LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TONSILITIS A. KONSEP TEORIa. Definisi Tonsilitis adalah radang akut pada tonsil akibat infeksi kuman terutama streptococcus haemoliticus atau virus. (Heny Kartika, Wordpress.com)Tonsillitis adalah inflamasi pada tonsil palatine yang disebabkan oleh infeksi virus atau bakteri.

b. Insiden kasusUSATonsilitis adalah penyakit yang umum terjadi. Setiap anak-anak paling tidak akan mengalami paling sedikit satu kali episode tonsilitis. Faringitis menyertai banyak infeksi saluran pernafasan atas. Antara 2,5% dan 10,9% anak sebagai karier. Sepertiga anak-anak dari 45.000 kejadian abses peritonsiler terjadi di USA tahun 1995.

InternasionalTonsilitis rekurent dilaporkan terjadi 11,7% pada anak-anak Norwegia dan 12,1% pada anak-anak Turki. Keluarga dengan riwayat atopi dan tonsilectomy di prediksi akan mengalami tonsilitis pada anak-anak mereka. Penyebab Paling banyak disebabkan oleh virus:1) HSV (Herpes Simplex Virus)2) EBV (Epstein-Barr Virus)3) Cyto megalo Virus 4) Adeno Virus5) Measles VirusBakteria:1) GABHS (Group A Beta-Hemolytic Streptococcus)2) S.Pyrogenis3) Nesseria Gonorhea

c. Patofisiologi

Deskripsi :Saat bakteri dan virus masuk ke dalam virus melalui hidung atau mulut, tonsil berfungsi sebagai filter atau penyaring menyelimuti organisme yang berbahaya tersebut dengan sel-sel darah putih. Hal ini akan memicu system kekebalan tubuh untuk membentuk antibody terhadap infeksi yang akan datang. Kuman menginfiltrasi lapisan epitel kemudian bila kuman ini terkikis maka jaringan limpoid supervisial bereaksi , terjadi pembendungan kadang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuclear. Saat folikel mengalami peradangan tonsil akan membengkak dan membentuk eksudat yang akan mengalir ke dalam saluran (kanal) dan mengisi kripta yang terlihat sebagai kotoran putih atau bercak kuning. Kotoran tersebut disebut detritus. Detritus terdiri atas kumpulan leukosit folimorfonuklear, bakteri yang mati dan epitel tonsil yang terlepas Detritus dapat melebar dan membentuk membrane semu (pseudo membrane) yang menutupi tonsil.Radang berulang akan mengikis epitel mukosa tonsil dan jaringan limpoid. Selama proses penyembuhan lymphoid akan berganti oleh jaringan parut yang akan mengkerut. Sehingga melebarkan kripti yang terisi oleh detritus. Bila keadaan ini terus berulang maka dapat menembus kapsul tonsil sehingga melekatkan dengan jaringan seluler fosa tonsilaris yang disertai pembesaran kelenjar sub mandibula.

d. KlasifikasiDalam beberapa kasus ditemukan 3 macam tonsillitis yaitu:1) Tonsilitis akut2) Tonsilitis membranosa3) Tonsilitis kronis

Penjelasan :

1) Tonsilitis akutEtiologi :Tonsilitis akut ini lebih disebabkan oleh kuman grup A streptococcus beta hemolitikus, pneumococcus, streptococcus viridian dan streptococcus piogenes. Virus terkadang juga menjadi penyebab penyakit ini. Tonsilitis ini seringkali terjadi mendadak pada anak-anak dengan peningkatan suhu 1-4 derajat Celsius.

Patofisiologi :Penularan penyakit ini terjadi melalui droplet. Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, kemudian bila kuman ini terkikis maka jaringan limfoid superficial bereaksi, terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear.

Manifestasi klinik :Tonsilitis streotokokus grup A harus dibedakan dari difteri, faringitis non bacterial, faringitis bakteri bentuk lain dan mononucleuosis infeksiosa. Gejala dan tanda-tanda yang ditemukan dalam tonsilitis akut ini meliputi suhu tubuh naik hingga 40 C, nyeri tenggorok dan nyeri sewaktu menelan, nafas yang berbau, suara akan menjadi serak, demam dengan suhu yang tinggi, rasa lesu, rasa nyeri di persendian, tidak nafsu makan dan rasa nyeri ditelinga. Pada pemeriksaan juga akan nampak tonsil membengkak, hiperemis dan terdapat detritus berbentuk folikel, lacuna akan tertutup oleh membrane semu. Kalenjar submandibula membengkak dan nyeri tekan.

