LAPORAN PENDAHULUANINTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)

INTRACEREBRAL HEMATOMA

A. PENDAHULUAN1. Latar BelakangPerdarahan intracerebral merupakan penyabab Cerebrovaskular Accident yang ketiga. Perdarahan yang terjadi pada memar otak dapat membesar menjadi hematom intraserebral. Kelainan ini sering ditemukan pada penderita trauma kepala. Lebih dari 50 % penderita dengan hematom intracerebral disertai hematom epidural atau hematom subdural. Paling banyak terjadi di lobus frontalis atau temporalis, dan tidak jarang ditemukan multipel.

2. Tujuan1. Untuk mengetahui tinjauan teori intracerebral hematoma meliputi pengertian, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, pemeriksaan penunjang, prognosis, pathway.2. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan intracerebral hematoma meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul dan rencana keperawatan

B. TINJAUAN TEORI1. PengertianPerdarahan intracerebral atau intracranial termasuk perdarahan ke dalam ruang subarachnoid atau ke dalam jaringan otak sendiri.

2. EtiologiPenyabab perdarahan otak yang paling lazim ialah :a. Aneurysma Berry- biasanya defek congenitalb. Aneurysma fusiformis- dari arteriosclerosisc. Aneurysma mycotik – dari vasculitis nekrose dan emboli septisd. Malformasi arteriovenus – kacau, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah sehingga darah arteri langsung masuk venae. Ruptur arteriol cerebral – akibat hipertensi, yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

3. PatofisiologiAda kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan perdarahan subarachnoid perdarahan intraserebral atau kombinasi kedua – duanya. Tempat yang paling sering dari aneurysma Berry adalah belahan anterior dari Cicle of Willis pada sambungan antara carotis interna dan arteri communicant posterior. Aneurysma multiple ditemukan pada banyak orang. Rupture aneurysma terjadi bila timbul lobang pada aneurysma, perdarahan menyebar

dengan cepat, menimbulkan perubahan- perubahan setempat dan iritasi pada pembuluh- pembuluh otak. Perdarahan biasanya suka berhenti karena pembentukan sumbatan olaeh fimbrae thrombosit dan oleh himpitan jaringan. Setelah 3 minggu darah mulai diresorpsi. Rupture ulangan merupakan resiko serius 7 atau 10 hari setelah perdarahan yang pertama. Rupture dari pembuluh dpat berakibat terhentinya aliran darah ke daerah tertentu, tombul ischemi focal dan infark jaringan otak. Tambahan pula bahwa keluarnya darah yang mendadak bias menimbulkan gegar otak dan hilang kesadaran. Juga menimbulkan peningkatan tekanan cairan cerebrospinal dan menimbulkan geseran otak. Perdarahan yang masuk ke dalam jaringan otak dapat menimbulkan kerusakan pada otak akibat otak terbelah sepanjang jaring serabut. Tambahan lagi perdarahan dapat mengisi sistem ventrikel atau hemoton yang merusak jaringan otak.Darah itu sendiri bisa merupakan bahan yang merusak dan bila terjadi hemolise, darah mengiritasi pembuluh darah, meninges, dan otak. Darah dan bahan vasoaktif yang dilepas mendorong spasmus arteri, yang berakibat menurunkan perfusi cerebral. Spasmus arteri atau vasospasmus biasanya terjadi 4 sampai 10 hari setelah perdarahan dan menyebabkan konstriksi arteri otak. Vasospasmus merupakan komplikasi yang serius , bisa berakibat terjadinya penurunan focal neurologis, iscemi otak dan infark.

Aneurysma berry, aneurysma fusiformis, aneurysma mycotik, malformasi arteriovenus, rupture arteriol cerebral

Perdarahan otak

Iskemia jaringan otak

Infark otak

Peningkatan tekanan intrakranial

Penurunan KesadaranTekanan meningkat, Nyeri kepalaMuntah, Tachicardia, Dilatasi pupilfotofobia, Penglihatan kabur, Visus menurun Gangguan sensori dan motorik

4. Tanda dan gejalaa. Sakit kepala mendadak yang eksplosifb. Fotofobiac. Mual dan muntahd. Hilang kesadarane. Kejang-kejangf. Gangguan respiratori

g. Shock

5. Pemeriksaan penunjanga. Angiografib. Ct scanningc. Lumbal pungsid. MRIe. Thorax photof. Laboratoriumg. EKG

6. PathwayAneurysma berry, aneurysma fusiformis, aneurysma mycotik, malformasi arteriovenus, rupture arteriol cerebral

Perdarahan otak

Iskemia jaringan otak

Infark otak

Peningkatan tekanan intrakranial

Penurunan KesadaranTekanan meningkat, Nyeri kepalaMuntah, Tachicardia, Dilatasi pupilfotofobia, Penglihatan kabur, Visus menurun Gangguan sensori dan motorik

7. Penatalaksanaan Medika. Terapi konservatif dan operatifb. Pengendalian tekanan intrakranialc. Anticonvulsant.d. Pengendalian peningkatan TIK dilakukan Hiperventilasi, Diuretika dan kortikosteroid tetapi dapat memberi kerugian, misalnya mudah terkena infeksi hiperglikemia, perdarahan lambung (stress ulcer).Perdarahan sub arakhnoids:a. Pemberian oksigenasi, ventilasi, keseimbangan elektrolitb. Nyeri dengan obat kortikosteroid, antikonvulsan profilaksis perlu dipertimbangkan.c. Obstruktif perlu pemasangan Pirau Ventriculo-peritoneal (VP Shunt).d. Tindakan operasi intrakranial merupakan terapi pilihan, tetapi operasi segera sesudah perdarahan berbahaya karena “retraksi otak” (Non compliant Brain), dapat menimbulkan iskemik otak.

8. PrognosisKira-kira 50 % pasien dengan ruotur aneurysma dapat sembuh dari episode awal, tapi 50 % lagi akan terus mengalami perdarahn ulang bila tidak diobati. Hemoragi ulangan akan terjadi dalam 2 minggu dan bahaya maut bias mengancam setiap episode perdarahan.

9. Pengkajiana. Data subyektif meliputi :1) Pengertian pasien tentng penyakit atau gejalanya2) Karakteristik serangan gejala3) Ada sakit kepala – bagaimana sifat dan lokasinya4) Defisit sensori5) Kemampuan melihat- fotofobia6) Ada mual dan muntah

b. Data obyektif meliputi :1) Kekuatan motorik 2) Perubahan tingkat kesadaran3) Gejala peningkatan tekanan intracranial4) Status respirasi5) Kejang

10. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncula. Perfusi jaringan tidak efektif : cerebral berhubungan dengan aliran arteri terhambat.b. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukkan makanan karena faktor biologi

c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular.d. Defisit self-care: mandi, berpakaian, makan, toileting b.d gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik.e. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak.f. Resiko injuri. Faktor resiko: gangguan persepsi sensori, gangguan motorik, hipoksia jaringan.g. Resiko infeksi. Faktor resiko: prosedur invasif, kurang pengetahuan mencegah ekspose patogen, meningkatnya eksposure lingkungan, etc.h. Resiko konstipasi. Faktor resiko: inadekuat toileting, aktifitas fisik kurang, pola makan, farmakologi, gangguan neurologi.i. Resiko kerusakan integritas kulit. Faktor resiko: imobilisasi fisik, penurunan sensasi.j. Kerusakan menelan b.d kerusakan neuromuskuler

TRAUMA BOLA MATA I. TINJAUAN PUSTAKA

Sebagai seorang klinisi umum, kita harus mampu memeriksa trauma bola mata dan orbita yang umum terjadi dan mampu menentukan apakah masalah tersebut membutuhkan perhatian yang lebih serius atau tidak. Dalam situasi seperti luka bakar kimia, kita harus mampu memberikan terapi ketika diperlukan.

