikasi 26 Juni 2015 : Sulfas Atropin 0,25 mg – Induksi Ketamin 60 mg Roculax 20 mg– Maintenance Halotan dan O2

Ondansetron 4 mg– Analgetik durante operatif N2O– Analgetik post operasi Ketorolac 30 mg IV

• Tindakan anestesi umum dengan intubasi

1) Pasien di posisikan pada posisi supine , head up 30 º2) Pemberian oksigen (pre oksigenasi 100 % 10 L di lanjutkan dengan metode face mask selama 5 menit)3) Memastikan kondisi pasien stabil dengan vital sign dalam batas normal ( TD 124/70, nadi 90x/menit, RR 20x/menit, saturasi oksigen 98 %).4) Sulfas Atropin dosis 0,25 mg di drip di cairan infus.5) Ketamin 60 mg diberikan secara intravena untuk induksi 6) Dimasukan muscle relaxan roculax 30 mg intravena lalu ditunggu 5 menit7) Lakukan maneuver sellick 8) Dilakukan intubasi ETT , dilakukan ventilasi dengan oksigenasi 9) Cuff dikembangkan, lalu cek suara nafas pada semua lapang paru dengan stetoskop, pastikan suara nafas dan dada mengembang secara simetris. ETT difiksasi agar tidak lepas dan di sambungkan dengan ventilator10) Maintenance dengan halotan 2 L11) Monitor tanda vital pasien , produksi urin, saturasi oksigen, tanda-tanda komplikasi ( perdarahan, alergi, obstruksi jalan nafas)

• Pemberian Cairan

- Maintenance : 2cc/kgbb/jam 2 x 50/jam = 100 cc/jam

- Pengganti puasa : lama puasa x maintenance 9 x 100 = 900 cc/jam - Stress operasi : 6 cc/kgbb/jam 6 x 50 = 300 cc/jam

- EBV : 65cc/kgbb65 x 50 = 3250 cc/jam

- ABL : 20 % EBV = 20 % x 3250 = 650 cc/jam

- Pemberian Cairan : Jam pertama : ½ pp + SO + M = ½ 900 + 300 +100 = 850 cc/jam

Jam Ke dua : ¼ PP = ¼ 900 = 225 cc/jamJam Ke tiga : ¼ PP = ¼ 600 = 225 cc/jam Jam Ke empat : SO + M = 300 + 100 = 400cc/jam

- Cairan Masuk : Preoperative = Kristaloid 1000 cc Duranted Operatif = RL 1500 cc

Hes 500 cc- Cairan keluar : Urin: 450 cc Perdarah : 400 cc

KESIMPULAN • Pasien adalah wanita usia 32 tahun dengan tumor caecum, yang dilakukan

operasi hemicolectomy pada tanggal 26 Juni 2015. Tindakan anestesi yang dilakukan adalah general anestesi dengan intubasi. Hal ini dipilih karena keadaan pasien sesuai dengan indikasi general anestesi.

• Evaluasi pre operasi pada pasien dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan yang akan menjadi kontraindikasi dilakukannya general anestesi.

• Selama duranted operasi tidak terjadi komplikasi, namun saat operasi selesai tekanan darah pasien 95/60 mmHg.

• Evaluasi post operatif dilakukan pemantauan terhadap pasien, dan didapatkan keluhan mual. Selama di ruang ICU tekanan darah pasien belum stabil dengan Alderate score bernilai 6, sehingga pasien belum dapat dipindahkan keruang rawat biasa. Seluruh tatalaksana pasien dilakukan dengan baik.

KARSINOMA SAEKUMDefinisiKarsinoma sekum merupakan salah satu dari keganasan pada kolon dan rektum yang khusus menyerang bagian sekum yang terjadi akibat gangguan proliferasi sel epitel yang tidak terkendali.

Epidemiologi• Di dunia, lebih dari 1 juta orang menderita kanker

usus setiap tahunnya, yang mengakibatkan kematian sekitar setengah juta orang.2

• Di Indonesia, rata-rata angka penderita kanker usus mencapai 19,1 per 100.000 populasi laki-laki di Indonesia, dan 15,6 per 100.000 populasi perempuan di Indonesia.

