PRESENTASI PEDIATRI SOSIAL
Emanuel FeliciaGanang Kusuma AhimsaWilliam Surya Hartanto
Presentasi kasusstase perinatologiIDENTITAS PASIENNama : Bayi
Ny. ISJenis Kelamin: PerempuanUmur kehamilan : 39 +2Tanggal lahir:
25 Mei 2014Tempat lahir : RSUP Dr. Sardjito
KELUHAN UTAMARIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINANAnte Natal Care
(ANC)G1P0A0, Ibu usia 28 tahun saat hamilkontrol rutin ke bidan ,
frekuensi (Sekali tiap bulan hingga 7 bulan, 7-9 bulan 2 minggu
sekali, 9 bulan hingga melahirkan seminggu sekali)suntik TT : (?)
kali selama kehamilanTekanan darah : riwayat hipertensi saat
kehamilan (?)Kenaikan BB : (?)Tinggi fundus : (?)Pemberian suplemen
: Di beri zat besi dari bidan dan diberi asam folat dari dokter
kandunganBengkak di tungkai : Tidak adaPemeriksaan protein urin dan
Hb : Tidak dilakukan
Kesan: ANC baik Natal Care (NC)Penolong persalinan : dr.
ObsgynCara persalinan : SC atas indikasi kala 2 tidak
majuPresentasi bayi : KepalaResusitasi sampai aliran oksigen
bebas
UK : cukup bulan (39 minggu 2 hari)BBL : 3130gr , PB : 48
cmApgar score : 6/8Diagnosis neonatus : BBLC, CB, SMK, lahir SC,
tidak asfiksia
Kesan : NC baikPost Natal Care (PNC) IMD : Dilakukan langsung
setelah dilahirkan, tidak ada kontraindikasiPemberian vit K :
Diberikan tepat setelah bayi dilahirkanPemberian imunisasi hep B :
Diberikan dalam 12 jam pertama setelah bayi dilahirkan Laktasi :
tidak ada masalah Kunjungan post natal pertama : (?) hari setelah
kelahiran di bidanKangaroo Mother Care : (?)Kesan : PNC baikRIWAYAT
PENYAKIT SEKARANGRiwayat asfiksia neonatorumHematoma subgaleal ec
trauma lahirHipoglikemiaDehidrasi BBLC, CB, SMK, SC emergency a/i
kala 2 tidak maju
Skema keluargaPEMERIKSAAN FISIK ( 26 Mei 2014)Kesan Umum:
Bergerak aktif, menangis kuat, tidak tampak dismorfi, tidak tampak
kurusSikap bayi : terlentangKelainan yang menyolok : kulit tampak
kering
Tanda Vital:Nadi 138 x/m, teratur, isi dan tegangan cukupSuhu
36,8 oCPernapasan 74 x/menit, tipe thoracoabdominal
KategoriZ scoreInterpretasi BMI for AgeTB//UKesan
:Antropometris
BB 2380 gramPB 48 cm
LK 34cmLD 33 cmLP 30 cmLLA (kiri)11,5cm
UUB : 2x3cm
Pemeriksaan fisikhasilkulitMerah (+), sianosis (-), ikterik (-),
pucat (-), turgor kulit kembali lambat (-), kulit kering
(+)kepalaUUB terbuka, mesocephal, hematom d=5cmmataDischarge (-),
konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)hidungDischarge (-),
nasal flare (-)telingaDischarge (-). Kemerahan (+)mulut/
lidahSianosis (-), cleff (-)1111Pemeriksaan fisikhasilleherTonus
otot baik, lnn tidak terabadadaSimetris (+), retraksi (-),
ketertinggalan gerak (-)jantungS1 tunggal, S2 split tak konstan,
bising (-)1212Paru paru (depan) KananPemeriksaanKiriVesikuler
(+)Rhonki (-)Wheezing (-)Krepitasi (-)AuskultasiVesikuler (+)Rhonki
(-)Wheezing (-)Krepitasi (-)
Paru paru (belakang) KananPemeriksaanKiriVesikuler (+)Rhonki
(-)Wheezing (-)Krepitasi (-)
AuskultasiVesikuler (+)Rhonki (-)Wheezing (-)Krepitasi (-)
Pemeriksaan fisikhasilabdomenSupel ( +), bising usus normal,
turgor kulit kembali lambathatiTidak terabalimpaTidak
terabaanusMerah, ada (+)genitalPerempuan, discharge (-)Refleks
primitifmoro (+), grasping (+), sucking (+), tonik leher (+),
plantar (+)1515Status
NeurologisTungkaiLenganKananKiriKananKiriGerakanBebasBebasBebasBebasTonusNormalNormalnormalNormalTrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofiClonusNegatifNegatifRefl.fisiologisPositifPositifPositifPositifRefl.
PatNegatifNegatifNegatifNegatifMeningeal signTidak
ditemukanSensibilitasDalam batas normalTaksiran klinis UK ( Ballard
score)Score : 31 Nilai neurologisscoresikap4Ang. radiocarpale4Arm
recoil4Dorsofleksi tumit3Ang.poplitea4Leg recoil3Heel to ear4Scarf
sign3Head lag1Ventral suspension11717Taksiran klinis UK ( Ballard
score)Score : 21 Nilai anatomisscoreudem2Elastisitas kulit2Warna
kulit3Warna abdomen3lanugo2Lipat plantar4Papila mamae3Gld
mamae1Bentuk telinga3Konsistensi telinga3Org. genitalia
11818Taksiran klinis UK ( Ballard score)Total score : 31 + 21 =
53Taksiran umur kehamilan: 39 +6Umur kehamilan menurut ibu : 39
+21919Diagnosis kerjaRiwayat asfiksia neonatorumHematoma subgaleal
ec trauma lahirHipoglikemiaDehidrasi BBLC, CB, SMK, SC emergency
a/i kala 2 tidak maju
Rencana tindakan / pemeriksaan selanjutnyaTERIMAKASIH
