35
LAPORAN PEMICU DK 1 DTK FARMAKOLOGI KARDIOVASKULAR A. Kasus II Tn. M, 60 tahun dibawa ke bagian Emergency RS karena merasa dadanya ditindih beban berat sejak 2 jam yang lalu. Rasa nyeri menjalar ke lengan kiri. seorang perokok berat sejak usia muda, dan memiliki riwayat DM, tapi berobat tid Pada pemeriksaan fisik tampak kesakitan, disertai keringat dingin. Tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 104/menit, suhu 36 o C, respirasi 24 kali/menit. Bunyi jantung dan paru normal. EKG: irama sinus 112x/menit, T inverted di hantaran V2-V3-V4. Laboratorium: Hb 14 g/dL, lekosit 10000/uL, trombosit 225000/uL. Gula darah sewa mg/dL (N: < 140), Ureum 45 mg/dl (N: 40-50 m/dL), kreatinin 1,0 mg/d Natrium 137 mEq/L (N: 135-1450, Kalium 3,0 mEq/L (N: 3,5-4,5), Asam urat 8,5 mg/ <6,5). B. Keyword Tn. M, 60 tahun Dada sakit seperti ditindih sejak 2 jam lalu Nyeri menjalar ke kiri Perokok berat sejak usia muda Pengidap DM tapi berobat tidak teratur C. Pemeriksaan fisik Keluhan utama : tampak sakit dan keringat dingin TD 160/100 mmHg Nafas 104x/menit Suhu 36 C RR 24x/menit Bunyi jantung dan paru normal

Laporan Pemicu DTK DK 1

Embed Size (px)

Citation preview

LAPORAN PEMICU DK 1 DTK FARMAKOLOGI KARDIOVASKULAR

A. Kasus II Tn. M, 60 tahun dibawa ke bagian Emergency RS karena merasa dadanya sakit seperti ditindih beban berat sejak 2 jam yang lalu. Rasa nyeri menjalar ke lengan kiri. Tn. M adalah seorang perokok berat sejak usia muda, dan memiliki riwayat DM, tapi berobat tidak teratur. Pada pemeriksaan fisik tampak kesakitan, disertai keringat dingin. Tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 104/menit, suhu 36o C, respirasi 24 kali/menit. Bunyi jantung dan paru normal. EKG: irama sinus 112x/menit, T inverted di hantaran V2-V3-V4. Laboratorium: Hb 14 g/dL, lekosit 10000/uL, trombosit 225000/uL. Gula darah sewaktu 180 mg/dL (N: < 140), Ureum 45 mg/dl (N: 40-50 m/dL), kreatinin 1,0 mg/dL (N: < 1,2 ). Natrium 137 mEq/L (N: 135-1450, Kalium 3,0 mEq/L (N: 3,5-4,5), Asam urat 8,5 mg/dL (N: 400 mg/dl, jadi sebagian besar laboratorium juga akan melakukan pengukuran langsung LDL-C jika TG > 400 mg/dl. 2

Non-HDL-C adalah ukuran sekunder pada pasien dengan peningkatan trigliserida. Ini adalah jumlah LDL-C dan VLDLC, atau TC dikurangi HDLC.Non-HDL-C tujuan adalah 30 mg / dl lebih tinggi dari LDL-C tujuan, dan telah terbukti menjadi lebih baik predictor risiko PJK dari LDL-C. Ini akan menjadi diharapkan, karena termasuk LDL-C dan aterogenik lainnya lipoprotein. Dalam sebuah penelitian kohort (Ingelsson E et al, 2007), non-HDL-C tidak tampil lebih baik dari TC: HDL-C pada memprediksi risiko PJK. 2

F) Pemeriksaan CPK Creatine kinase (CK), juga dikenal sebagai creatine phosphokinase (CPK) atau phosphocreatine kinase, adalah enzim dinyatakan oleh berbagai jenis jaringan. Dalam jaringan yang mengkonsumsi adenosin triphoshate (ATP) seperti otot rangka dan otak, phosphocreatine berfungsi sebagai cadangan energi untuk regenerasi ATP. 8 CPK tes darah dilakukan untuk mengukur phosphokinase creatine, suatu enzim yang sebagian besar ditemukan di jantung, otak, dan otot rangka. Tingkat normal enzim ini adalah 12-80 milliunits / ml (30 derajat) atau 55-170 mlliunits / ml (37 derajat). Nilai-nilai ini sedikit lebih rendah untuk perempuan. 8 Ketika CPK total tingkat tinggi, ini merupakan indikasi bahwa ada luka atau stres ke jantung, otak atau jaringan otot. Enzim ini adalah yang pertama