Caecum adalah bagian pertama intestinum crassumdan beralih menjadi colon ascendens. Panjang dan lebarnya kurang lebih 6cm dan 7,5 cm.

Caecum terletak pada fossa iliaca kanan di atas setengah bagian lateralis ligamentum inguinale.

Insiden dan Faktor Resiko Kanker yang ditemukan pada kolon 16 % di antaranya menyerang sekum terutama terjadi di negara-negara maju dan lebih tinggi pada laki-laki daripada wanita. Beberapa faktor risiko telah diidentifikasi sebagai berikut:1. Kebiasaan diet rendah serat.2. Polyposis familial3. Ulcerasi colitis4. Deversi colitis

Gejala Klinis

• Gas dan kembung• Kelelahan-menjadi mudah lelah• Nyeri perut• Penurunan berat badan• Mual dan muntah (tumor besar di sisi

kanan usus dapat menyebabkan makanan tertimbun)

• Anemia

Diagnosis

• Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan colok dubur : Teraba tumor berbenjol, rapuh, tukak, mudah berdarah. Bila letaknya rendah (2/3 bawah) dapat dicapai dengan

baik, Bila letaknya tinggi (1/3 atas) biasanya tidak dapat

diraba. Dari pemeriksaan colok dubur ditetapkan mobilitasnya

untuk mengetahi prospek pembedahan.

• Anamnesis BAB berdarah, merah segar, berlendir dan berbau disertai gangguan kebiasaan BAB (diare selama beberapa hari yang disusul konstipasi selama beberapa hari). Nyeri pada saat BAB, tenesmus, dan pada kasus yang lebih lanjut ileus obstruksi.

Terapi : Hemicolectomy

DefinisiSuatu tindakan pembedahan dengan mengangkat sebagian dari kolon beserta pembuluh darah dan saluran limfe.

Ruang lingkup• Keganasan pada sekum, kolon asenden, fleksura hepatika

dan kolon tranversum kanan• Keganasan pada kolon transversum kiri, fleksura lienalis,

kolon desenden.• Poliposis kolon• Trauma kolon.

General Anestesi Intubasi

General anestesi adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible).

Komponen anestesi yang ideal terdiri dari: (1) hipnotik,(2) analgesia, dan(3) relaksasi otot.

Metode anestesi general dilihat dari cara pemberian obat:

1. ParenteralAnestesi general yang diberikan secara parenteral baik intravena maupun intramuskuler biasanya digunakan untuk tindakan yang singkat atau untuk induksi anestesi.

2. PerektalAnestesi general yang diberikan perektal kebanyakan dipakai pada anak, terutama untuk induksi anestesi atau tindakan singkat.

3. PerinhalasiAnestesi inhalasi adalah anestesi dengan menggunakan gas ataucairan anestetika yang mudah menguap (volatile agent) sebagai zat anestetika melalui udara pernapasan.

Teknik pemberian anestesi general :1. Napas spontan dengan face mask2. Napas spontan dengan pipa endotrakea3. Dengan pipa endotrakea dan napas kendali

Penilaian dan Persiapan Praanestesia1. Anamnesa : riwayat anestesi sebelumnya2. Pemeriksaan fisik : pemeriksaan gigi geligi, tindakan buka mulut, lidah relative besar, leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi.3. Kebugaran untuk anestesi4. Masuka oral : pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam, dan pada bayi 3-4 jam.

Premedikasi

Premedikasi adalah pemberian obat sebelum induksi anesthesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anestesi

Tujuan Premedikasi1. Meredakan kecemasan dan ketakutan.2. Memperlancar induksi anestesi.3. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus.4. Meminimalkan jumlah obat anestetik.5. Mengurangi mual muntah pasca bedah.6. Menciptakan amnesia.7. Mengurangi isi cairan lambung.8. Mengurangi refleks yang membahayakan.

Pada pasien ini diberikan pramedikasi dengan sulfat atropin 1 ampul (0,25 mg/ml).

