LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CKR A. PENGERTIANCidera kepala adalah kerusakan jaringan otak yang diakibatkan oleh adanya trauma (benturan benda atau serpihan tulang) yang menembus atau merobek suatu jaringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak dan akhirnya oleh efek percepatan perlambatan pada otak yang terbatas pada kompartemen yang kaku (Price & Wilson, 1995).Secara umum cedera kepala dapat diklasifikasikan menurut nilai skala glasgow, sebagai berikut :

1. Ringan(GCS 13-15) Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit

Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur serebral, hematoma

2. Sedang (GCS 9 12) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.

Dapat mengalami fraktur tengkorak.

3. Berat (GCS 3 8) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.B. ANATOMI FISIOLOGI Sistem syaraf pusat terdiri dari sekumpulan neuron dan bergabung menjadi otak dan medula spinalis, daerah-daerah otak dan tulang belakang ditandai badan-badan sel yang dikonsentrasikan kepada nukleus dan kelompok akson berjalan pada jalur yang saling berhubungan deengan bagian masing-masing. a. Tengkorak Yang mengelilingi otak itu ialah tengkorak, sturktur tulang yang menutup dan melindunginya. Tengkorak dibagi dalam 2 bagian utama yaitu cranium dan tulang muka.

b. Otak Otak beratnya kira-kira 3 pound (satu setengah kilo) dan dibagi secara kasar :1) Cerebrum Hemisperium cerebri kiri dan kanan terdiri dari 4 lobus utama yaitu : frontal, parietal, temporal, dan occipital. Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak, dibungkus dari sebelah luar dengan cerebra korteks yang tebalnya kira-kira seperempat inci dan terdiri dari 14 milyar neuron. Menerima dan menganalisa impluls, mengendalikan gerakan volunter dan menyimpan semua pengetahuan dari impuls yang diterima. Tiap lobus otak mengikuti nama tulang tengkorak yang diisinya, mengerjakan fungsi spesifik, seperti sensasi, persepsei, penglihatan, rasa khusus dan pembicaraan.Broca terletak pada lobus fraontalis yang berhubungan dengan korteks motorik dan mengendalikan bicara, ekspresive verbal. Area wernicke berada pada bagian posterior dari lobus temporal dan membentang sampai bagian yang menyambung dengan lobus parietalis. Wernicke bertanggungjawab untuk menerima dan mengartikan bahasa. Daerah pada lobus frontalis memiliki kemampuan menuliskan kata-kata, dan daerah pada lobus occipital mengendalikan kemampuan mengartikan tulisan.

2) Batang Otak Batang otak membuat semua serabut syaraf lewat diantara hemisfer otak dan tulang belakang ; dari sini semua syaraf kranial berasal berasal kecuali syaraf I.Berbagai struktur berada dalan batang otak. Batang otak terdiri dari diencephalons, otak tengah, pons dan medulla oblongata.

3) Cerebellum Cerebellum (otak kecil) terletak dibawah cerebrum (otak besar) posterior besarnya seperlima cerebrum. Mengendalikan otot kerangka yang mengatur koordinasi gerakan, keseimbangan dan menegakkan tubuh. Bekerja bersama-sama dengan cerebrum untuk koordinasi aktifitas otot dan menghasilkan gerakan-gerakan trampil.

c. Sirkulasi Otak dan Medula SpinalisPembuluh-pembuluh yang kecil membawa nutrien kepada neuron-neuron. Arteri-arteri besar mengirimkan darah kedaerah-daerah : 1) Arteri carotis interna 80 % dari suplai darah. 2) Arteri vertebralis 20 % dari suplai darah. 3) Arteri cerebral posterior

d. Meningens Selaput jaringan syaraf pada otak dan medula spinalis disebut meningens. Selaput ini menunjang, melindungi, memberi makan jaringan vital ini. Pembungkus yang paling luar disebut durameter. 4 buah tonjolan yang masuk sangat dalam, kedalam otak. Arachnoid merupakan membran yang halus yang terletak dibawah durameter dan menutup otak sepenuhnya. Meningens yang terdalam disebut piameter, penuh dengan pembuluh darah dengan pleksus-pleksus pembuluh darah yang unik.Ada 3 ruang penting yang berhubungan dengan meningens :1) Extra dural (externa dari dura).2) Subdura (diantara dura dan arachnoid).3) Subarachnoid (diantara arachnoid dan piameter)

C. ETIOLOGIa. Kecelakaan lalu lintas b. Benturan pada kepalac. Jatuh dari ketinggian dengan dua kakid. Menyelam ditempat yang dangkale. Olah raga kerasD. PATOFISIOLOGICedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala fokal dan menyebar sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.