untuk kenaikan tingkat setelah latihan yang berat atau serangan jantung dalam waktu 3 hingga 4 jam. 8 CPK terdiri dari tiga isoenzymes dengan sedikit perbedaan dalam struktur mereka. CPK-1 yang juga dikenal sebagai CPK-BB kebanyakan ditemukan di otak dan paru-paru. CPK-2 yang juga dikenal sebagai CPK-MB terutama ditemukan di dalam hati. CPK-3 juga dikenal sebagai CPK-MM kebanyakan ditemukan di otot rangka. Peningkatan CPK-1 adalah sebuah indikasi bahwa ada dapat cedera pada salah satu atau kedua organ tersebut. CPK-2 naik tingkat 3-6 jam setelah serangan jantung. Jika tidak ada kerusakan lebih lanjut, maka level akan puncaknya pada 12-24 jam dan akan kembali kembali normal setelah 12-48 jam setelah kematian jaringan. Peningkatan CPK-3 tingkat merupakan indikasi cedera atau stres pada otot rangka. Beberapa obat juga memiliki kemampuan untuk meningkatkan tingkat CPK. 8 Pada angina pectoris, CPK meningkat sementara SGOT masih dalam batas normal.Aspartate transaminase (AST) atau serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) adalah enzim yang terdapat pada sel darah merah, hati, jantung, sel otot, pankreas, dan ginjal. Enzim ini akan keluar apabila terdapat kerusakan pada sel-sel tersebut. SGOT (serum glutamic-oxaloacetic

transaminase) atau disebut juga AST (aspartate transferase) dapat ditemukan di jantung, hati, otot rangka, otak, ginjal, dan sel darah merah. Peningkatan SGOT dapat meningkat pada penyakit hati, infark miokard, pankreatitis akut, anemia hemolitik, penyakit ginjal akut, penyakit otot, dan cedera 8 III. Obat apa yang anda rencanakan diberikan pada pasien ini ? Jenis Obat Golongan Nitrat, Antikoagulan, Antitrombosit, dan Ca Antagonis

IV. Jelaskan alasan pemilihan obat tersebut ! A) Alasan Pemilihan Obat Nitrat Obat golongan nitrat merupakan lini (pilihan) pertama dalam pengobatan angina pektoris. Mekanisme kerja obat golongan nitrat dimulai ketika metabolisme

obat pertama kali melepaskan ion nitit (NO2-), suatu proses yang membutuhkan tiol jaringan. Di dalam sel, NO2- diubah menjadi nitrat oksida (NO), yang kemudian mengaktivasi guanilat siklase, yang menyebabkan peningkatan konsentrasi guanosin monofosfat siklik (cGMP) intraseluler pada sel otot polos vaskular. Bagaimana cGMP menyebabkan relaksasi, belum diketahui secara jelas, tetapi hal tersebut akhirnya menyebabkan defosforisasi miosin rantai pendek (MCL), kemungkinan dengan menurunkan konsentrasi ion Ca2+ bebas dalam sitosol. Hal tersebut akan menimbulkan relaksasi otot polos, termasuk arteri dan vena. Nitrat organik menurunkan kerja jantung melalui efek dilatasi pembuluh darah sistemik. Venodilatasi menyebabkan penurunan aliran darah balik ke jantung, sehingga tekanan akhir diastolik ventrikel (beban hulu) dan volume ventrikel menurun. Beban hulu yang menurun juga memperbaiki perfusi sub endokard. Vasodilatasi menyebabkan penurunan resistensi perifer sehingga tegangan dinding ventrikel sewaktu sistole (beban hilir) berkurang. Akibatnya, kerja jantung dan konsumsi oksigen menjadi berkurang. Ini merupakan mekanisme antiangina yang utama dari nitrat organik. 9 Dilihat dari farmakokinetiknya, nitrat organik mengalami denitrasi oleh enzim glutation-nitrat organik reduktase dalam hati. Golongan nitrat lebih mudah larut dalam lemak, sedangkan metabolitnya bersifat lebih larut dalam air sehingga efek vasodilatasi dari metabolitnya lebih lemah atau hilang. Eritritil tetranitrat (berat molekul tinggi, bentuk padat) mengalami degradasi tiga kali lebih cepat daripada nitrogliserin (berat molekul rendah, bentuk seperti minyak). Sedangkan isosorbid dinitrat dan pentaeritritol tetranitrat (berat molekul tinggi, bentuk padat) mengalami denitrasi 1/6 dan 1/10 kali dari nitrogliserin. Kadar puncak nitrogliserin terjadi dalam 4 menit setelah pemberian sublingual dengan waktu paruh 1-3 menit. Metabolitnya berefek sepuluh kali lebih lemah, tetapi waktu paruhnya lebih panjang, yaitu kira-kira 40 menit. Isosorbid dinitrat paling banyak digunakan, tetapi cepat dimetabolisme oleh hati. Penggunaan isosorbid mononitrat yang merupakan metabolit aktif utama dari dinitrat bertujuan untuk mencegah variasi absorpsi dan metabolisme lintas pertama dari dinitrat yang dapat diperkirakan. 9 Dalam mengatasi serangan angina, maka yang terpenting adalah memilih nitrat organik dengan mula kerja obat yang cepat. Sebaliknya, untuk pencegahan timbulnya angina, maka yang terpenting adalah lama kerja obat. Mula kerja (onset) dan lama kerja (durasi) obat tergantung dari cara pemberian dan formulasi farmasi.