Komplikasi :Otitis media akut (anak-anak), abses parafaring, toksemia, septicemia, bronchitis, nefritis akut, miokarditis, dan arthritis.

Pemeriksaan :a. Test laboratoriumTest laboratorium ini digunakan untuk menentukan apakah bakteri yang ada dalam tubuh pasien merupakan bakteri grup A, karena grup ini disertai dengan demam rematik, glomerulunefritis dan demam jengkering. b. Pemeriksaan penunjangKultur dan uji resistensi bila diperlukanc. Terapi Dengan menggunakan antibiotic spectrum lebar dan sulfonamide, antipiretik dan obat kumur yang mengandung desinfektan.

Perawatan : Perawatan yang dilakukan pada penderita tonsilitis biasanya dengan perawatan sendiri dan dengan menggunakan antibiotic. Tindakan operasi hanya dilakukan jika sudah mencapai tonsilitis yang tidak dapat ditangani sendiri.a. Perawatan sendiri Apabila penderita tonsilitis diserang karena virus sebaiknya biarkan virus itu hilang dengan sendirinya. Selama satu atau dua minggu sebaiknya penderita banyak istirahat, minum minuman hangat juga mengkonsumsi cairan menyejukkan.b. AntibiotikJika tonsilitis disebabkan oleh bakteri maka antibiotic yang berperan dalam proses penyembuhan. Antibiotic oral perlu dimakan selama setidaknya 10 hari.c. Tindakan operasiTonsilektomy biasanya dilakukan pada anak-anak jika anak mengalami tonsilitis selama tujuh kali atau lebih dalam setahun, anak mengalami tonsilitis lima kali atau lebih dalam dua tahun, amandel membengkak dan berakibat sulit bernafas, adanya abses.

2) Tonsilitis membranosaAda beberapa macam penyakit yang termasuk dalam tonsilitis membranosa beberapa diantaranya yaitu : tonsilitis difteri, tonsilitis septic serta angina plaut Vincent.

2.1 Tonsilitis difteriaEtiologi Penyebab penyakit ini adalah corynebacterium diphteriae yaitu suatu bakteri gram positif pleomorfik penghuni saluran nafas atas yang dapat menimbulkan abnormalitas toksik yang dapat mematikan bila terinfeksi bakteriofag.

Patofisiologi Bakteri masuk melalui mukosa lalu melekat serta berkembang biak pada permukaan mukosa saluran nafas atas dan mulai memproduksi toksin yang merembes kesekeliling lalu selanjutnya menyebar ke seluruh tubuh melalui pembuluh darah limfe. Toksin ini merupakan suatu protein yang mempunyai 2 fragmen yaitu aminoterminal sebagai fragmen A dan fragmen B, carboxyterminal yang disatukan melalui ikatan disulfide.

Manifestasi klinisTonsilitis difteri ini lebih sering terjadi pada anak-anak pada usia 2-5 tahun. Penularan melalui udara, benda atau makanan uang terkontaminasi dengan masa inkubasi 2-7 hari. Gejala umum dari penyakit ini adalah terjadi kenaikan suhu subfebris, nyeri tenggorok, nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah dan nadi lambat. Gejala local berupa nyeri tenggorok, tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor makin lama makin meluas dan menyatu membentuk membrane semu. Membrane ini melekat erat pada dasar dan bila diangkat akan timbul perdarahan. Jika menutupi laring akan menimbulkan serak dan stridor inspirasi, bila menghebat akan terjadi sesak nafas. Bila infeksi tidak terbendung kalenjar limfa leher akan membengkak menyerupai leher sapi. Gejala eksotoksin akan menimbulkan kerusakan pada jantung berupa miokarditis sampai decompensation cordis.

Komplikasi Laryngitis difteri, miokarditis, kelumpuhan otot palatum mole, kelumpuhan otot mata, otot faring laring sehingga suara parau, kelumpuhan otot pernafasan dan albuminuria.

Diagnosis Diagnosis tonsillitis difteri harus dibuat berdasarkan pemeriksaan kllinis karena penundaan pengobatan akan membahayakan jiwa penderita. Pemeriksaan preparat langsung diidentifikasi secara fluorescent antibody technique yang memerlukan seorang ahli. Diagnosis pasti dengan isolasi C, dipteriae dengan pembiakan pada media loffter dilanjutkan test toksinogenesis secara vivo dan vitro. Cara PCR (Polymerase Chain Reaction) dapat membantu menegakkan diagnosis tapi pemeriksaan ini mahal dan masih memerlukan penjagaan lebih lanjut untuk menggunakan secara luas.

