37

LAPORAN KASUS

Disusun oleh:Novita Fauziyah Rahmawati 102011101056

Dokter Pembimbing:dr. Yuli Hermansyah, Sp.PD

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik MadyaSMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER2014DAFTAR ISI

Bab 1. Pendahuluan 3Bab 2. Laporan Kasus Identitas penderita 4Anamnesis 4Pemeriksaan fisik 6Pemeriksaan penunjang 8Resume 9Diagnosis kerja 10Penatalaksanaan 10Prognosis 10

Bab 3. Pembahasan Laporan Kasus11Bab 4. PembahasanPengertian 13

Morfologi dan Fungsi Normal Sel Darah PutihPatofisiologi 14

4.4 Klasifikasi 154.5 Epidemiologi 16Gejala Klinis 16Diagnosis dini18Preventif 18

4.9 Penatalaksanaan 25Daftar Pustaka 26

Bab 1. Pendahuluan

Leukemia adalah suatu keganasan yang berasal dari perubahan genetikpada satu atau banyak sel di sumsum tulang. Pertumbuhan dari sel yang normal akan tertekan pada waktu sel leukemia bertambah banyak sehingga akan menimbulkan gejala klinis.Keganasan hematologik ini adalah akibat dari proses neoplastik yang disertai gangguan diferensiasi pada berbagai tingkatan sel induk hematopoetik sehingga terjadi ekspansi progresif kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang, kemudian sel leukemia beredar secara sistemik.Gejala klinis dari leukemia pada umumnya adalah anemia, trombositopenia, neutropenia, infeksi, kelainan organ yang terkena infiltrasi, hipermetabolismePengobatan umumnya terjadi secara bertahap, meskipun tidak semua fase yang digunakan untuk semua orang.

Bab 2. Laporan kasus

2.1 Identitas PasienNama:Tn. ISUmur: 49 thJenis kelamin: Laki-LakiAlamat: Madura - SumbersariStatus:BPJS NON PBIPendidikan:SMASuku:JawaAgama:IslamTanggal MRS: 14 November 2014 Tanggal pemeriksaan:16 November2014 Tanggal KRS:20 November 2014No. RM:03.25.23

AnamnesisAutoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan istri pasien pada tanggal 16 November 2014 di Ruang Anturium RSD dr. Subandi Jember.

Keluhan Utama

Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan badan sangat lemas dalam 1 bulan ini yang semakin dirasakan sejak kemarin. Pasien juga pernah mengalami mual dan muntah tetapi muntahan tidak terlalu hebat yang dialami pasien kurang lebih sejak 1 bulan lalu sampai sekarang. Terkadang muntahan berwarna merah gelap seperti warna kopi. Gejala ini timbul terkadang tidak terus menerus setiap hari. Selain itu pasien mengeluhkan perutnya terasa perih dan nyeri dalam 1 bulan ini. Pasien juga mengaku sering merasa mudah lelah, nafsu makan berkurang, dan pasien merasa berat badannya berkurang drastis dalam 1 bulan ini. Pasien tidak merasa sesak, demam, keringat malam. Selain itu pasien mengatakan sering nyeri daerah sendi kaki. Pasien juga mengeluhkan terkadang merasa kepalanya pusing seperti berputar. Selama ini BAB pasien berwarna kekuningan dan konsistensi lembek. BAK berwarna kekuningan tanpa adanya keluhan nyeri saat berkemih/panas/anyang-anyangan. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat maag sebelumnya. Pasien mengaku sering nyeri sendi. Pasien pernah menderita batu ginjal. HT (-), DM (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa. HT (-), DM (-).

Riwayat Pengobatan

Obat saat MRS karena Batu ginjal.

Riwayat Sosial Lingkungan Ekonomi

Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Pasien memiliki seorang istri dan seorang anak. Pasien tinggal di rumah dengan 2 kamar dan 1 kamar mandi, 1 ruang tamu dan 1 ruang keluarga. Pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Istri pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan yang didapat pasien tidak menentu.

Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal:pusing (+), demam (-)Sistem kardiovaskular:palpitasi (-), nyeri dada (-)Sistem pernapasan:sesak (-), batuk (-),Sistem gastrointestinal:mual (+), muntah (+), tidak ada keluhanSistem urogenital:BAK lancar, tidak ada keluhanSistem integumentum:turgor kulit normal, tidak ada keluhanSistem muskuloskeletal:odema (-) pada ekstremitas inferior, atrofi (-), tidak ada keluhan saat ini

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Umum

Keadaan Umum: cukup Kesadaran: compos mentisVital Sign:TD: 100/80 mmHgnadi: 80 x/menitRR: 20 x/menitsuhu: 36.7oCPernapasan:sesak (-), batuk (-), pusing (+)Kulit:turgor kulit normal, sianosis (-), ikterik (-)Kelenjar limfe:pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)Otot :dbnTulang:tidak ada deformitasStatus gizi:BB:65 kgTB:178 cmIMT:20.51

Pemeriksaan Khusus

Kepala

Bentuk:lonjong, simetrisRambut:hitam, lurusMata:konjungtiva anemis:+/+

sklera ikterus:-/-eksoftalmus:-/-refleks cahaya:+/+Hidung:sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-)Telinga:sekret (-), bau (-), perdarahan (-)Mulut:sianosis (-), bau (-)