Pemberian nitrat organik sublingual efektif untuk mengobati serangan angina akut. Dengan cara ini absorpsi berlangsung cepat dan obat terhindar dari metabolisme lintas pertama di hati, sehingga bioavailabilitasnya sangat meningkat (isosorbid dinitrat 30% dan nitrogliserin 38%). Mula kerja obat tampak dalam 1-2 menit, tetapi efeknya dengan cepat akan menurun sehingga setelah 1 jam hilang sama sekali. Nitrat organik dapat diberikan secara oral (p.o) untuk tujuan pencegahan timbulnya serangan angina. Dalam hal ini, obat tersebut harus diberikan dalam dosis cukup besar agar kemampuan metabolisme hati untuk obat ini menjadi jenuh. Mula kerja nitrat organik oral adalah lambat, puncaknya tercapai dalam 60-90 menit dan lama kerja berkisar 3-6 jam. Nitrat organik dapat juga diberikan intravena (i.v) agar kadar obat dalam sirkulasi sistemik yang tinggi cepat tercapai. Nitrogliserin i.v bermanfaat untuk pengobatan vasospasme koroner dan angin/a pektoris tidak stabil dan mungkin merupakan cara terbaik untuk mengobati segera angina akut. Pemberian nitrogliserin dalam bentuk salep atau disk dimaksudkan untuk tujuan profilaksis karena obat diabsorpsi secara perlahan lewat kulit. Efek terapi tampak dalam 60 menit dan berakhir dalam 4-8 jam. Pada sediaan disk, nitrogliserin terdapat sebagai depot dengan reservoir suatu polimer pada plester. Mula kerja lambat dan puncak efek tercapai setelah 1-2 jam 9,10

B) Alasan Pemilihan Obat Antikoagulan Pemilihan obat antikoagulan heparin adalah karena heparin terbukti efektif pengelolaan awal pasien angina tidak stabil. Heparin dengan berat molekul rendah memiliki profil farmakokinetik yang lebih dapat diprediksi dibandingkan heparin standar sehingga memungkinkan penggunaan subkutan dengan dosis berdasarkan berat badan tanpa memerlukan pemantauan laboratorium yang ketat. Keuntungan lain dari heparin berat molekul rendah adalah lebih rendahnya resiko perdarahan, osteopenia dan trombositopenia yang diinduksi heparin. 12

C) Alasan Pemilihan Obat Antitrombotik Aspirin bekerja dengan cara menekan pembentukan tromboksan A2 dengan cara menghambat siklooksigenase di dalam platelet (trombosit) melalui asetilasi yang ireversibel. Kejadian ini menghambat agregasi trombosit melalui jalur tersebut dan bukan yang lainnya. Sebagian dari keuntungan ASA dapat terjadi karena kemampuan anti inflamasinya, yang dapat mengurangi ruptur plak. Hal tersebut

sesuai dengan patofisiologi Angina Pektoris tak stabil, dimana terjadi iskemia pada otot jantung yang mungkin diakibatkan atherosklerosis. Sehingga obat antitrombotik dapat digunakan sebagai alternatif untuk melisiskan plak atherom/sumbatan pada pembuluh darah. Sehingga iskemi dapat diatasi dan otot jantung mendapatkan perfusi oksigen yang adekuat.