Untuk mendapatkan tujuan ini kita harus:1. Mengenali masalah mana yang penting untuk segera ditangani2. Memperoleh riwayat penyakit yang menonjol3. Memeriksa mata yang terkena trauma4. Memeriksa ketajaman penglihatan seakurat mungkin5. Menentukan kapan trauma tersebut harus ditangani atau dirujukKapan waktu yang tepat untuk memeriksaPada umumnya pada trauma mata terdapat rasa nyeri dan mata kemerahan. Walaupun demikian, tidak semua trauma memiliki tanda seperti yang telah disebutkan tadi. Sebagai contoh, perforasi tajam mungkin hanya menimbulkan sedikit kemerahan pada mata dan tidak terlihat. Pemeriksa harus waspada terhadap trauma tembus yang disebabkan oleh pantulan kecil antara metal dengan metal. Benda asing intraokular tidak menghasilkan nyeri karena pada lensa, retina dan vitreus tidak terdapat ujung saraf yang menghantarkan sensasi nyeri.Jika kita sedang bertugas di pusat gawat darurat, kita akan dihadapkan dengan trauma okular tak terduga. Kemampuan kita dalam menghadapi trauma mata besar maupun kecil dapat membuat perbedaan dalam menyelamatkan penglihatan pasien. 1

Walaupun mata mempunyai system pelindung yang cukup baik seperti rongga orbita, kelopak, dan jaringan lemak retrobulbar selain terdapatnya reflex memejam dan mengedip, mata masih sering mendapatkan trauma dari dunia luar. Trauma dapat mengakibatkan kerusakan pada bola mata dan kelopak, saraf mata dan rongga orbita. Kerusakan mata akan dapat mengakibatkan atau memberi penyulit sehingga mengganggu fungsi penglihatan. Trauma pada mata memerlukan perawatan yang tepat untuk mencegah terjadinya penyulit yang lebih berat yang akan mengakibatkan kebutaan. 2 Trauma pada mata merupakan 3-4% dari seluruh kecelakaan kerja. Sebagian besar (84%) merupakan trauma kimia. Rasio frekuensi asam versus basa sebagai bahan penyebabnya pada trauma kimiawi bervariasi dari 1:1 sampai 1:4, berdasarkan beberapa penelitan. 1 Pada mata dapat terjadi trauma dalam bentuk-bentuk berikut:· Trauma tumpul· Trauma tembus bola mata· Trauma kimia· Trauma radiasiTrauma pada mata dapat mengenai jaringan di bawah ini secara terpisah atau menjadi gabungan trauma jaringan mata.Trauma dapat mengenai jaringan mata: kelopak, konjungtiva, kornea, uvea, lensa retina, papil saraf optic, dan orbita. 2

Anatomi Dan Fungsi

Tulang orbita· Tepi tulang orbita melindungi bola mata dari pengaruh benturan objek yang besar· Patah pada tepi tulang orbita biasanya tidak menimbulkan penurunan fungsi mata· Dasar tulang orbita dapat ‘blow out’ ke dalam sinus maxilaris akibat benturan tumpul, sebagai contoh akibat benturan bola tenis. · Patah pada medial tulang orbital dapat menyebabkan emfiema subcutan pada kelopak mataKelopak mata· Kelopak mata menutup secara reflex jika mata terancam· Aksi mengedipkan mata menjaga kornea tetap bersih melalui produksi air mataApparatus lakrimalis· Drainase air mata melalui bagian medial dari kelopak mata, melalui pungtum lakrimal dan berlanjut ke kanalikuli ke sakus lakrimal dan melalui duktus nasolakrimal ke hidungKonjungtiva dan kornea· Epitel kornea biasanya sembuh dengan cepat setelah mengalami aberasi· Laserasi kecil di konjungtiva sembuh dengan cepat dan mungkin dapat menutupi cedera penetrasi dari bola mataBilik anterior· Humor aqueous sering keluar melalui cedera penetrasi, dan kadang menyebabkan pendangkalan bilik.Iris dan badan siliar

· Iris dapat prolaps melalui luka bila terjadi laserasi pada kornea dan limbus menyebabkan pupil ireguer· Trauma tumpul pada bola mata dapat menyebabkan iritis, menghasilkan nyeri, kemerahan, fotofobia dan miosis pupil· Kontusi dapat menyebabkan deformitas pupil melalui robekan pada akar irisLensa· Cedera pada lensa biasanya berlanjut menjadi katarak· Trauma tumpul pada bola mata dapat menyebabkan dislokasi parsial dari lensaHumor vitreous· Berkurangnya kejernihan dapat ditemukan pada keadaan adanya perdarahan, inlamasi atau infeksi

Retina · Retina dilindungi oleh sclera (lapisan luar yang kuat) dan koroid (lapisan pembuluh darah)· retina merupakan lapisan yang tipis dan rentan. Jika teregang atau ditembus oleh benda asing, dapat terjadi pelepasan retina· perdarahan retina dapat terjadi akibat trauma langsung maupun tak langsung· retina menjadi putih jika mengalami pembengkakan· kerusakan macula dapat menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan tanpa menyebabkan kebutaan total. 1

II. PEMBAHASAN

PEMERIKSAAN AWAL PADA TRAUMA MATAAnamnesis harus mencakup perkiraan ketajaman penglihatan sebelum dan segera sesudah cedera. Harus dicatat apakah gangguan penglihatan bersifat progresif lambat atau berawitan mendadak. Harus dicurigai adanya benda asing intraocular apabila terdapat riwayat memalu, mengasah atau ledakan. Cedera pada anak dengan riwayat yang tidak sesuai dengan cedera yang diderita harus menimbulkan kecurigaan adanya penganiayaan anak. Pemeriksaan fisik dimulai dengan adanya pengukuran dan pencatatan ketajaman penglihatan. Apabila gangguan penglhatannya parah, maka periksa proyeksi cahaya, diskriminasi dua titik, dan adanya defek pupil aferen. Periksa motilitas mata dan sensasi kulit periorbita, dan lakukan palpasi untuk mencari defek pada bagian tepi tulang orbita. Pada pemeriksaan bedside, adanya enoftalmus dapat ditentukan dengan melihat profil kornea dari atas alis. Apabila tidak tersedia slit lamp di ruang darurat, maka senter, kaca pembesar, atau oftalmoskop langsung pada +10 (nomor gelap) dapat digunakan untuk memeriksa adanya cedera di permukaan tarsal kelopak dan segmen anteriorPermukaan kornea diperiksa untuk mencari adanya benda asing, luka, dan abrasi. Dilakukan inspeksi konjungtiva bulbaris untuk mencari adanya perdarahan, benda asing atau laserasi. Kedalaman dan kejernihan kamera anterior dicatat. Ukuran, bentuk, dan reaksi terhadap cahaya dari pupil harus dibandingkan dengan mata lain untuk memastikan apakah terdapat defek pupil aferen di mata yang cedera. Apabila bola mata tidak rusak,

maka kelopak, konjungtiva palpebra, dan forniks dapat diperiksa secara lebih teliti, termasuk inspeksi setelah eversi kelopak mata atas. Oftalmoskop langsung dan tiak langsung digunakan untu mengamati lensa, korpus viterus, duktus optikus, dan retina. Dokumentasi foto bermanfaat untuk tujuan medikolegal pada semu kasus trauma eksternal. Pada semua kasus trauma mata, mata yang tidak tampak cedera juga harus diperiksa secara teliti. 2

Klasifikasi trauma mata1. trauma mekanik· trauma palpebra· trauma system lakrimalis· laserasi konjungtiva· benda asing kornea dan konjungtiva· erosi kornea· trauma non penetrasi dan trauma tumpul · trauma dinding dasar orbita· trauma penetrasi/trauma tajam2. trauma kimia· trauma asam · trauma alkali3. trauma fisik