Pemeriksaan 1) Tes laboratoriumDilakukan dengan cara preparat langsung kuman (dari permukaan bawah membrane semu). Medium transport yang dapat dipakai adalah agar Mac conkey atau Loffter.2) Test Schick (test kerentanan terhadap dipteria)3) TerapiAnti dipteri serum diberikan segera tanpa menunggu hasil kultur dengan dosis 20.000-100.000 unit tergantung dari umur dan beratnya penyakit ini.

Pengobatan Tujuan dari pengobatan penderita diphtheria adalah menginaktivasi toksin yang belum terikat secepatnya, mencegah dan mengusahakan agar penyulit yang terjadi minimal, mengeliminasi C.dipteria untuk mencegah penularan serta mengobati infeksi penyerta dan penyulit dipteria. Secara umum dapat dilakukan dengan cara istirahat selama kurang lebih 2 mgg serta pemberian cairan.

Secara khusus dapat dilakukan dengan pemberian :1) Antitoksin : serum anti diphtheria (ADS)2) Anti microbial : untuk menghentikan produksi toksin, yaitu penisilin prokain 50.000-100.000 KI/BB/hari selama 7-10 hari, bila alergi diberikan eritromicin 40 mg/kg/hr3) Kortikosteroid : diberikan kepada penderita dengan gejala obstruksi saluran nafas bagian atas dan bila terdapat penyulit miokardiopati toksik4) Pengobatan penyulit : untuk menjaga agar hemodinamika penderita tetap baik oleh karena penyulit yang disebabkan oleh toksin umumnya reversible.5) Pengobatan carrier : ditunjukan bagi penderita yang tidak mempunyai keluhan.

Pencegahan Untuk mencegah penyakit ini dapat dilakukan dengan menjaga kebersihan pada diri anak serta memberikan penyuluhan tentang penyakit ini pada anak-anak. Selain itu juga diberikan imunisasi yang terdiri dari imunisasi DPT dan pengobatan carrier.

Test kekebalan1) Kekebalan aktif diperoleh dengan cara inapparent infection dan imunisasi dengan toksoid diphtheria 2) Kekebalan pasif diperoleh secara transplasental dari ibu yang kebal terhadap diphtheria (sampai 6 bulan) dan suntikan antitoksin (2-3 minggu)

2.2 Tonsilitis SeptikPenyebab dari tonsillitis ini adalah sterptoccocus hemolitikus yang terdapat dalam susu sapi sehingga dapat timbul epidemic. Oleh karena itu perlu adanya pasteurisasi sebelum mengkonsumsi susu sapi tersebut.

2.3 Tonsilitis Plaut VincentEtiologi Penyakit ini disebabkan karena kurangnya hygiene mulut, defisiensi vitamin C serta kuman spirilum dan basil fusi form.

Manifestasi klinis Penyakit ini biasanya ditandai dengan demam sampai 39C, nyeri kepala, badan lemah, dan terkadang terdapat gangguan pencernaan. Rasa nyeri di mulut, hipersalivasi, gigi dan gusi berdarah.

Pemeriksaan Mukosa mulut dan faring hiperemis, tmpak membrane putih keabuan diatas tonsil, uvula, dinding faring, gusi serta prosessus alveolaris, mulut berbau dan kalenjar submandibula membesar.

Pengobatan Memperbaiki hygiene mulut, antibiotika spectrum lebar selama 1 minggu, juga pemberian vitamin C dan B kompleks

3) TONSILITIS KRONISEtiologi Bakteri penyebab tonsillitis kronis sama halnya dengan tonsillitis akut, namun terkadang bakteri berubah menjadi bakteri golongan gram negative.

Factor predisposisiMulut yang tidak hygiene, pengobatan radang akut yang tidak adekuat, rangsangan kronik karena rokok maupun makanan.

Patofisiologi Karena proses yang berulang maka epitel mukosa jaringan limpoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limpoid diganti dengan jaringan parut. Jaringan ini akan mengerut sehingga ruang antara kelompok melebar yang akan diisi oleh detritus, proses ini meluas hingga menembus kapsul dan akhirnya timbul perlekatan dengan jaringan sekitar fosa tonsilaris.Manifestasi klinisAdanya keluhan pasien ditenggorokan seperti ada penghalang, tenggorokan terasa kering, pernafasan berbau. Saat pemeriksaan ditemukan tonsil membesar dengan permukaan tidak rata, kriptus membesar dan terisi detritus.