D) Alasan Pemilihan Obat Ca Antagonis Pemilihan obat Ca antagonis untuk pasien yang mengalami angina pektoris tak stabil karena sifat obat yang sesuai pada patofisiologi angina pektoris itu sendiri. Jadi prinsipnya mengembalikan imbangan dan mencegah terjadinya ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard, dengan cara meningkatkan suplai oksigen (meningkatkan aliran darah koroner) ke bagian miokard yang iskemik dan/atau mengurangi kebutuhan oksigen jantung (mengurangi kerja jantung). Sehingga penyakit yang diderita Tuan M dapat teratasi.

V. Jelaskan mekanisme kerja obat-obat tersebut ! A) Mekanisme kerja Obat Nitrat Secara in vivo nitrat organik merupakan prodrug yaitu menjadi aktif setelah dimetabolisme dan mengeluarkan nitrogen monoksida (NO, endothelial derived relaxing factor /EDRF). Biotransformasi nitrat organik yang berlangsung intraseluler ini agaknya dipengaruhi oleh adanya reduktase ekstrasel dan reduced tiol (glutation) intrasel. NO akan membentuk kompleks nitrosoheme dengan guanilat siklase dan menstimulasi enzim ini sehingga kadar Cgmp meningkat. Selanjutnya cGMP akan menyebabkan defosforilasi miosin, sehingga terjadi relaksasi otot polos.10 Mekanisme kedua nitrat organik adalah bersifat endothelium-dependent, dimana akibat pemberian obat ini akan dilepaskan prostasiklin (PGI2) dari endothelium yang bersifat vasodilator. Pada keadaan dimana endothelium mengalami kerusakan seperti aterosklerosis dan iskemia, efek ini hilang. 10 Atas dasar kedua hal ini maka nitrat organik dapat menimbulkan vasodilatasi dan mempunyai efek antiagregasi trombosit. 10

B) Mekanisme kerja Obat Antikoagulan

Efek antikoagulan heparin timbul karena ikatannya dengan AT-III. AT-III berfungsi menghambat protease faktor pembekuan termasuk faktor IIa (thrombin), Xa dan IXa, dengan cara membentuk kompleks yang stabil dengan protease faktor pembekuan. Bila kompleks AT-III protease sudah terbentuk heparin dilepaskan untuk selanjutnya membentuk ikatan baru dengan antitrombin. 12 Terhadap lemak darah, heparin bersifat lipotropik, yaitu memperlancar

transfer lemak darah dalam depot lemak. Aksi penjernih ini terjadi karena heparin membebaskan enzim-enzim yang menghidrolisis lemak, salah satu diantaranya

adalah lipase lipoprotein ke dalam sirkulasi serta menstabilkan aktivitasnya. Efek lipotropik ini dapat dihambat oleh protamin. 12 Heparin dilaporkan menekan kecepatan sekresi aldosteron, meningkatkan

kadar tiroksin bebas dalam plasma, menghambat activator fibrinolitik, menghambat penyembuhan luka, menekan imunitas selular, memnekan reaksi hospes terhadap graft dan mempercepat penyembuhan luka bakar. 12

C) Mekanisme kerja Obat Antitrombosit

a. Obat Penghambat Siklo-Oksigenase (COX) Aspirin/Asam Asetil Salisilat (ASA) Aspirin bekerja dengan cara menekan pembentukan tromboksan A2 dengan cara menghambat siklooksigenase di dalam platelet (trombosit) melalui asetilasi yang ireversibel. Kejadian ini menghambat agregasi trombosit melalui jalur tersebut dan bukan yang lainnya. Sebagian dari keuntungan ASA dapat terjadi karena kemampuan anti inflamasinya, yang dapat mengurangi ruptur plak. Aspirin tidak menyebabkan hambatan total agregasi trombosit karena aspirin tidak sempurna menghambat aktivitas trombosit yang dirangsang oleh ADP, kolagen, serta trombin dalam konsentrasi rendah dan aspirin tidak menghambat adhesi trombosit. 15

b. Antagonis Reseptor Adenosin Diphospat Obat ini bekerja berbeda dari jalur ASA-tromboksan A2 dengan menghambat adenosin diphospat (ADP), menghasilkan penghambatan agregasi trombosit. Ticlopidin dan Klopidogrel dua obat dari jenis Thienopyridines telah diakui dan disetujui sebagai antitrombotik oral. 15

c. Tiklopidin Tiklopidin merupakan derivat tienopiridin merupakan obat pilihan lain dalam pengobatan SKA selain aspirin. Obat ini bekerja dengan menghambat ADP sehingga karenanya agregasi trombosit dan perubahan reseptor fibrinogen trombosit menjadi bentuk yang mempunyai afinitas kuat juga dihambat. Tiklopidin dapat dipakai pada pasien yang mempunyai hipersensitivitas atau gangguan gastrointestinal akibat aspirin. 15 d. Klopidogrel Obat ini juga merupakan derivat tienopiridin yang lebih baru bekerja dengan menekan aktivitas kompleks glikoprotein IIb/IIIa oleh ADP dan menghambat agregasi trombosit secara efektif. Klopidogrel mempunyai efek samping lebih sedikit dari tiklopidin. Dari studi CAPRIE, pasien secara acak dipilih untuk menerima 325 mg/hari ASA atau 75 mg/ klopidogrel.15