· luka bakar · luka akibat radiasi

1. TRAUMA PALPEBRAEtiologi: trauma palpebra dapat terjadi pada hampir semua trauma wajah. Tipe dari trauma palpebra adalah:· laserasi palpebra dengan terlibatnya margin palpebra· avulsi palpebra pada kantus medialis dengan avulse kanalikulus akrimalis gambaran klinis: meningkatnya vaskularisasi dan jaringan palpebra yang rapuh menyebabkan palpebra mudah berdarah ketika terjadi trauma. Dapat terjadi hematom dan pembengkakkan yang berat. Abrasi biasanya hanya melibatkan lapisan atas kulit, namun luka tusuk, luka sayat, dan dan semua avulse palpebra akibat trauma tumpul biasanya melibatkan seluruh lapisan palpebra. Luka gigitan (seperti gigitan anjing) biasanya diikuti dengan trauma pada system lakrimalis.Terapi : pembedahan papebra, terutama pada laserasi yang mlibatkan margin palpebra, harus dilakukan dengan hati-hati. Luka harus ditutup lapis demi lapis, dan tepinya harus disatukan dengan tepat untuk menghindari komplikasi seperti sikatriks ektropin. Pembengkakan palpebra sebaiknya ditangani dengan bebat tekan dan kompres es.

2. TRAUMA SISTEM LAKRIMALISEtiologi: laserasi dan mata berair pada kantus medialis (seperti pada gigitan anjing atau pecahan kaca) dapat membelah duktus lakrimalis. Terputusnya pungtum dan kanalikulus

lakrimalis biasanya disebabkan akibat luka bakar dan trauma kimiawi. Trauma sakus lakrimalis atau kelenjar lakrimal biasanya berhubungan dengan trauma craniofacial (seperti pada kecelakaan lalu lintas). Dakriosistitis umumnya merupakan sekuele yang dapat diterapi dengan pembedahan. (dakriosistorhinostomi).Gejala klinis: sama seperti dakriosistitisPengobatan: trauma system lakrimal dapat diperbaiki dengan pembedahan menggunakan mikroskop. Sebuah silicon berbentuk cincin dipasang di dalan kanalikulus menggunakan probe khusus. Silicon stent ini dibiarkan in situ selama 3-4 bulan kemudian diangkat. Pembedahan palpebra dan sitem lakrimal harus dilakukan oleh oftalmologis. 3

3. TRAUMA TUMPUL PADA MATATrauma tumpul pada mata dapat diakibatkan benda yang keras atau benda yang tidak keras, dimana benda tersebut dapat mengenai mata dengan keras (kencang) ataupun lambat.

1. Hematoma KelopakHematoma palpebra yang merupakan pembengkakan atau penimbunan darah di bawah kulit kelopak akibat pecahnya pembuluh darah palpebra. Hematoma kelopak merupakan kelainan yang sering terlihat pada trauma tumpul kelopak. Trauma dapat akibat pukula tinju, ataupun benda-benda keras lainnya. Keadaan ini memberikan bentuk yang menakutkan pada pasien, dapat tidak berbahaya ataupun sangat berbahaya karena mungkin ada kelainan lain di belakangnya.

Bila perdarahan terletak lebih dalam dan mengenai kedua kelopak dan berbentuk kaca mata hitam yang sedang dipakai, maka keadaan ini diseut sebagai hematoma kaca mata. Hematoma kaca mata merupakan keadaan sangat gawat. Hematoma kaca mata terjadi akibat pecahnya arteri oftalmika yang merupakan tanda fraktur basis kranii. Pada pecahnya a.oftalmika maka darah masuk ke dalam kedua rongga orbita melalui fisura orbita. Akibat darah tidak dapat menjalar lanjut karena dibatasi septum orbita kelopak maka akan berbentuk gambaran hitam pada kelopak seperti seseorang memakai kaca mata.Pada hematoma kelopak yang dini dapat diberikan kompres dingin untuk menghentikan perdarahan dan menghilangkan rasa sakit. Bila telah lama, untuk memudahkan absorpsi darah dapat dilakukan kompres hangat pada kelopak mata.

2. Trauma Tumpul Konjungtiva2.1 Edema konjungtiva Jaringan konjungtiva yang bersifat selaput lendir dapat menjadi kemotik pada setiap kelainannya, demikian pula akibat trauma tumpul. Bila kelopak terpajan ke dunia luar dan konjungtiva secara langsung kena angin tanpa dapat mengedip, maka keadaan ini telah dapat mengakibatkan edema pada konjungtiva. Kemotik konjungtiva yang berat dapat mengakibatkan palpebra tidak menutup sehingga bertambah rangsangan terhadap konjugtiva. Pada edema konjungtiva dapat diberikan dekongestan untuk mencegah pembendungan cairan di dalam selaput lendir

konjungtiva. Pada kemotik konjungtiva berat dapat dilakukan insisi sehingga cairan konjungtiva kemotik keluar melali insisi tersebut.2.2 Hematoma subkonjungtiva Hematoma subkonjungtiva terjadi akibat pecahnya pembuluh darah yang terdapat pada atau di bawah konjungtiva, seperti arteri konjungtiva dan arteri episklera. Pecahnya pembuluh darah ini dapat akibat batuk rejan, trauma tumpul basis kranii (hematoma kaca mata), atau pada keadaan pembuluh darah yang rentan dan mudah pecah. Pembuluh darah akan rentan dan mudah pecah pada usia lanjut, hipertensi, arteriosklerose, konjungtiva meradang (konjungtivitis), anemia, dan obat-obat tertentu. Bila perdarahan ini terjadi akiba trauma tumpul maka perlu dipastikan bahwa tidak terdapat robekan di bawah jaringan konjungtiva atau sklera. Kadang-kadang hematoma subkonjungtiva menutupi keadaan mata yang lebih buruk seperti perforasi bola mata. Pemeriksaan funduskopi adalah perlu pada setiap penderita dengan perdarahan subkonjungtiva akibat trauma. Bila tekanan bola mata rendah dengan pupil lonjong disertai tajam penglihatan menurun dan hematoma subkonjungtiva maka sebaiknya dilakukan eksplorasi bola mata untuk mencari kemungkinan adanya ruptur bulbus okuli. Pengobatan dini pada hematoma subkonjungtiva ialah dengan kompres hangat. Perdarahan subkonjungtiva akan hilang atau diabsorpsi dalam 1-2 minggu tanpa diobati.

3. Trauma tumpul pada kornea3.1 Edema kornea

Trauma tumpul yang keras atau cepat mengenai mata dapat mengakibatkan edema kornea malahan ruptur membran descemet. Edema kornea akan memberikan keluhan penglihatan kabur dan terlihatnya pelangi sekitar bola lampu atau sumber cahaya yang dilihat. Kornea akan terlihat keruh, dengan uji plasido yang positif. Edema kornea yang berat dapat mengakibatkan masuknya serbukan sel radang dan neovaskularisasi ke dalam jaringan stroma kornea. Pengobatan yang diberikan adalah larutan hipertonik seperti NaCl 5% atau larutan garam hipertonik 2-8%, glukose 40% dan larutan albumin. Bila terdapat peninggian tekanan bola mata maka diberikan asetazolamida. Pengobatan untuk menghilangkan rasa sakit dan memperbaiki tajam penglihatan dengan lensa kontak lembek dan mungkin akibat kerjanya menekan kornea terjadi pengurangan edema kornea. Penyulit trauma kornea yang berat berupa terjadinya kerusakan M.descemet yang lama sehingga mengakibatkan keratopati bulosa yang akan memberikan keluhan rasa sakit dan menurunkan tajam penglihatan akibat astigmatisme iregular.3.2 Erosi kornea Erosi kornea merupakan keadaan terkelupasya epitel kornea yang dapat diakibatkan oleh gesekan keras pada epitel kornea. Erosi dapat terjadi tanpa cedera pada membran basal. Dalam waktu yang pendek epitel sekitarnya dapat bermigrasi dengan cepat dan menutupi defek epitel tersebut. Pada erosi pasien akan merasa sakit sekali akibat erosi merusak ornea yang mempunyai serat sensibel yang banyak, mata berair, dengan blefarospasme, lakrimasi, fotofobia, dan penglihatan akan terganggu oleh media kornea yang keruh.