Komplikasi Timbul rhinitis kronis, sinusitis atau optitis media secara perkontinuitatum, endokarditis, arthritis, miositis, nefritis, uveitis, iridosiklitus, dermatitis, pruritus, urtikaria dan furunkulosis.

Pemeriksaan 1) Terapi Terapi mulut ( terapi local ) ditujukan kepada hygiene mulut dengan berkumur atau obat isap. Terapi radikal dengan tonsilektomy bila terapi medikamentosa tidak berhasil.2) Factor penunjangKultur dan uji resistensi kuman dari sediaan apus tonsil.

e. GEJALA KLINIS Demam Pembesaran tonsil yang mengalami radang Exsudate Ptekie palatum Nafas mulut dan perubahan suara Pembengkakan kalenjar limfe cervical Kekakuan leher Tanda dehidrasi

f. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik dimulai dengan penentuan adanya derajat distress terhadap jalan nafas dan fungsi menelan. Pemeriksaan faring dimulai dengan membuka mulut tanpa mengeluarkan lidah, diikuti dengan penekanan lidah sebagian tengah. Dilanjutkan dengan pemeriksaan lengkap mukosa mulut, gigi dan saluran kalenjar ludah. Penggunaan nasofaring dapat dipertimbangkan pada kasus trismus.Pada pemeriksaan fisik mungkin akan ditemukan adanya demam dan pembesaran tonsil yang radang mungkin tampak adanya eksudat.Grup A beta hemolitik streptococcus pyogenes dan EBH menyebabkan tonsillitis yang ditandai dengan adanya ptekie palatal. Nafas mulut dan perubahan suara disebabkan oleh obstruksi karena pembesaran tonsil.Pembesaran kalenjar limfe servical dan kekakuan leher dapat ditemukan. Pertimbangkan adanya mononucleosis oleh karena EBH pada orang dewasa atau anak kecil. Terutama jika ada pembesaran kalenjar limfe pada cervical, axila, inguinal, kelemahan dan kelelahan, demam mengikuti tonsillitis.Pasien dengan tonsillitis karena HSV akan tampak adanya tonsil yang kemerahan, bengkak, dengan apthous ulkus pada permukaannya. Herpes labialis dan lesi hypopharingeal dan epiglotik juga dapat ditemukan. Trismus dapat ditemukan jika ada peritonsiler abses (PTA).

g. Pemeriksaan diagnostic / penunjang1) Pemeriksaan laboratorium Tonsillitis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis. Pemeriksaan laboratorium diperlukan jika dicurigai infeksi GABHS : Kultur tenggorok : pemeriksaan (tanda untuk mendeteksi GAHBS) RADT ( Rapid Antigen Detection Test) Mono spot serum test, CBC Comt serum elektrolit Serum diperiksa untuk penentuan antibody strepptoccocus 2) Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis rutin tidak bermanfaat untuk tonsillitis Pada pasien yang mengalami tonsillitis dengan penyebaran kebagian leher yang lebih dalam dan memerlukan CT Scan dengan kontras.h. Therapy 1) Penanganan tonsillitis akut lebih banyak bersifat supportive dan focus pada: Mempertahankan hidrasi yang adekuat Intake kalori yang adekuat Mengontrol nyeri dan demam2) Ketidakmampuan mempertahankan intake cairan dan kalori oral mungkin memerlukan terapi antibiotic intravenus dan analgetik, kortikosteroid IV mungkin diperlukan jika adanya odema pharyngeal.3) Obat-obatan Kortikosteroid- Memperpendek lama demam dan faringitis pada kasus mononukleus (MN)- Obstruksi jalan nafas- Anemia haemolitik- Cardiac dan penyakit neurologi Informasikan kepada pasien komplikasi kortikosteroid Antibiotic : eritromicin, hindari ampicillin / penicillin karena menyebabkan popular rash. Jika ada obstruksi jalan nafas - Berikan / pasang naso pharyngeal air way- Berikan O2- Berikan corticosteroid IV Penanganan Bedah: recurrent tonsillitis

INDIKASI TONSILEKTOMI1) Sumbatan1.1 hiperplasia tonsil1.2 gangguan menelan1.3 gangguan berbicara2) Infeksi2.1 infeksi telinga tengah berulang2.2 rinitis dan sinusitis2.3 peritonsiler abses2.4 tonsilitis kronis dengan gejala nyeri tenggorok yang menetap 3) Kecurigaan adanya tumor jinak atau ganas