D) Mekanisme kerja Obat Ca Antagonis Cara kerja Ca Antagonis tipe L merupakan tipe yang dominan pada otot jantung dan otot polos dan diketahui terdiri dari beberapa reseptor obat. Telah dibuktikan bahwa ikatan nifedipine dan dyhidropyridine lainnya terdapat pada satu situs, sedangkan verapamil dan diltiazem diduga mengadakan ikatan pada reseptor yang berkaitan erat, tetapi tidak identik pada regio lainnya. Ikatan obat pada reseptor verapamil atau diltiazem juga mempengaruhi pengikatan dyhidropyridine. Region reseptor tersebut bersifat stereoselektif, karena terdapat perbedaan yang mencolok baik dalam afinitas pengikatan stereoisomer maupun potensi farmakologis pada enansiomer verapamil, diltiazem dan kongener nifedipin yang secara optis aktif. 13 Penyakatan oleh obat tersebut menyerupai penyakatan pada kanal natrium oleh anastetika local : obat tersebut bereaksi dari sisi dalam membrane dan mengikat lebih efektif pada kanal di dalam membrane yang terdepolarisasi. Pengikatan obat tersebut diduga mengubah cara kerja kanal, dari terjadinya pembukaan secara konsisten setelah depolarisasi, ke cara lain yang jarang terjadi pembukaan tersebut. Hasilnya adalah penurunan mencolok pada arus kalsium transmembran yang dihubungkan dengan relaksasi otot polos yang berlangsung lama dan di dalam otot jantung dengan penurunan kontraktilitas di seluruh jantung dan penurunan kecepatan pacemaker pada nodus sinus dan penurunan kecepatan konduksi pada nodus

atrioventrikuler. Respons otot polos terhadap aliran masuk kalsium melalui kanal kalsium yang dioperasikan reseptor juga menurun pada penggunaan obat tersebut, tetapi tidak begitu mencolok. Penyekatan tersebut berubah secara parsial dengan peningkatan konsentrasi kalsium,meskipun kadar kalsium yang diperlukan tidak dapat diperoleh dengan mudah. Penyakatan juga dapat berubah secara parsial dengan penggunaan obat yang dapat meningkatkan aliran kalsium transmembran, seperti simpatomimetika. 13 Tipe Ca Antagonis lainnya kurang sensitive terhadap penyakatan oleh penyakatan kanal kalsium. Oleh karena itu, jaringan dengan tipe kanal tersebut memainkan peran utama- neuron dan sebagian besar kelenjar sekresi-kurang dipengaruhi oleh obat tersebut dibandingkan dengan otot jantung dan otot polos. 13

VI. Diskusikan aspek-aspek farmakologi lain yang dirasa penting dari obat yang anda pilih ! A) Golongan Obat Nitrat

a. Kimia Nitrat organik adalah ester alkohol polivalen dengan asam nitrat, sedangkan nitrit organik adalah ester asam nitrit. Ester nitrat (-C-O-NO2) dan nitrit (-C-O-NO) berbeda dengan senyawa nitro (C-NO2). Jadi nama nitrogliserin adalah salah untuk senyawa gliseril trinitrat tetapi nama ini telah diterima secara luas dan resmi. 9,10 Amilnitrit, ester asam nitrit dengan alkohol, merupakan cairan yang mudah menguap dan biasa diberikan melalui inhalasi. Nitrat organik dengan berat molekul rendah (misalnya nitrogliserin) berbentuk seperti minyak, relatif mudah menguap. Sedangkan ester nitrat lainnya yang berat molekulnya tinggi (misalnya eritritil tetranitrat, pentaeritritol tetranitrat dan isosorbid dinitrat) berbentuk padat. Golongan nitrat mudah larut dalam lemak, sedangkan metabolitnya lebih mudah larut dalam air. Nitrat dan nitrit organik serta senyawa lain yang dapat berubah dalam tubuh menjadi nitrogen oksida (NO) secara kolektif disebut nitrovasodilator. 9,10