Pada kornea akan terlihat suatu defek epitel kornea yang bila diberi pewarnaan fluoresein akan berwarna hijau. Pada erosi kornea perlu diperhatikan adalah adanya infeksi yang timbul kemudian. Anestesi topikal dapat diberikan untuk memeriksa tajam penglihatan dan menghilangkan rasa sakit yang sangat. Hati-hati bila memakai obat anestetik topikal untuk menghilangkan rasa sakit pada pemeriksaan karena dapat menambah kerusakan epitel. Epitel yang terkelupas atau terlipat sebaiknya dilepas atau dikupas. Untuk mencegah infeksi bakteri diberikan antibiotika seperti antibiotika spektrum luas neosporin, kloramfenikol, dan sulfasetamid tetes mata. Akibat rangsangan yang mengakibatkan spasme siliar maka diberikan sikloplegik aksi-pendek seperti tropikamida. Pasien akan merasa lebih tertutup bila dibebat tekan selama 24 jam. Erosi yang kecil biasanya akan tertutup kembali setelah 48 jam.

3.3 Erosi kornea rekuren Erosi rekuren biasanya terjadi akibat cedera yang merusak membran basal atau tukak metaherpetik. Epitel yang menutup kornea akan mudah lepas kembali di waktu bangun pagi. Terjadinya erosi kornea berulang akibat epitel tidak dapat bertahan pada defek epitel kornea. Sukarnya epitel menutupi kornea diakibatkan oleh terjadinya pelepasan membran basal epitel kornea tempat duduknya sel basal epitel kornea. Biasanya membran basal yang rusak akan kembali normal setelah 6 minggu. Pengobatan terutama bertujuan melumas permukaan kornea sehingga regenerasi tidak cepat terlepas untuk membentuk membran basal kornea. Pengobatan biasanya

dengan memberikan sikloplegik untuk menghilangkan rasa sakit ataupun untuk mengurangkan gejala radang uvea yang mungkin timbul. Antibiotik diberikan dalam bentuk tetes dan mata ditutup untuk mempercepat tumbuh epitel baru dan mencegah infeksi sekunder. Biasanya bila tidak terjadi infeksi sekunder erosi kornea yang mengenai seluruh permukaan kornea akan sembuh dalam 3 hari. Pada erosi kornea tidak diberi antibiotik dengan kombinasi steroid. Pemakaian lensa kontak lembek pada pasien dengan erosi rekuren sangat bermanfaat, karena dapat mempertahankan epitel berada di tempat dan tidak dipengaruhi kedipan kelopak mata.

4. Trauma tumpul uvea4.1 Iridoplegia Trauma tumpul padda uvea dapat mengakibatkan kelumpuhan otot sfingter pupil atau iridoplegia sehingga pupil menjadi lebar atau midriasis. Pasien akan sukar melihat dekat karena gangguan akomodasi, silau akibat gangguan pengaturan masuknya sinar pada pupil. Pupil terlihat tidak sama besar atau anisokoria dan bentuk pupil dapat menjadi iregular. Pupil ini tidak bereaksi terhadap sinar. Iridoplegia akibat trauma akan berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Pada pasien dengan iridoplegia sebaiknya diberi istirahat untuk mencegah terjadinya kelelahan sfingter dan pemberian roboransia.4.2 Iridodialisis

Trauma tumpul dapat mengakibatkan robekan pada pangkal iris sehingga bentuk pupil menjadi berubah. Pasien akan melihat ganda dengan satu matanya.Pada iridodialisis akan terlihat pupil lonjong. Biasanya iridodialisis terjadi bersama-sama dengan terbentuknya hifema. Bila keluhan demikian maka pada pasien sebaiknya dilakukan pembedahan dengan melakukan reposisi pangkal iris yang terlepas.5. Hifema Hifema atau darah di dalam bilik mata depan dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Pasien akan mengeluh sakit, disertai dengan epifora dan blefarospasme. Penglihatan pasien akan sangat menurun. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat berkumpul di bagian bawah bilik mata depan, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan. Kadang-kadang terlihat iridoplegia dan iridodialisis. Pengobatan dengan merawat pasien dengan tidur di tempat tidur yang ditinggikan 30 derajat pada kepala, diberi koagulasi, dan mata ditutup. Pada anak yang gelisah dapat diberikan obat penenang. Asetozolamida diberikan bila terjadi penyulit glaukoma. Biasanya hifema akan hilang sempurna. Bila berjalan penyakit tidak berjalan demikian maka sebaiknya penderita dirujuk. Parasentesis atau mengeluarkan darah dari bilik mata depan dilakukan pada pasien dengan hifema bila terlihat tanda-tanda hifema akan berkurang. Kadang-kadang sesudah hifema hilang atau 7 hari setelah trauma dapat terjadi perdarahan atau hifema baru yang disebut hifema sekunder yang pengaruhnya akan lebih hebat karena perdarahan lebih sukar hilang.

Glaukoma sekunder dapat pula terjadi akibat kontusi badan siliar berakibat suatu reses sudut bilik mata sehingga terjadi gangguan pengaliran cairan mata. Zat besi di dalam bola mata dapat menimbulkan siderosis bulbi yang bila didiamkan akan dapat menimbulkan ftisis bulbi dan kebutaan. Hifema spontan pada anak sebaiknya dipikirkan kemungkinan leukemia dan retinoblastoma.Bedah pada hifemaParasentesis Parasentesis merupakan tindakan pembedahan dengan mengeluarkan darah atau nanah dari bilik mata depan, dengan teknik sebagai berikut : dibuat insisi kornea 2 mm dari limbus ke arah kornea yg sejajar dengan permukaan iris. Biasanya bila dilakukan penekanan pada bibir luka maka koagulum dari bilik mata depan keluar. Bila darah tidak keluar seluruhnya maka bilik mata depan dibilas dengan garam fisiologis. Biasanya luka insisi kornea pada parasentesis tidak perlu dijahit.Iridosiklitis Pada trauma tumpul dapat terjadi reaksi jaringan uvea sehingga menimbulkan iridosiklitis atau radang uvea anterior. Pada mata akan terlihat mata merah, akibat adanya darah di dalam bilik mata depan maka akan terdapat suar dan pupil yang mengecil dengan tajam penglihatan menurun. Pada uveitis anterior diberikan tetes mata midriatik dan steroid topikal. Bila terlihat tanda radang berat maka dapat diberikan steroid sistemik.Sebaiknya pada mata ini diukur tekanan bola mata untuk persiapan memeriksa fundus dengan midriatika.

6. Trauma tumpul pada lensa6.1 Dislokasi lensa Trauma tumpul lensa dapat mengakibatkan dislokasi lensa. Dislokasi lensa terjadi pada putusnya zonula Zinn yang akan mengakibatkan kedudukan lensa terganggu.6.2 Subluksasi lensa Subluksasi lensa terjadi akibat putusnya sebagian zonula Zinn sehingga lensa berpindah tempat. Subluksasi lensa dapat juga terjadi spontan akibat pasien menderita kelainan pada zonula Zinn yang rapuh (sindrom Marphan). Pasien pasca trauma akan mengeluh penglihatan berkurang. Subluksasi lenssa akan memberikan gambaran pada iris berupa iridodonesis. Akibat pegangan lensa pada zonula tidak ada maka lensa yang elastis akan menjdai cembung, dan mata akan menjadi lebih miopik. Lensa yg menjadi sangat cembung mendorong iris ke depa sehingga bilik mata tertutup. Bila sudut bilik mata menjadi sempit pada mata ini mudah terjadi glaukoma sekunder. Subluksasi dapat mengakibatkan glaukoma sekunder dimana terjadi penutupan sudut bilik mata oleh lensa yang mencembung. Bila tidak terjadi penyulit subluksasi lensa seperti glaukoma atau uveitis maka tidak dilakukan pengeluaran lensa dan diberi kaca mata koreksi yang sesuai.

