Upload
adityap89
View
441
Download
23
Embed Size (px)
Citation preview
8/11/2019 Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc
1/15
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
Laporan Berkala Pemenuhan Kewajiban (Laporan 6 Bulanan
Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk !perasi Pro"uksiKomo"itas.....
#emester IBulan$anuariTahun %&'s)" Bulan$uniTahun %&'
*tas +ama(instansi)ba"an usaha),a,asan ..........
+omor #K. IPPKH........ Tanggal............Ke-amatan ......
Kabupaten ........Proinsi .................
Catatan:Semester I terhitung dari Bulan Januari 2014 s/d Juni 2014Semester II terhitung dari Bulan Juli 2014 s/d Desember 2014
1
8/11/2019 Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc
2/15
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
I. /ata Pemegang Izin
+o 0raian Keterangan
1.
#usunan pengurus perusahaan (instansi/badan
usaha/yayasan)
- Nama Direktur
- Nama Direksi
- Nama Komisaris
2.
Kantor Pusat
- Alamat
- No. Telpon
- No.Fa
Kantor 1abang
- Alamat
- No. Telpon
- No.Fa
".
No N#$# #erusahaan
Terda%tar (t&l/bln/thn)
berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
'.No. Akte #endirian #erusahaan #erubahannya
Tan&&al
. Kepemilikan #aham (untuk Badan Usaha
1. Nama
#ersentase
Ke*ar&ane&araan
No. N#$#
No. N+K / No. #aspor (*!"#
berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
2. Nama
2
8/11/2019 Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc
3/15
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
#ersentase
Ke*ar&ane&araan
No. N#$#
No. N+K / No. #aspor (*!"#
berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
". Nama
#ersentase
Ke*ar&ane&araan
No. N#$#
No. N+K / No. #aspor (*!"#
berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
,
- Nilai +nestasi- No #ersetuuan 0enana Kera An&&aran dan iaya- No #ersetuuan 0enana Kera Tahunan dan Teknik3in&kun&an
4.
Tenaga teknis kehutanan
2 Nama No Telpon
- No 5K/Kontrak #enunukan
Poli-, *"isor Bi"ang Kehutanan
- Nama No Telpon
- No 5K/Kontrak #enunukan
* Utk n$ %& '$h$n dilamirkan rin)ianna dalam bentuk s$+t ,le +$rmat -D.
/ata Perizinan
+o 0raian Keterangan
1. I0P 3ksplorasi ) I0P !perasi Pro"uksi )
"
8/11/2019 Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc
4/15
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
Perizinan)Perjanjian Lain
- 6enis (#K2/KK/3ainnya...)(*)$ret salah satu#
- Komoditas
- Nomor
- Tan&&al
- berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)- 3uas
- 3okasi
2.
4ekomen"asi Bupati
- Nomor
- Tan&&al
- berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
- 3uas
- 3okasi
".
4ekomen"asi 5ubernur
- Nomor
- Tan&&al- berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
- 3uas
- 3okasi
'.
*/*L)0KL)0PL ,ang telah "isahkan oleh instansi
,ang berwenang
- Nomor
- Tan&&al
- berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
Izin Lingkungan ,ang telah "isahkan oleh instansi
,ang berwenang
- Nomor
- Tan&&al
- berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)
IPPKH #ure,)3ksplorasi 7
(* jika no 1&2 tidak ada maka langsung no.3)
+o 0raian Keterangan
'
8/11/2019 Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc
5/15
8/11/2019 Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc
6/15
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
- Nomor
- Tan&&al
- 6an&ka $aktu (t&l/bln/thn)
- 3uas (ha)
73
7#T 7#
7#K
- 5K #erpanan&an +##K7 9perasi #roduksi/!ksploitasi
(*ika ada#
Nomor Tan&&al
- No 5urat 0eisi +##K7 9perasi #roduksi/!ksploitasi (*ika
ada#
8 alasan reisi.....
III. 4eklamasi "an 4eegetasi
43KL**#I
3okasi : ........
+o $enis Kegiatan 4en-ana 4ealisasi s)" #emester I Ken"ala
,
8/11/2019 Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc
7/15
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
Kumulati8 s)"Tahun %&'9
Tahun %&'Kumulati8 s)"
Tahun %&'9 (Ha#emester ITahun %&'
1. 3uas Areal dibuka (ha)
2. 3uas Areal direklamasi(ha)
43:353T*#I
3okasi : ........
+o $enis Kegiatan4en-ana 4ealisasi s)" #emester I
Ken"alaKumulati8 s)"Tahun %&'9
Tahun %&'Kumulati8 s)"Tahun %&'9
#emester I Tahun%&'
1. 3uas (ha)
2. +ama $enisTanaman
3okal
Fast ;ro*in&
". 6umlah Tanaman(atan&)
'. 6arak Tanam
. Kesehatan Tanaman
berdasarkan hasileri
8/11/2019 Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc
8/15
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
3uas 3ahan Kompensasi yan& diserahkan: ............................................................................................
No. A5T / tan&&al: .............................................................................................................................
3okasi: .................................................................................................................................................
+o $enis Kegiatan4en-ana 4ealisasi s)" #emester I
Ken"alaKumulati8 s)"Tahun %&'9
Tahun %&'Kumulati8 s)"Tahun %&'9
#emester I Tahun%&'
1. 3uas penanaman (ha)
2. +ama $enis Tanaman
3okal
Fast ;ro*in&
". 6umlah Tanaman(atan&)
'. 6arak Tanam
* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefle untuk lahan kompensasi dan rencana & realisasi penanaman di lahan kompensasi
:. P+BP Penggunaan Kawasan Hutan
>
8/11/2019 Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc
9/15
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
+o *real Terganggu 4en-ana Tahun %&'4ealisasi #emester I Tahun
%&'Ken"ala
L' Luas Bukaan tambang)nontambang *kti8 - 3uas (ha) - #embayaran (0p)
#arana Prasarana Penunjang - 3uas (ha) - #embayaran (0p)
L%.