ASKEP PADA PASIEN DENGAN TONSILITIS

1. PENGKAJIANPengumpulan data dasar dilakukan merujuk pada klasifikasi pengumpulan data oleh Doenges, dkk dalam Rencana Asuhan Keperawatan, yaitu :a. Data dasar1) Aktivitas / istirahatDS : kelemahan / kelelahanDO : takikardia2) Sirkulasi DS : DO : hipotensi, kelemahan/ nadi perifer lemah, warna kulit : pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan darah), kelembaban kulit / membrane mukosa : berkeringat ( menunjukkan status syok, nyeri akut, respon psikologik), takikardia, disritmia. 3) Integritas ego DS : factor stress akut / kronis ( keuangan, hubungan kerja), perasaan tidak berdaya. DO : tanda ansietas misalnya : gelisah, pucat, berkeringat, perhatian menyempit, gemetar, suara gemetar.4) Pernafasan DS : sulit bernafasDO : tonsil menghalangi jalan nafas5) Makanan / cairanDS : nyeri saat menelan (pharingitis), nafsu makan berkurangDO : mulut bau, ludak menumpuk dalam kavum oris, tanda-tanda dehidrasi6) NeurosensoriDS : rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar, kelemahan. DO : status mental : tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung, tidur, disorientasi/bingung, sampai pingsan dan lemas.

7) Nyeri/kenyamanan DS : nyeri menelan, sakit kepalaDO : memegang kerongkongan8) Keamanan DS : demam9) Penyuluhan pembelajaran

b. Masalah perawatanDari data diatas diperoleh masalah keperawatan yaitu:1) Nyeri 2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh3) Kekurangan volume cairan4) Bersihan jalan nafas tak efektif5) PK : RHD

2. DIAGNOSA PERAWATAN yang mungkin muncul sebagai berikut :a. Nyeri b/d pertegangan syaraf sekunder terhadap pembesaran tonsil ditandai dengan adanya gambaran nyeri ( meringis, tegang, menangis ) , perubahan tanda vital ( tachycardi ).b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang ditandai dengan TB/ BB tidak seimbang , pasien tidak dapat menghabiskan makanan yang disajikan.c. Kekurangan volume cairan b/d intake yang kurang ditandai dengan turgor jelek, kulit kering, produksi urine < 30 cc / jam, mual muntah, kadar elektrolit menurun.d. Bersihan jalan nafas tak efektif berbungan dengan pembesaran tonsil e. Hipertermi b/d proses peradangan ditandai dengan suhu di atas 38 C.f. PK : RHD.

Prioritas diagnosa keperawatan berdasarkan berat ringannya masalah adalah sebagai berikut :1. Nyeri b/d pertegangan syaraf sekunder terhadap pembesaran tonsil ditandai dengan adanya gambaran nyeri ( meringis, tegang, menangis ) , perubahan tanda vital ( tachycardi ).2. Kekurangan volume cairan b/d intake yang kurang ditandai dengan turgor jelek, kulit kering, produksi urine < 30 cc / jam, mual muntah, kadar elektrolit menurun.3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, ditandai dengan TB/ BB tidak seimbang , pasien tidak dapat menghabiskan makanan yang disajikan4. Hipertermi b/d proses peradangan ditandai dengan suhu > 38 C5. Bersihan jalan nafas tak efektif berbungan dengan pembesaran tonsil 6. PK : RHD.

5. EVALUASI Evaluasi dilakukan mengacu pada tujuan yang telah ditetap kan pada ktritereia tujuan yaitu :a. Diagnosa 1 -Pasien menyatakan nyer-Pasien nampak rileks, muka tenang- Pasien dapat tidur/ istirahat dengan nyaman

b. Diagnosa 2- Turgor baik- Kulit dan mukosa tidak kering. - Intake sesuai output - Tidak terjadi penurunan BB secara drastis- Kadar elektrolit plasma dalam batas normal - Tidak ada mual muntah- Produksi uri 30- 50 cc / jam

c. Diagnosa 3 - Kehilangan berat badan minimal - Intake nutrisi adekuat - Pasien dapat mwenghabiskan porsi makan yang disediakan. - Mual muntah tidak ada - TB dan BB seimbang - Iritasi gastrointestinal berkurang

d. Diagnosa 4Suhu tubuh normal ( 36 37 C )

e. Diagnosa 5 - Pernapasan reguler - pengembangan dada simetris. - Suara nafas vesikuler