6.3 Luksasi lensa anterior

Bila seluruh zonula Zinn di sekitar ekuator putus akibat trauma maka lensa dapat masuk ke dalam bilik mata depan. Akibat lensa terletak di dalam bilik mata depan ini maka akan terjadi gangguan pengaliran keluar cairan bilik mata sehingga akan timbul glaukoma kongestif akut dengan gejala-gejalanya. Pasien akan mengeluh penglihatan menurun mendadak, disertai rasa sakit yang sangat, muntah, mata merah dengan blefarospasme. Terdapat injeksi siliar yang berat, edema kornea, lensa di dalam bilik mata depan. Iris terdorong ke belakang dengan pupil yang lebar. Tekanan bola mata sangat tinggi. Pada luksasi lensa anterior sebaiknya pasien secepatnya dikirim pada dokter mata untuk dikeluarkan lensanya dengan terlebih dahulu diberikan asetazolamida untuk menurunkan tekanan bola matanya.6.4 Luksasi lensa posterior Pada trauma tumpul yang keras pada mata dapat terjadi luksasi lensa posterior akibat putusnya zonula Zinn di seluruh lingkaran ekuator lensa sehingga lensa jatuh ke dalam badan kaca dan tenggelam di dataran bawah polus posterior fundus okuli. Pasien akan mengeluh adanya skotoma pada lapang pandangnya akibat lensa mengganggu kampus. Mata ini akan menunjukkan gejala mata tanpa lensa atau afakia. Pasien akan melihat normal dengan lensa +12.0 dioptri untuk jauh, bilik mata depan dalam dan iris tremulans. Lensa yang terlalu lama berada pada polus posterior dapat menimbulkan penyulit akibat degenerasi lensa, berupa glaukoma fakolitik ataupun uveitis fakotoksik.

Bila luksasi lensa telah menimbulkan penyulit sebaiknya secepatnya dilakukan ekstraksi lensa.6.5 Katarak trauma Katarak akibat cedera pada mata dapat akibat trauma perforasi ataupun tumpul terlihat sesudah beberapa hari ataupun tahun. Pada trauma tumpul akan terlihat katarak subkapsular anterior ataupun posterior. Kontusio lensa menimbulkan katarak seperti bintang, dan dapat pula dalam bentuk katarak tercetak (imprinting) yang disebut cincin Vossius. Trauma tembus akan menimbulkan katarak yang lebih cepat, perforasi kecil akan menutup dengan cepat akibat proliferasi epitel sehingga bentuk kekeruhan terbatas kecil. Trauma tembus besar pada lensa akan mengakibatkan terbentuknya katarak dengan cepat disertai dengan terdapatnya masa lensa di dalam bilik mata depan. Pada keadaan ini akan terlihat secara histopatologik masa lensa yang akan bercampur makrofag dengan cepatnya, yang dapat memberikan bentuk endoftalmitis fakoanafilaktik. Lensa dengan kapsul anterior saja yang pecah akan menjerat korteks lensa sehingga akan mengakibatkan apa yang disebut sebagai cincin Soemering atau bilaepitel lensa berproliferasi aktif akan terlihat mutiara Elsching. Pengobatan katarak traumatik tergantung pada saat terjadinya. Bila terjadi pada anak sebaiknya dipertimbangkan akan kemungkinan terjadinya ambliopia. Untuk mencegah ambliopia pada anak dapat di pasang lensa intra okuler primer atau sekunder. Pada katarak trauma apabila tidak terdapat penyulit maka dapat ditunggu sampai mata menjadi tenang. Bila terjadi peyulit seperti glaukoma, uveitis dan lain sebagainya

maka segera dilakukan ekstraksi lensa. Penyulit uveitis dan glaukoma sering dijumpai pada orang usia tua. Pada beberapa pasien dapat terbentuk cincin Soemmering pada pupil sehingga dapat mengurangi tajam penglihatan. Keadaan ini dapat disertai perdarahan, ablasi retina, uveitis atau salah letak lensa.6.6 Cincin Vossius Pada trauma lensa dapat terlihat apa yang disebut sebagai cincin Vossius yang merupakan cincin berpigmen yang terletak tepat di belakang pupil yang dapat terjadi segera setelah trauma, yang merupakan deposit pigmen iris pada dataran depan lensa sesudah sesuatu trauma, seperti suatu stempel jari. Cincin hanya menunjukkan tanda bahwa mata tersebut telah mengalami suatu trauma tumpul.

7. Trauma tumpul retina dan koroid7.1 Edema retina dan koroid Trauma tumpul pada retina dapat mengakibatkan edema retina, penglihatan akan sangat menurun. Edema retina akan memberikan warna retina yang lebih abu-abu akibat sukarnya melihat jaringan koroid melalui retina yang sembab. Berbeda dengan oklusi arteri retina sentral dimana terdapat edema retina kecuali daerah makula, sehingga pada keadaan ini akan terlihat cherry red spot yang berwarna merah. Edema retina akibat trauma tumpul juga mengakibatkan edema makula sehingga tidak terdapat cherry red spot. Pada trauma tumpul yang paling ditakutkan adalah terjadi edema makula atau edema Berlin. Pada keadaan ini akan terjadi edema yang luas sehingga seluruh polus posterior fundus okuli berwarna abu-abu.

Umumnya penglihatan akan normal kembali setelah beberapa waktu, akan tetapi dapat juga penglihatan berkurang akibat tertimbunnya daerah makula oleh sel pigmen epitel.7.2 Ablasi retina Trauma diduga merupakan pencetus untuk terlapasnya retina dari koroid pada penderita ablasi retina. Biasanya pasien telah mempunyai bakat untuk terjadinya ablasi retina ini seperti retina tipis akibat retinitis semata, miopia, dan proses degenerasi retina lainnya. Pada pasien akan terdapat keluhan seperti adanya selaput yang seperti tabir mengganggu lapang pandangnya. Bila terkena atau tertutup daerah makula maka tajam penglihatn akan menurun. Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat retina yang berwarna abu-abu dengan pembuluh darah yang terlihat terangkat dan berkelok-kelok. Kadang-kadang terlihat pembuluh darah seperti yang terputus-putus. Pada pasien dengan ablasi retina maka secepatnya dirawat untuk dilakukan pembedahan oleh dokter mata.

8. Trauma KoroidRuptur Koroid Pada trauma keras dapat terjadi perdarahan subretina yang dapat merupakan akibat ruptur koroid. Ruptur ini biasanya terletak di polus posterior bola mata dan melingkar konsentris di sekitar papil saraf optik. Bila ruptur koroid ini terletak atau mengenai daerah makula lutea maka tajam penglihatan akan turun dengan sangat. Ruptur ini bila tertutup oleh perdarahan subretina

agak sukar dilihat akan tetapi bila darah tersebut telah diabsorpsi maka akan terlihat bagian ruptur berwarna putih karena sklera dapat dilihat langsung tanpa tertutup koroid.

