Laporan Kematian Bayi, Balita & Lahir
Embed Size (px)
Citation preview
-
8/16/2019 Laporan Kematian Bayi, Balita & Lahir
1/4
LAPORAN KEMA
Puskesmas : Ciherang
Bulan : Januari
No Umur (Bln) Pekerjaan Ayah
PENDIDIKAN IBU
"D "P "A P! I"PA Diare
' $ * + , - . '/ '' ' '$
JML
No Umur (!hn) Pekerjaan Ayah
PENDIDIKAN IBU
"D "P "A P! I"PA Diare
' $ * + , - . '/ '' ' '$
JML
No Nama Bayi Nama I1u Nama Ayah Pekerjaan Ayah
PENDIDIKAN IBU
Anak Ke
"D "P "A P!D!2D!!
Alama%2 K56Desa
NamaNeona%us
Nama(Ayah2I1u)
!anggalKema%ian
Alama%2 K56Desa
NamaNeona%us
Nama(Ayah2I1u)
!anggalKema%ian
Alama%2 K56Desa
!anggalKema%ian
-
8/16/2019 Laporan Kematian Bayi, Balita & Lahir
2/4
Mengetahui
Kepala Puskesmas Ciherang
dr. I Made Setiawan
Nip: 197!" !!1 1 !!#
-
8/16/2019 Laporan Kematian Bayi, Balita & Lahir
3/4
Form 4 (Bayi)
!EPA! KEA!IAN PEN707N& 4AK!78 $ !
KE!Ca9a% Bn 00 8mh B3 PK 8" D!2D!! B3 Dr emu%uskan !rans5or%asi
Dilayani
/ ' $ * + , - . $/ $' $
Form 5 (Balita)
!EPA! KEA!IAN PEN707N& 4AK!78 $ !
KE!Ca9a% Bn 00 8mh B3 PK 8" D!2D!! B3 Dr emu%uskan !rans5or%asi
Dilayani
/ ' $ * + , - . $/ $' $
Form 6 (LM)
Penolong Per !EPA! PE8"A0INAN !EPA! KEA!IAN
P 1 1 K KE!
-
8/16/2019 Laporan Kematian Bayi, Balita & Lahir
4/4
Cian$ur% !& 'e(ruari !1)
Pelaksana Pr*gram KI+
,eni Sulastri
NIP : 197)!)) !!#!1 !1