• Injeksi atropine sulfat (SA) sebagai premedikasi sering digunakan untuk mengurangi sekresi saliva dan hipersekresi bronkus selama operasi.• Selain itu, pada pasien bayi dan anak-anak cenderung lebih sensitive untuk memiliki respon vagal terhadap laringoskopi, yang dapat menyebabkan bradikardi. •Obat ini memiliki onset sekitar 2-4 menit dan memiliki durasi sampai ± 4 jam. •Efek samping yang paling sering terjadi adalah takikardi.

Induksi anestesi

Induksi anestesia adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesia dan pembedahan.

Setelah pasien tidur akibat induksi anestesia langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesia sampai tindakan pembedahan selesai.

1. Ketamin (Ketalar)• Ketamin dapat menimbulkan takikardi, hipertensi, hipersalivasi, nyeri

kepala, pasca anestesi dapat menimbulkan muntah-muntah, pandagan kabur dan mimpi buruk.

• Dapat diberika SA 0,01 mg/kg untuk megurangi salivasi.• Dosis bolus untuk IV 1-2 mg/kg • Dosis untuk IM 3-10 mg• Ketamin dikemas dalam caira bening kepekatan 1 % (1 ml= 10 mg), 5%

(1 ml= 50 mg) dan 10 % (1 ml= 100 mg)

Pada pasien ini diberikan induksi ketamin 60 mg dan roculax 20 mg.

2. Roculax (Rekuronium)• Roculax merupaka obat pelumpuh otot dengan awal kerja lebih cepat.• Keuntungannya tidak mengganggu fungsi ginjal dan kerugiannya dapat

terjadi gangguan fungsi hati.• Indikasi sebagai tambahan pada anestesiumum untuk mempermudah

intubasi ETT dan memberikan relaksasi otot rangka selama pembedahan.

• Dosis intubasi 0,6-1,0 mg/kg IV dan 0,10-0,15 mg/kg bolus untuk rumatan

Rumatan inhalasi

1. Halotan•Pada napas spontan rumatan anestesi sekitar 1-2 vol% dan pada napas kendali sekitar 0,5-1 vol% yang tentunya disesuaikan dengan respon klinis pasien. •Halotan menyebabkan vasodilatasi serebral, meninggikan aliran darah otak yang sulit dikendalikan dengan teknik anestesi hiperventilasi sehingga tidak disukai untuk bedah otak.•Kelebihan dosis menyebabkan depresi napas, menurunnya tonus simpatis, terjadi hipotensi, bradikardi, vasodilatasi perifer, depresi vasomotor, depresi miokard dan inhibisi reflex baroreseptor.•Kebalikan dari N2O, halotan analgesinya lemah, anestesinya kuat, sehingga kombinasi keduanya ideal sepanjang tidak ada kontraindikasi.

2. N2O•N2O merupakan gas tidak berwarna, berbau manis, dan tidak iritatif. N2O merupakan gas yang stabil, tidak bereaksi dengan soda lime atau logam, berdifusi ke dalam plasma dibandingkan O2.• N2O diabsorbsi dalam tubuh dengan cepat ± 1000 ml/menit selama menit pertama, dalam 5 menit absorbs berkurang sebagian menjadi 500-700 ml/menit, turun sampai 350 ml/menit, kemudian 30 menit menjadi 200 ml/menit, turun sampai 100 ml/menit, kemudian secara lambat menurun sampai absorbsi mencapai nol (jenuh).• Pemberian anestesi N2O harus disertai O2 minimal 25%.• Pada anestesi inhalasi, N2O jarang digunakan sendirian tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestetik lain seperti halotan.• N2O bersifat mendesak O2 dalam tubuh, menyebabkan hipoksia difusi terutama saat masa pemulihan. Tindakan untuk mencegahnya yaitu dengan memberi O2 aliran tinggi beberapa menit setelah selesai anestesi.• Penggunaan N2O dan O2 dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O : O2 = 60% : 40% ,70% : 30%), 50% : 50%.