9. Trauma tumpul saraf optik9.1 Avulsi papil saraf optik Pada trauma tumpul dapat terjadi saraf optik terlepas dari pangkalnya di dalam bola mata yang disebut sebagai avulsi papil saraf optik. Keadaan ini akan mengakibatkan turunnya tajam penglihatan yang berat dan sering berakhir dengan kebutaan. Penderita ini perlu dirujuk untuk dinilai kelainan fungsi retina dan saraf optiknya.9.2 Optik neuropati traumatik Trauma tumpul dapat mengakibatkan kompresi pada saraf optik, demikian pula perdarahan dan edema sekitar saraf optik. Penglihatan akan berkurang setelah cedera mata. Terdapat reaksi defek aferen pupil tanpa adanya kelainan nyata pada retina. Tanda lain yang dapat ditemukan adalah gangguan penglihatan warna dan lapangan pandang. Papil saraf optik dapat normal beberapa minggu sebelum menjadi pucat. Diagnosis banding penglihatan turun setelah sebuah cidera mata adalah trauma retina, perdarahan badan kaca, trauma yang mengakibatkan kerusakan pada kiasam optik. Pengobatan adalah dengan merawat pasien pada waktu akut dengan membei steroid. Bila penglihatan memburuk setelah steroid maka perlu dipertimbangkan untuk pembedahan. 2

4. TRAUMA MATA NON PENETRASIAbrasi

Abrasi dari kelopak mata, kornea, atau konjungtiva tidak membutuhkan pembedahan. Luka harus dibersihkan dari benda asing. Untuk membantu pemeriksaan, nyeri yang disebabkan oleh abrasi dapat dikurangi dengan memberikan anestesi topical seperti solusio tetracain 0,5%, tapi pemberian rutin tetracain oleh pasien tidak diperbolehkan karena dapat mengganggu penyembuhan epithelium. Ointment antibiotik oftalmika dimasukkan ke dalam mata untuk mengurangi infeksi. Plester mata diberikan dengan tekanan yang kecil untuk mengurangi rasa tidak nyaman dan membantu penyembuhan dengan cara mencegah gerakan bola mata pada daerah yang terkena cedera. Pembalut mata harus diganti setiap hari dan luka diperiksa untuk melihat ada tidaknya pembentukan ulkus atau infeksi. Abrasi kornea menyebabkan nyeri yang hebat dan dapat mengarah ke erosi kornea rekuren, tapi jarang mengalami infeksi.Kontusi Kontusi bola mata dan jaringan sekitarnya biasanya disebabkan oleh kontak traumatic dengan benda tumpul. Akibat dari cedera semacam itu bervariasi dan sering tidak kelihatan pada pemeriksaan superficial. Pemeriksaan yang hati-hati dan follow up yang adekuat harus dilakukan. Akibat yang mungkin ditimbulkan dari cedera kontusi adalah hemoragi dan pembengkakan kelopak mata, hemoragik subkonjungtival, edema atau ruptur kornea, hemoragi bilik anterior (hyphema), rupture dari akar iris (iridodialisis), traumatic paralisis dari pupil (midriasis), rupture dari spingter iris, paralisis atau spasme dari muskulus yang mengatur akomodasi,resesi sudut bilik anterior dengan glaucoma

sekunder, katarak traumatic, dislokasi lensa, hemoragi vitreous, hemoragi retina, dan edema retina, pelepasan retina, rupture koroid, dan cedera nervus optikus.Kebanyakan dari cedera ini tidak dapat dilihat dengan mata biasa.beberapa sepeti katarak, mungkin tidak berkembang dalam beberapa hari atau inggu setelah cedera. Kecuali cedera yang menyebabkan rupture bola mata, kebanyakan efek langsung dari kontusi bola mata tidak memerlukan pengobatan segera. Walaupun demikin setiap cedera dapat menjadi cukup berat untuk menyebabkan hemoragi intraocular dan dapat menyebabkan hemoragi sekunder yang tertunda dari pembuluh darah uveal, yang dapat menyebabkan glaucoma dan kerusakan permanen bola mata. Pasien dengan hemoragi intraocular harus tirah baring total selama 4-5 hari dengan kedua mata diplester untuk mengurangi perdarahan lebih lanjut. Perdarahan sekunder jarang muncul setelah 72 jam. Cyclopegic short-acting seperti hemotropine 5% dapat digunakan. Asetazolamid, manitol, dan obat sistemik lain yang dapat enurunkan tekanan bola mata mungkin diperlukan 1

5. TRAUMA TEMBUS PADA MATATrauma dapat mengakibatkan robekan pada konjungtiva saja. Bila robekan konjungtiva ini tidak melebihi 1 cm, maka tidak perlu dilakukan penjahitan. Bila robekan konjungtiva lebih dari 1 cm diperlukan tindakan penjahitan untuk mencegah terjadinya glaucoma. Pada setiap robekan konjungtiva perlu diperhatikan terdapatny robekan sclera bersama-sama dengan robekan konjungtiva tersebut. Bila trauma disebabkan oelh benda tajam atau benda asing masuk ke dalam bola mata maka akan terlihat tanda-tanda bola mata tembus, seperti:

· tajam penglihatan menurun· tekanan bola mata rendah· bilik mata dangkal· bentuk dan letak pupil berubah· terlihat adanya rupture pada kornea atau sclera· terdapat jaringan yang prolaps seperti cairan mata, iris, lensa, badan kaca, atau retina· konjungtiva kemotisBila terlihat salah satu tanda di atas atau dicurigai adanya perforasi bola mata maka secepatnya diberikan antibiotika topical dan mata ditutup dan segera dikirim pada dokter mata untuk dilakukan pembedahan.Pada setiap terlihat kemungkinan trauma perforasi sebaiknya dipastikan apakah ada benda asing yang masuk ke dalam mata dengan membuat foto.Pada pasien dengan luka tembus mata sebaiknya diberikan antibiotika sistemik atau intravena dan pasien dipuasakan untuk tindakan pembedahan. Pasien juga diberi anti tetanus profilaktik, analgetika dan kalau perlu penenang. Sebelum dirujuk, mata tidak diberi salep, karena salep dapat masuk ke dalam mata. Pasien tidak bo;leh diberi steroid local, dan beban yang diberikan pada mata tidak menekan bola mata.Trauma tembus dapat terjadi akibat masuknya benda asing ke dalam bola mata. Benda asing di dalam bola mata pada dasarnya perlu dikeluarkan 2Laserasi

Laserasi biasanya disebabkan oleh benda tajam (pisau gunting, dll) cedera seperti ini dirawat dengan cara yang berbeda-beda tergantung dari ada atau tidaknya prolaps jaringan.A. Laserasi tanpa prolaps jaringan: jika bola mata ditembus dari depan tanpa adanya bukti prolaps intraocular dan jika lukanya bersih dan kelihatan bebas dari kontaminasi, biasanya dapat diperbaiki dengan jahitan interrupted menggunakan benang silk atau catgut. Bekuan darah dapat dibersihkan dengan mudah dari bilik depan dengan irigasi kemudian bilik di bentuk kembali setelah kornea diperbaiki dengan injeksi dari larutan salin atau air. Midriatik sebaiknya diberikan dan larutan antibiotic harus dimasukkan ke dalam kantung konjungtiva lalu pinggir mata diplester. Pasien harus tirah baring untuk beberapa hari dan antibiotik sistemik diberikan untuk mengurangi infeksi intraocular.B. Lacerasi dengan prolaps: jika sebagian kecil dari iris prolaps melalui luka, maka harus dipegang dengan forsep dan dipotong tepat pada batas luka. Jaringan uvea dalam jumlah yang sedikit juga dapat dibuang dengan cara yang sama. Luka harus ditutup dengan cara yang sama seperti menutup luka pada laserasi tanpa prolaps. Jika jaringan uvea mengalami cedera, maka ophtalmia simpatetik kemungkinan akan muncul.Jika lukanya luas dan kehilangan isi intraocular berat sehingga prognosis funsi mata buruk, maka eviserasi dan enukleasi diindikasikan sebagai prosedur pembedahan utama.