b. Farmakodinamik

1. Efek Kardiovaskular Nitrat organik menurunkan kebutuhan dan meningkatkan suplai oksigen dengan cara mempengaruhi tonus vaskular. 9,10 Nitrat organik menimbulkan vasodilatasi semua sistem vaskular. Pada dosis rendah nitrat organik menimbulkan venodilatasi sehingga terjadi pengumpulan darah pada vena perifer dan dalam splanknikus. Venous pooling ini menyebabkan berkurangnya alir balik darah ke dalam jantung, sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dan kanan (preload) menurun. Dengan cara ini, maka kebutuhan oksigen miokard akan menurun. 9,10

2. Efek lain Nitrovasodilator menimbulkan relaksasi otot polos bronkus, saluran empedu, saluran cerna dan saluran kemih. Tetapi karena efeknya hanya selintas, maka tidak bermakna secara klinis. Peningkatan cGMP oleh nitrat organik dapat menurunkan agregasi trombosit tetapi sejumlah studi prospektif tidak menunjukkan manfaat dalam meningkatkan survival pasien dengan infark jantung akut. 9,10

c. Farmakokinetik Nitrat organik diabsorbsi dengan baik lewat kulit, mukosa sublingual dan oral. Metabolisme obat-obat ini dilakukan oleh nitrat organik larut lemak menjadi metabolitnya yang larut air yang tidak aktif atau mempunyai efek vasodilatasi lemah. Efek lintas pertama dalam hati ini menyebabkan bioavaibilitas nitrat organik oral sangat kecil (nitro-gliserin dan isosorbid dinitrat < 20%). Oleh karena itu, untuk meningkatkan kadar obat dalam darah secara cepat, serangan akut angina diatasi dengan preparat sublingual. Contoh nitrat organik sub-lingual yang banyak di pasar adalah nitrogliserin dan isosorbid dinitrat. Pada pemberian sublingual, kadar puncak plasma nitrogliserin tercapai dalam 4 menit, waktu paruh 1-3 menit. Metabolit dinitratnya yang mempunyai efek vasodilatasi 10 x kurang kuat, mempunyai waktu paruh kira-kira 40 menit. 9 Sediaan lain nitrat organik adalh preparat transdermal, seperti salep atau plester. Plester nitrogliserin dirancang untuk penggunaan 24 jam dan melepaskan 0.2 mg0.8 mg obat tiap jam. Mula kerja lama dengan puncak efek tercapai dalam 1-2 jam. Salep nitrogliserin (2%) diletakkan pada kulit 2.5-5 cm2, dosisnya

disesuaikan untuk tiap pasien. Efek terapi muncul dalam 30-60 menit dan bertahan selama 4-6 jam. Bentuk salep biasanya digunakan untuk mencegah angina yang timbul malam hari. Preparat transdermal sering menimbulkan toleransi, sehingga terapi perlu dihentikan selama 8-12 jam. 9

d. Sediaan dan Posologi Untuk mengatasi serangan angina akut, maka digunakan dalam formula kerja cepat seperti preparat sublingual. Mula kerja terjadi dalam 1-2 menit, tetapi efeknya menghilang setelah 1 jam. Gunakan dosis terkecil yang masih efektif. Pasien seharusnya menghubunhi dokter atau rumah sakit bila serangan angina tidak menghilang setelah mendapat 3 tablet dalam 15 menit, karena ada kemungkinan mengalami infark jantung atau nyeri sebab lain. Tablet sublingual mungkin juga digunakan sebagai profilaksis jangka pendek, yaitu misalnya sebelum melakukan aktivitas fisik. 11 Untuk pencegahan serangan angina pada angina kronik, digunakan sediaan nitrat organik oral. Dosis obat harus disesuaikan agar kadar plasma efektif tercapai setelah mengalami efek lintas pertama di hati. Isosorbid dinitrat 10-30 mg, 2-3 kali sehari atau preparat nitrogliserin lepas lambat biasanya digunakan untuk mengurangi frekuensi serangan angina. Efek obat tercapai dalam 60-90 menit dan berakhir dalam 3-6 jam. Efek terapi mungkin ditunjang oleh efek antiangina yang lemah dan metabolitnya. Untuk mencegah timbulnya toleransi, obat dihentikan selama 8-12 jam biasanya malam hari. Nitrogliserin intravena mempunyai mula kerja yang cepat, tetapi efeknya juga cepat hilang jika infus dihentikan. Oleh karena itu, pemberian nitrogliserin IV dibatasi untuk pengobatan angina berat dan angina berulang saat istirahat. 11