Analgetik post operasi

Ketorolac • Ketorolac tromethamine merupakan suatu analgetik non-narkotik. Obat ini merupakan obat antiinflamasi nonsteroid yang menunjukkan aktivitas antipiretik yang lemah dan antiinflamasi.• Dosis awal 10-30 mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam sesuai kebutuhan. Sifat analgetik ketorolac setara dengan opioid, yaitu 30 mg ketorolac = 12 mg morfin = 100 mg petidin.• Indikasi ketorolac adalah untuk pengobatan jangka pendek nyeri akut sedang sampai berat pasca operasi. • Kontraindikasinya adalah riwayat alergi AINS, gangguan ginjal berat, hipovolemi, gangguan koagulasi, penyakit serebrovaskuler.

Intubasi ETT

Intubasi trakea adalah tindakan memasukkan pipa endrotrakeal kedalam trakea sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dibantu dan dilkendalikan.

Tujuan :o Membersihkan saluran trakeabronkialo Mempertahankan jalan napas agar tetap adekuato Mencegah aspirasio Mempermudah pemberian ventilasi dan oksigenisasi

Indikasi :o Tindakan resusitasio Tindakan anestesio Pemeliharaan jalan napas,o Pemberian ventilasi mekanis jangka panjang

Penyulit :- Leher pendek- Fraktur servical- Rahang bawah kecil- Osteoarthritis temporo mandibula joint- Trismus.- Ada masa di pharing dan laring

Sebelum mengerjakan intubasi dapat diingat kata STATICSS = Scope, Laringoscop dan StetoskopT = Tubes, Pipa EndotrakealA = Air Way, Pipa oroparing/Nosoparing, AmbubagT = Tape, PlesterI = Indroducer, Stilet , MandrinC = Conektor/sambungan-sambunganS = Suction, Penghisap Lendir

Laringoskop- Blade lengkung (macintos) biasa digunakan laringoscop dewasa- Blade lurus, laringoskopi dengan blode lurus (misalnya blade magill). Biasanya digunakan pada bayi dan anak.

Pipa EndotrakealTerbuat dari karet atau plastik, pipa plastik yang sekali pakai untuk operasi tertentu, misalnya didaerah kepala dan leher dibutuhkan pipa yang tidak bisa tertekuk yang mempunyai spiral nilon atau besi. Untuk mencegah kebocoran balon (cuff) pada ujung distal .pada anak-anak pipa endotrakeal tanpa balon. Ukuran laki-laki dewasa berkisar 8,0-9,0 mm, wanita 7,5-8,5 mm. untuk intubasi oral panjang pipa yang masuk 20-23 cm.

•Pipa orofaring/nasoparing Alat ini dugunakan untuk mencegah obstruksi jalan nafas karena jatuhnya lidah.

•Plester, untuk memfiksasi pipa trakea setelah tindakan intubasi

•Stilet atau forcep intubasi Digunakan untuk mengatur kelengkungan pipa endotrakeal sebagai alat bantu saat insersi pipa. Forcep intubasi (magill/digunakan untuk memanipulasi pipa endotrakeal nasal atau pipa nasogastrik melalui orofaring

•Alat penghisap (suction ) digunakan untuk membersihkan jalan napas

Komplikasi tindakan laringoskopi dan intubasi :1. Malposisi: intubasi esopagus, intubasi endobrokial malposisi laryngea cuff.2. Trauma jalan napas: kerusakan gigi, laserasi bibir, lidah atau mukosa mulut, cedera tenggorok, dislokasi mandibula, dan diseksi retrofaringeal.3. Gangguan refleks : hipertensi, takikardi, tekanan intra cranial meningkat, tekanan intra okular meningkat, spasme laring.4. Malfungsi tuba : perforasi cuff.

Komplikasi pemasukan pipa endotrakeal :1. Malposisi: ekstubasi yang terjadi sendiri, intubasi ke endobronkial, malposisi laryngeal cuff.2. Trauma jalan nafas : inflamasi dan ulserasi mukosa, serta ekskoriasi kulit hidung3. Malfungsi tube: obstruksi.

Komplikasi setelah ekstubasi :1. Trauma jalan nafas: edema dan stenosis (glotis, subglotis atau trakhea), suara serak/parau ( granuloma atau paralisis pita suara ), malfungsi dan aspirasi laring.2. Gangguan refleks : spasme laring

Terimakasih