Benda asing intraokular Benda asing yang tertanam di dalam mata harus diidentifikasi dan dilokalisasi secepat mungkin. Partikel besi dan tembaga harus segera dikeluarkan untuk mencegah

disorganisasi dari jaringan okuler akibat perubahan degenerative (siderosis karena besi dan chalcosis karena tembaga). Bahan-bahan lain kurang bereaksi dan masih dapat ditoleransi. Partikel lain seperti kaca dan porselen mungkin sangat ditoleransi dan lebih baik dibiarkan saja. Adanya keluhan tidak nyaman pada mata dengan penurunan tajam penglihatan dan adanya riwayat terkena pantulan baja harus dicurigai terdapat benda asing intraokular. Bagian anterior dari mata, termasuk kornea, iris, dan lensa sebaiknya diperiksa menggunakan lup atau slitlamp untuk menentukan tempat masuk luka.oftalmoskopi dengan visualisasi langsung untuk benda asing intraocular mungkin dilakukan. X-ray dari jaringan lunak orbital harus diambil untuk memastikan adanya benda asing yang radioopak dan untuk alasan medikolegal. Jika benda asing terletak di anerior zonula, sebaiknya disingkirkan melalui insisi ke dalam bilik depan melalui limbus. Jika berlokasi di belakang lensa dan di depan ekuator, sebaiknya disingkirkan melalui area pars plana yang terdekat dengan benda asing karena mengurangi kerusakan retina. Jika benda asing terletak di posterior ekuator, sebaiknya disingkirkan langsung dari dinding bola mata terdekat, kecuali daerah tersebut adalah macula. Jika benda asing tersebut memiliki sifat magnetic, magnet yang sudah dsterilkan dapat digunakan didekat daerah keluar luka untuk membantu menyingkirkan benda asing tersebut. Jika bukan benda yang bersifat magnetic, forsep kecil dapat digunakan dengan trauma yang minimal. Setiap kerusakan di retina harus diddiatermi atau fotokoagulasi untuk mencegah pelepasan retina. 1

6. TRAUMA KIMIATrauma pada mata merupakan 3-4% dari seluruh kecelakaan kerja di Amerika serikat. Sebagian besar (84%) merupakan trauma kimia. Rasio frekuensi asam dibandingkan basa sebagai bahan penyebabnya pada trauma kimiawi bervariasi dari 1:1 sampai 1:4, berdasarkan beberapa penelitan. Dalam satu laporan di negara berkembang, 80% dari trauma kimiawi pada mata dikarenakan oleh pajanan atau karena pekerjaan.4 Trauma bahan kimia dapat terjadi pada kecelakaan yang terjadi di laboratorium, industri, pekerjaan yang menggunakan bahan kimia dan pertanian. Bahan kimia yang dapat mengakibatkan kelainan pada mata dapat dibedakan dalam bentuk: trauma asam, trauma basa atau alkali. Pengaruh bahan kimia terhadap mata bergantung pada: PH, kecepatan dan jumlah bahan kimia tersebut yang mengenai mata.Dibandingkan bahan yang bersifat asam, bahan yang bersifat basa lebih cepat dapat merusak dan menembus kornea.Ketika bahan kimia terkena mata maka harus segera diberikan tindakan, seperti diantaranya irigasi pada daerah mata yang terkena trauma kimia. Sebab jika penanganan terlambat dilakukan dapat memberikan penyulit yang lebih berat. Pembersihan dapat dilakukan dengan menggunakan larutan garam fisiologik ataupun air bersih lainnya selama mungkin dan paling sedikit dalam waktu 15-30 menit.Anastesi topikal diberikan pada keadaan dimana terdapat blefarospasme berat.Untuk bahan asam dapat digunakan larutan natrium bikarbonat 3%, sedangkan untuk larutan basa dapat digunakan asam borat, asam asetat 0,5%, atau bufer asam asetat pH 4,5% untuk menetralisir dan juga diperhatikan akan adanya benda asing penyebab luka

tersebut. Pengobatan yang diberikan adalah antibiotika topikal, sikloplegik, dan bebat mata selama mata masih sakit. Regenerasi epitel akibat asam lemah dan basa sangat lambat. Biasanya sempurna dalam waktu 3-7 hari.Pasien dengan trauma kimia pada mata pada umumnya melaporkan berbagai derajat nyeri,fotofobia, pengelihatan kabur, dan adanya halo berwarna disekitar cahaya. Pada trauma kimia ringan sampai sedang mata menjadi hiperemis dan mungkin terdapat kemosis konjungtiva dan juga edema palpebra.Pada luka bakar derajat satu pada kulit, dan adanya sel dan flare di bilik mata depan. Pada kornea dapat bervariasi mulai dari keratopati pungtata superfisial difusa sampai erosi epitel lokal dengan pengaburan ringan pada stroma.Pada trauma kimia mata yang berat, mata tidak menjadi merah namun akan tampak putih karena iskemia pada pembuluh darahkonjungtiva. Kemosis pada palpebra dan konjungtiva terlihat jelas, dan daerah sekitar wajah dapat menunjukkan luka bakar derajat dua bahkan tiga. Pada kornea dapat ditemukan erosi epitel total dengan edema dan perkabutan tebal pada stroma, dan terkadang opasiti total. 2AnamnesaTrauma kimiawi biasanya disebabkan akibat bahan-bahan yang tersemprot atau terpercik pada wajah. Pada anamnesa patut dipertimbangkan kemungkinan penyabab sebagai berikut :o Bahan kimia asam yang tersering menyebabkan trauma pada mata adalah asam sulfat,

sulfurous acid, asam hidroklorida, asam nitrat, asam asetat, asam kromat, dan asam hidroflorida.o Ledakan baterai mobil, yang menyebabkan luka bakar asam sulfat, mungkin merupakan penyebab tersering dari luka bakar kimiawi pada mata.o Asam hidroflorida dapat ditemukan dirumah pada cairan penghilang karat, pengkilap aluminum, dan cairan pembersih yang kuat. Industri tertentu menggunakan asam hidroflorida dalam pembersih dinding, glass etching (pengukiran pada kaca dengan cairan kimia), electropolishing, dan penyamakan kulit. Asam hidroflorida juga digunakan untuk pengendalian fermentasi pada breweries (pengolahan bir).o Toksisitas hidroflorida pada okuler dapat terjadi akibat pajanan cairan maupun gas.

Penggolongan tingkatan dan prognosis dari luka bakar kimia ditentukan berdasarkan jumlah kerusakan kornea dan iskemia limbus, dimana setiap hilangnya arsitektur pembuluh darah normal konjungtiva disekitar kornea. Iskemia limbus adalah salah satu faktor klinis yang amat penting karena menunjukkan tingkat kerusakan pada pembuluh darah limbus dan mengindikasikan kemampuan sel induk kornea (yang terletak di limbus) untuk meregenerasi kornea yang rusak. Oleh karena itu tidak seperti kondisi trauma pada mata yang lain, mata yang pucat lebih berbahaya daripada mata yang merah. 4Trauma Asam

Bahan asam yang dapat merusak mata terutama asam yang bersifat anorganik, organik (asetat, forniat) dan organik anhidrat ( asetat). Bila bahan asam mengenai mata akan segera terjadi pengendapan ataupun penggumpalan protein permukaan sehingga bila konsentrasi tidak tinggi makan tidak akan bersifat destruktif seperti pada trauma alkali.Biasanya kerusakan terjadi pada bagian superfisial saja. Bahan asam dengan konsentrasi tinggi dapat bereaksi seperti pada trauma basa, sehingga kerusakan yang diakibatkan akan lebih dalam.Pengobatan dilakukan dengan irigasi jaringan yang terkena secepatnya dan selama mungkin untuk menghilangkan dan melarutkan bahan yang mengakibatkan trauma. Biasanya trauma yang disebabkan oleh asam akan normal kembali, sehingga ketajaman penglihatan tidak banyak terganggu.Trauma Basa atau AlkaliTrauma akibat bahan kimia basa akan mengakibatkan kerusakan yang sangat berbahaya pada mata. Alkali akan menembus kornea dengan cepat karena memiliki sifat baik hydrophilic dan lipophilic lalu menembus bilik mata depan dan sampai pada jaringan retina. Pada trauma basa akan terjadi penghancuran jaringan kolagen korena. Bahan kimia alkali bersifat koagulasi sel dan akan mengakibatkan proses penyabunan disertai dehidrasi. Bahan akustik soda dapat menembus ke dalam bilik mata depan dalam waktu 7 detik. 2Pada trauma alkali akan terbentuk kolagenase yang akan menambah berat kerusakan kolagen kornea. Alkali yang menembus bola mata akan merusak retina sehingga akan berakhir dengan kebutaan penderita.