e. Efek samping Efek samping nitrat organik umumnya berhubungan dengan efek vasodilatasinya. Pada awal terapi sering ditemukan sakit kepala, flushing karena dilatasi arteri serebral. Sakit kepala biasanya berkurang setelah beberapa kali pemakaian atau pengurangan dosis obat. Parasetamol dapat membantu mengurangi sakit kepala. Dapat terjadi hipotensi postural. Oleh sebab itu pasien diminta duduk sebelum mendapat nitrat organik dengan mula kerja cepat. Bila hipotensi berat terjadi bersama refleks takikardia, hal ini dapat memperburuk angina.

Ketergantungan nitrat organik dapat terjadi, sehingga pada pasien yang mendapat nitrat organik dosis tinggi dan lama, penghentian obat harus dilakukan secara bertahap. Pernah dilaporkan penghentian obat secara mendadak menimbulkan gejala rebound angina. Nitrat organik terutama pentaeritritol tetranitrat dapat menimbulkan rash. Untuk mengurangi eritema pada penggunaan plester nitrat organik, daerah kulit tempat aplikasi obat perlu diubah-ubah. 11

B) Golongan Obat Antikoagulan

a. Farmakokinetik Heparin tidak di absorbsi secara oral, karena itu diberikan secara subkutan atau intravena. Pemberian secara subkutan biavailabilitasnya bervariasi, mulai kerjanya lambat 1-2 jam tetapi masa kerjanya lebih lama. Suntikan intramuscular dapat menyebabkan terjadinya hematom yang besar pada tempat suntikan dan absorbsinya tidak teratur serta tidak dapat diramalkan. Heparin cepat

dimetabolisme terutama dihati. Masa paruhnya tergantung dari dosis yang digunakan, suntikan IV 100, 400, atau 800 u/kg memperlihatkan masa paruh masing-masing kira-kira 1, 2 , dan 5 jam. Metabolit inaktif diekskresi melalui urin. Heparin di ekskresi dalam bentuk utuh melalui urin hanya bila digunakan dosis besar IV. 12 b. Efek samping dan intoksikasi Bahaya utama pemberian heparin adalah perdarahan. Jumlah episode perdarahan nampaknya meningkat dengan meningkatnya dosis total perhari dan dengan derajat perpanjangan aPTT, meskipun pasien dapat mengalami perdarahan

dengan nilai aPTT dalam kisaran terapeuetik. Terjadinya perdarahan dapat dikurangi dengan (1) mengawasi/ mengatur dosis obat, (2) menghindari penggunaan bersamaan obat yang mengandung aspirin, (3) seleksi pasien dan (4) memperhatikan kontraindikasi pemberian heparin. Selama masa

tromboemboli kaut, resistensi atau toleransi heparin dapat terjadi dank arena itu efek antikoagulan harus dimonitor dengan tes pembekuan darah misalnya aPTT. Perdarahan antara lain dapat berupa perdarahan saluran cerna atau hematuria. Wanita usia lanjut dan pasien dengan gagal ginjal umumnya lebih mudah

mengalami komplikasi perdarahan. Ekimosis dan hematom di tempat suntikan dapat terjadi baik setelah pemberian heparin secara SK maupun IM. 12

c. Indikasi Heparin di indikasikan untuk pencegahan dan pengobatan thrombosis vena dan emboli paru karena mula kerjanya cepat. Penggunaan heparin jangka panjang juga dapat bermanfaat bagi pasien yang mengalami tromboemboli berulang meskipun telah mendapat antikoagulan oral. Heparin digunakan untuk pengelolaan awal pasien angina tidak stabil atau infark miokard akut, selama dan sesudah angioplasty koroner atau pemasangan stent, dan selama operasi yang membutuhkan bypass kardiopulmonar. 12 d. Kontraindikasi Heparin dikontraindikasikan pada pasien yang sedang mengalami perdarahan atau cenderung mengalami perdarahan, misalnnya pasien hemophilia, permeabilitas kapiler meningkat, endokarditis bacterial subakut, perdarahan intracranial, anestesi lumbal atau regional, hipertensi berat dan syok. Heparin tidak boleh digunakan selama atau setelah operasi mata, otak atau medulla spinal, dan pasien yang mendapat dosis besar etanol, peminum alcohol dan pasien yang hipersensitif terhadap heparin. 12 e. Dosis Dosis rendah dianjurkan untuk pencegahan stroke dan profilaksis evolving

stroke. Pada pemberian secara SK dimulai dengan 5000 U lalu 5000 U tiap 8-12 jam sampai 7 hari atau sampai penderita sudah dapat dimobilisasi (mana yang lebih lama). Bila diberi IV, sebaiknya didrips dalam larutan Dekstrose 5% atau NaCI fisiologis dengan dosis inisial 800 U/jam. Hindari pemberian dengan bolus. Sesuaikan dosis berdasarkan basil aPTT (sekitar 1,5 kali nilai normal). Pada anak dimulai dengan 50 U/kgBB IV bolus dengan dosis pemeliharaan sebesar 100 U/kgBB/4jam perdrips atau 20.000 U/m2/24 jam dengan infus. 12