Leher

KGB:tidak ada pembesaranTiroid:tidak ada pembesaranJVP: Tidak meningkat

Thorax

1. Cor:Inspeksi:ictus cordis tampak di ICS V MCL SPalpasi:ictus cordis teraba di ICS V MCL SPerkusi:redup di ICS IV MCL D s/d ICS V MCL SAuskultasi:S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

Pulmo:DEXTRA SINISTRA Inspeksi: Retraksi (-)

Gerak nafas tertinggal (-) Inspeksi: Retraksi (-) Gerak nafas tertinggal (-) Palpasi: Fremitus raba (n) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-) Palpasi: Fremitus raba (n) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-) Perkusi: Sonor Perkusi: Sonor Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing (-) Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing(-)

Abdomen

Inspeksi:cembungAuskultasi:bising usus (+) 20x/menitPerkusi:tympaniPalpasi:soepel, nyeri tekan abdomen (-), splenomegali (+)

Ekstremitas

Superior:akral hangat +/+, edema -/-Inferior: akral hangat +/+, edema -/-

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium

Pemeriksaan16/11/2014Nilai NormalHematologi

Hb (mg/dl)6.913,4-17,7 gr/dLLeukosit (/mm3)425.64,3-10,3 x 109/LHct (%)21.438-42%Trombosit (/mm3)445150-450 x 109/LHitung JenisSel muda0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6Eritrosit2.444.5 5.9 /LMCV87.780 100 flMCH28.326 34 pgMCHC32.231 37 gr/dLRetikulosit3.40.8 1.5 %Evaluasi Hapusan Darah TepiE : Normokrom normositer.Sel Polikromasia (+). Normoblas 7-8 %L : Kesan jumlah meningkat. Ditemukan semua sel dari sel myeloid (Myeloblast-Promyelosit-Myelosit-Band-Segmen) Myeloblast +/- 5% EusinofilT : Kesan jumlah dalam batas nosmal. AnisositosisKesan : CML (Chronic Myelocytik Leukemia) Chronic phaseFaal Hati

SGOT (U/L)2710-35 U/LSGPT (U/L)139-43 U/LAlbumin (g/dl)3.93,4-4,8 gr/dLElektrolit

Natrium138.0135-155 mmol/LKalium4.303.5-5.0 mmol/LChlorida104.490-110 mmol/LCalcium2.212.15-2.57 mmol/LMagnesium0.850.73-1.06 mmol/LFosfor1.360.85-1.60 mmol/LFaal Ginjal

Kreatinin Serum1.30.6-1.3 mg/dLBUN206-20 mg/dLUrea4310-50 mg/dLAsam Urat8.83.4-7 mg/dL

< 200 mg/dL

Foto thorax

Gambar 2.1 Foto Thorax PA tanggal Kesan: CTR < 50%, cor / pulmo dbn

ResumeAnamnesisSeorang laki-laki berusia 49 tahun mengeluh nyeri perut, mual, muntah darah gelap, lemas, pusing, dan memiliki riwayat nyeri sendi. Pemeriksaan fisikdidapatkan keadaan umum pasien cukup, kesadaran compos mentis, anemis, torak dan pulmo dalam batas normal, namun didapatkan splenomegali.Pemeriksaan penunjang Foto thorax: CTR < 50%, C/P dbnLab: Hb , leukosit , K, asam urat

2.6 Diagnosis KerjaAnemia + leukositosis e.c. leukemia

PenatalaksanaanPlaning monitoring

Observasi vital sign pasien

37

Planing diagnostik

Pe37

meriksaan Hapusan Darah TepiPemeriksaan Bone Marrow Aspiration

Planing medikamentosa

37

Inf RL 20 tpmInf PZ 7 tpminj Ceftriaxon 2 x 1 gramp/o Citodrop 3x1 asam folat 3 x 1Allopurinol 300mg 0-0-1Tranfusi PRC 1 kolf/hariInj ranitidine 2x1Inj. Asam traneksamat 3x1

Planing edukasi

Istirahat yang cukup

37

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi Pemenuhan kebutuhan gizi Menjaga kondisi lingkungan sekitar pasien agar mendukung penyembuhan pasien

PrognosisDubia at malam

Follow up

Perbandingan dengan teoriTextbookKlinis PasienAnamnesisLemas dan lelah Sesak napasMuka pucatNafsu makan berkurangSummer-summerNyeri sendiNyeri kepalaGangguan penglihatanVertigoPriapismusTanda perdarahan (petechie, ekimosis)

AnamnesisLemas dan lelahMuka pucatNafsu makan berkurangVertigoSummer-summerNyeri sendi

Pemeriksaan FisikInspeksi: tanda-tanda anemi (mudah lelah, pucat) kadang disertai tanda-tanda perdarahanPalpasi: pembesaran limpa (benjolan di perut kiri)Perkusi : batas limpa membesarAuskultasi:BU + normal

Pemeriksaan FisikInspeksi: tanda-tanda anemi (mudah lelah, pucat) kadang disertai tanda-tanda perdarahanPalpasi: pembesaran limpa (benjolan di perut kiri)Perkusi : batas limpa membesarAuskultasi:BU + normal

Pemeriksaan PenunjangHb Leukosit Normal trombosit/Trombositosis/ trombositopeniKadar asam urat serum tinggiHDT: seri granulosit (miloblast-neutrofil), menonjol adanya segmen neutrofil dan mielosit. Sl blast