Penimbunan tanah pu-uk - 3uas (ha) - #embayaran (0p)
Penimbunan materialpenutup)waste - 3uas (ha) - #embayaran (0p)
Kolam se"imen - 3uas (ha) - #embayaran (0p)
Bukaan tambang selesai)mine" out - 3uas (ha) - #embayaran (0p)
4eklamasi #arpras - 3uas (ha) - #embayaran (0p)
L9 Bukaan Tambang ,ang ti"ak "apat"ireegetasi se-ara teknis
- 3uas (7a)- #embayaran (0p)
:I. Penanaman "i wila,ah /*#
?
8/11/2019 Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc
10/15
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
Penetapan
No 5K : Tan&&al : 3uas (ha) : 3okasi :
+o $enis Penanaman4en-ana 4ealisasi s)" #emester I
Ken"alaKumulati8 s)"Tahun %&'9
Tahun %&'Kumulati8 s)"Tahun %&'9
#emester ITahun %&'
1. Dalam Ka*asan(7a):
7utan Konserasi
7utan 3indun&
7utan #roduksi
2. 3uar Ka*asan(7a):
3uas (7utan Kota)
3uas (Tahura)
3uas (A#33indun&)
". Nama 6enis Tanaman
'. 6umlah Tanaman(atan&)
* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefle untuk lahan penanaman "A#
:II. Pemenuhan Kewajiban Lain
'. Tata Batas
1@
8/11/2019 Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc
11/15
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
$enis Kegiatan4en-ana 4ealisasi s)" #emester I
Ken"alaKumulati8 s)"Tahun %&'9
Tahun %&'Kumulati8 s)" Tahun
%&'9#emester I Tahun
%&'#emeliharaan batas+##K7 (km)
%. P#/H2/42+ilai Tegakan2+ilai Inestasi
P#/H
TahunT*453T LHP #PP P3B*;*4*+
#I#*T*453T$enis :olume $enis :olume $enis :olume
$umlah(4p
Tanggal
BuktiPemba,aran
Tahunsebelumnya.....
Tahunsekaran& .....
Keteran&an.......
/4
TahunT*453T LHP #PP P3B*;*4*+
#I#*T*453T$enis :olume $enis :olume $enis :olume
$umlah(
8/11/2019 Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc
12/15
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
Penggantian +ilai Tegakan
TahunT*453T LHP #PP P3B*;*4*+
#I#*T*453T$enis :olume $enis :olume $enis :olume
$umlah(4p
Tanggal
BuktiPemba,aran
Tahun
sebelumnya.....
Tahunsekaran& .....
Keteran&an.......
Penggantian +ilai Tegakan
TahunT*453T LHP #PP P3B*;*4*+
#I#*T*453T$enis :olume $enis :olume $enis :olume
$umlah(4p
Tanggal
BuktiPemba,aran
Tahunsebelumnya.....
Tahunsekaran& .....
Keteran&an.......
* khusus utk pemayaran $#"%"'ilai egakan dilampirkan ukti penagihan dan pemayaran dalam entuk scansotcopy ormat$"+
7ambahan (*#
* Jika "real I--3 berada ada ilaah kera IU--383"/37I
Penggantian +ilai Inestasi
+o Pemegang I0PPKH2H*)HTI$umlah ,ang "iba,arkan (4p
KeteranganKumulati8 s)" tahun %&'9
#emester I Tahun%&'
12
8/11/2019 Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc
13/15
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
1.
2.
.asilitas -enggunaan Bersama
!$ Jenis .asilitas 9uas .asilitas Bersama (3a# eterangan
9. Pember"a,aan as,arakat
$enis Kegiatan
4en-ana 4ealisasi s)" #emester I
Ken"alaKumulati8 s)"Tahun %&'9
#emester I Tahun%&'
Kumulati8 s)"Tahun %&'9
#emester I Tahun%&'
#emberdayaanmasyarakat:
Tuuan
6enis ke&iatan
5takeholders
3okasi
6umlah an&&aran
7asil
1"
8/11/2019 Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc
14/15
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
. Perlin"ungan Hutan
$enis Kegiatan
4en-ana 4ealisasi s)" #emester I
Ken"alaKumulati8 s)"Tahun %&'9
#emester ITahun %&'
Kumulati8 s)"Tahun %&'9
#emester I Tahun%&'
#erlindun&an 7utan
=arka
(rambu/papanpen&umunan)
=enara #emantau
#atroli ersama
=. Pengamanan Kawasan Hutan Konserasi "an atau Hutan Lin"ung
$enis Kegiatan
4en-ana 4ealisasi s)" #emester I
Ken"alaKumulati8 s)"Tahun %&'9
#emester ITahun %&'
Kumulati8 s)"Tahun %&'9
#emester I Tahun%&'
#en&amanan K*s. 7tnKonserasi / 7tn3indun&
Nama Kelompok
7utan
=enara #emantau #atroli ersama
erkoordinasi
den&an
1'
8/11/2019 Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc
15/15
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
6. Kemu"ahan bagi *parat
$enis Kegiatan4en-ana 4ealisasi s)" #emester I
Ken"alaKumulati8 s)"Tahun %&'9
#emester ITahun %&'
Kumulati8 s)"Tahun %&'9
#emester I Tahun%&'
=emberikankemudahan ba&iaparat untukmelakukkan mone
+nstansi
Ke&iatan/Tuuan
Frekuensi
Semua S$+t)$ dibuat dalam bentuk -D. dan di burning ke dalam satu CD
1