C) Golongan Obat Antitrombotik a. Obat Penghambat Siklo-Oksigenase (COX) Aspirin/Asam Asetil Salisilat (ASA) 13 Dosis awal 160 mg, lalu dilanjutkan dengan dosis 80 mg sampai 325 mg untuk seterusnya. Dosis yang lebih tinggi lebih sering menyebabkan efek samping gastrointestinal. Aspirin tidak menyebabkan hambatan total agregasi trombosit karena aspirin tidak sempurna menghambat aktivitas trombosit yang dirangsang

oleh ADP, kolagen, serta trombin dalam konsentrasi rendah dan aspirin tidak menghambat adhesi trombosit. Dari studi ISIS-2, dosis 160 mg ASA digunakan dimana secara jelas menunjukkan efikasi ASA pada pasien dengan dugaan IMA. Karenanya dosis minimum ASA sebesar 160 mg direkomendasikan pada pasien APTS/NSTEMI. Dari percobaan lain yang sama dan terandomisasi dari terapi antitrombotik, didapatkan penurunan yang bermakna dari kematian, IMA dan stroke dengan

penggunaan jangka panjang anti trombotik pada pasien yang berbeda-beda kategori. Pada penelitian dengan dosis yang berbeda dari ASA dengan penggunaan jangka panjang pada pasien dengan PJK menunjukkan hasil yang sama efikasinya untuk dosis perhari antara 75 325 mg. Pada pasien yang datang dengan dugaan SKA dan belum menggunakan ASA, dosis pertama yang digunakan atau diberikan adalah ASA yang sudah dihancurkan/dikunyah untuk mencapai kadar yang cukup di darah. Penyelidikan Veterans Administrarion Cooperative Study, Canadian Multicenter Trial, dan Montreal Heart Institute Study membuktikan bahwa aspirin menekan risiko kematian kardial serta menekan kejadian infark miokard fatal dan non fatal sebanyak 51 - 72% pada pasien APTS. Kontraindikasi aspirin sangat sedikit, termasuk alergi (biasanya timbul gejala asma), ulkus peptikum aktif, dan diatesis perdarahan. Aspirin disarankan untuk semua pasien dengan dugaan SKA, bila tidak ditemui kontraindikasi pemberiannya. b. Tiklopidin 13 Tiklopidin merupakan derivat tienopiridin merupakan obat pilihan lain dalam pengobatan SKA selain aspirin. Obat ini bekerja dengan menghambat ADP sehingga karenanya agregasi trombosit dan perubahan reseptor fibrinogen trombosit menjadi bentuk yang mempunyai afinitas kuat juga dihambat. Tiklopidin dapat dipakai pada pasien yang mempunyai hipersensitivitas atau gangguan gastrointestinal akibat aspirin. Efek samping terpenting adalah trombositopenia dan granulositopenia sebesar 2.4% umumnya reversibel setelah pemberian obat dihentikan.

Pada penelitian secara samar terbuka, pasien dengan APTS dilakukan randomisasi dengan menerima 250 mg tiklopidin dua kali per hari dibandingkan dengan terapi standar. Pada pengamatan 6 bulan, tiklopidin menunjukkan pengurangan kejadian IMA fatal dan non fatal sebesar 46%. Karenanya tiklopidin dapat dipertimbangkan sebagai pengobatan alternatif untuk jangka waktu panjang apabila pasien tidak toleran terhadap ASA. Pemakaian tiklopidin berhubungan dengan netropenia pada 2.4% pasien. Sangat dianjurkan pemakaian obat ini harus hati-hati. Pengamatan terhadap nilai lekosit dan jumlah trombosit harus dilakukan saat awal pengobatan, setiap 2 minggu selama 3 bulan pertama pengobatan dan dalam 15 hari saat pengobatan berhenti jika terjadi selama masa pengobatan 3 bulan pertama. Jika terjadi netropenia (