E. MANIFESTASI KLINIK1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih2. Kebungungan3. Iritabel4. Pucat5. Mual dan muntah6. Pusing kepala7. Terdapat hematoma8. Kecemasan9. Sukar untuk dibangunkan10. ila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Rotgen Foto2. Scan3. Laboratorium: darah lengkap (hemoglobin, leukosit, CT, BT)

G. PENATALAKSANAANSecara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut:1. Observasi 24 jam2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.4. Anak diistirahatkan atau tirah baring.5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.7. Pemberian obat-obat analgetik.8. Pembedahan bila ada indikasi.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CKRA. PENGKAJIAN1. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.2. Pemeriksaan fisik3. Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik)4. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK5. Sistem saraf :a. Kesadaran GCS.b. Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.c. Fungsi sensori-motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.

6. Sistem pencernaana. Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar tanyakan pola makan?b. Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.c. Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.d. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.e. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.

7. Psikososial data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko tidak efektifnya bersihan jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial.2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.4. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan perdarahan, mual dan muntah.5. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial.6. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.

C. INTEVENSI KEPERAWATAN1. Resiko tidak efektifnya jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial.Tujuan : Pola nafas dan bersihan jalan nafas efektif yang ditandai dengan tidak ada sesak atau kesukaran bernafas, jalan nafas bersih, dan pernafasan dalam batas normal.Intervensi : Kaji Airway, Breathing, Circulasi. Kaji, apakah ada fraktur cervical dan vertebra. Bila ada hindari memposisikan kepala ekstensi dan hati-hati dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebra. Pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret. Bila ada sekret segera lakukan pengisapan lendir. Kaji status pernafasan kedalamannya, usaha dalam bernafas. Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15 30 derajat. Pemberian oksigen sesuai program.

2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.Tujuan : Perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun, dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.Intervensi : Tinggikan posisi kepala 15 30 derajat dengan posisi midline untuk menurunkan tekanan vena jugularis. Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial: fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, valsava meneuver, rangsangan nyeri, prosedur (peningkatan lendir atau suction, perkusi). tekanan pada vena leher. pembalikan posisi dari samping ke samping (dapat menyebabkan kompresi pada vena leher). Bila akan memiringkan, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan, fleksi (harus bersamaan). Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver. Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial sesuai program. Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat meningkatkan edema serebral. Monitor intake dan out put. Lakukan kateterisasi bila ada indikasi. Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi.3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.Tujuan : Kebutuhan sehari-hari terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil atau tidak menunjukkan penurunan berat badan, tempat tidur bersih, tubuh bersih, tidak ada iritasi pada kulit, buang air besar dan kecil dapat dibantu.Intervensi : Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan minum, mengenakan pakaian, BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan. Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi. Perawatan kateter bila terpasang. Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB.

4. Resiko kurangnnya volume cairan berhubungan dengan perdarahan, mual dan muntah.Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cayran atau dehidrasi yang ditandai dengan membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit dalam batas normal.Intervensi : Kaji intake dan out put. Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan ubun-ubun atau mata cekung dan out put urine. Berikan cairan intra vena sesuai program.

5. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial.Tujuan : Klien terbebas dari injuri.Intervensi : Kaji status neurologist : perubahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri, menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS Monitor tanda-tanda vital setiap jam atau sesuai dengan protokol. Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan. Berikan analgetik sesuai program.

D. IMPLEMENTASI Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang specifik ( iyer et al , 1996).Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. E. EVALUASI Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses perawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. DAFTAR PUSTAKA Doenges, Marilynn E. et al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perwatan Pasien, Edisi 3. (Alih bahasa oleh : I Made Kariasa, dkk). Jakarta : EGC.

Arif Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aeusculapius FK-UI, Jakarta Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, EGC, Jakarta Iskandar. (2004). Memahami Aspek-aspek Penting Dalam Pengelolaan Penderita Cedera Kepala. Jakarta : PT. Bhuana Ilmu Populer Kelompok Gramedia. Smeltzer, Suzanna C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan Suddart. (Alih bahasa Agung Waluyo), Edisi 8. Jakarta: EGC. Suriadi. (2007). Manajemen Luka. Pontianak : STIKEP Muhammadiyah.