Menurut klasifikasi Thoft trauma basa dapat dibedakan dalam:Derajat I: hiperemi konjungtiva disertai dengan keratitis pungtata.Derajat II: hiperemi konjungtiva disertai hilangnya epitel korneaDerajat III: hiperemi disertai dengan nekrosis konjungtiva dan lepasnya epitel kornea.Derajat IV: konjungtiva perilimal nekrosis sebanyak 50%.Tindakan yang dilakukan bila terjadi trauma basa adalah dengan secepatnya melakukan irigasi dengan garam fisiologik. Sebaiknya irigasi dilakukan selama mungkin. Bila mungkin irigasi dilakukan paling sedikit 60 menit segera setelah trauma, penderita diberikan sikloplegi yang membantu dalam pencegahan spasme siliar dan untuk menstabilisasi permeabilitas pembuluh darah sehingga dapat mengurangi peradangan, antibiotika dan EDTA untuk mengikat basa. EDTA diberikan setelah 1 minggu trauma alkali, diperlukan untuk menetralisir kolagenase yang terbentuk pada hari ke tujuh. 4Penyulit yang dapat timbul pada trauma alkali adalah simblefaron, kekeruhan kornea, edema dan neovaskularisai kornea, katarak, disertai ftisis bola mata.

7. TRAUMA RADIASI ELEKTROMAGNETIKTrauma radiasi yang sering ditemukan adalah:- Sinar infra merah- Sinar Ultraviolet- Sinar –X dan sinar terionisasiTrauma sinar infra merah

Akibat sinar infra merah dapat terjadi pada saat menatap gerhana matahari, dan pada saat bekerja di pemanggangan. Kerusakan ini dapat terjadi akibat terkonsentrasinya sinar infra merah terlihat. Kaca yang mencair seperti yang ditemukan di tempat pemanggangan kaca akan mengeluarkan sinar infra merah. Bila seseorang berada pada jarak satu kaki selama satu menit di depan kaca yang mencair dan pupilnya lebar atau midriasis, maka suhu lensa akan naik sebanyak 9 derajat celsius. Demikian pula iris yang mengabsorbsi sinar infra merah akan panas, sehingga berakibat tidak baik terhadap kapsul lensa di dekatnya. Absorpsi sinar infra merah oleh lensa akan mengakibatkan katarak dan eksfoliasi kapsul lensa.Akibat sinar ini pada lensa, maka katarak muda terjadi pada pekerja industri gelas dan pemanggangan logam. Sinar infra merah akan mengakibatkan keratitis superfisial, katarak kortikal anterior-posterior dan koagulasi pada khoroid.Bergantung pada beratnya lesi akan terdapat skotoma sementara atau permanen. Tidak ada pengobatan terhadap akibat buruk yang sudah terjadi, kecuali mencegah terkenanya mata oleh sinar infra merah ini. Steroid sistemik dan lokal diberikan untuk mencegah terbentuknya jaringan parut pada makula atau untuk mengurangi gejala radang yang timbul. Trauma sinar ultra violet ( sinar las )Sinar ultra violet merupakan sinar gelombang pendek yang tidak terlihat, mempunyai panjang gelombang antara 250-295 nM. Sinar ultra violet banyak terdapat pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari atau pantulan sinar matahari di atas salju. Sinar ultra violet akan segera merusak epitel kornea.

Sinar ultra violet biasanya memberikan kerusakan terbatas pada kornea, sehinga kerusakan pada lensa dan retina tidak akan nyata terlihat. Kerusakan ini akan segera baik kembali setelah beberapa waktu, dan tidak akan memberikan gangguan ketajaman pengelihatan yang menetap. Pasien yang telah terkena sinar ultra violet akan memberikan keluhan 4-10 jam setelah trauma. Pasien akan mrasa mata sangat sakit, mata seperti kelilipan atau seperti kemasukan pasir, foto fobia, blefarospasme dan konjungtiva kemotik. Kornea akan menunjukan adanya infiltrat pada permukaannya, yang kadang-kadang disertai dengan kornea yang keruh dan uji floresensi positif. Keratitis teutama terdapat pada fisura palpebra. Pupil akan terlihat miosis, tajam penglihatan akan terganggu. Keratitis ini akan sembuh tanpa cacat, akan tetapi bila radiasi berjalan lama kerusakan dapat permanen sehingga akan memberikan kekeruhan pada kornea. Gambaran keratitis menjadi semakin berat akibat efek kumulatif radiasi sinar UV .Pengobatan yang diberikan adalah sikloplegia, antibiotika lokal, analgetik, dan mata ditutup selama 2-3 hari. Biasanya sembuh setelah 48 jam.Sinar ionisasi dan sinar-XSinar ionisasi dibedakan dalam bentuk: - Sinar alfa yang dapat diabaikan- Sinar beta yang dapat menembus 1cm jaringan- Sinar gamma dan- Sinar-x

Sinar ionisasi dan sinar-x dapat menyebabkan katarak dan rusaknya retina. Dosis katarak togenik bervariasi sesuai dengan energi dan tipe sinar, lensa yang lebuh mudah dan lebih peka. Akibat dari sinar ini pada lensa, terjadi pemecahan diri sel epitel secara tidak normal. Sedangkan sel baru yang berasal dar sel germinatif lensa tidak menjadi jarang.Sinar-x merusak retina dengan gambaran seperti kerusakan yang diakibatkan diabetes melitus berupa dilatasi kapilar, perdarahan, mikroaneuris mata , dan eksudat. Luka bakar akibat sinar-x dapat merusak kornea, yang mengakibatkan kerusakan permanen yang sukar diamati. Biasanya akan terlihat sebagai keratitis dengan iridosiklitis ringan. Pada keadaan yang berat akan mengakibatkan parut konjungtiva atrofi sel goblet yang akan menggangu fungsi air mata. Pengobatan yang diberikan adalah antibiotik topikal dengan steroid 3 kali sehari dan sikloplegik 1 kali sehari. Bila terjadi simblefaron pada konjungtifa dilakukan tindakan pembedahan.2

III. KESIMPULAN

1. Trauma terbagi atas: a) Trauma mekanikb) Trauma fisikc) Trauma kimiawi2. Trauma mata yang paling sering terjadi adalah trauma kimia.

3. Trauma dapat mengakibatkan kerusakan pada bola mata dan kelopak, saraf mata dan rongga orbita. Kerusakan mata akan dapat mengakibatkan atau memberi penyulit sehingga mengganggu fungsi penglihatan. 4. Trauma pada mata memerlukan perawatan yang tepat untuk mencegah terjadinya penyulit yang lebih berat yang akan mengakibatkan kebutaan. Semakin cepat penanganan trauma mata, maka prognosisnya akan semakin baik.5. Sebagai seorang klinisi umum, kita harus mampu memeriksa trauma bola mata dan orbita yang umum terjadi dan mampu menentukan apakah masalah tersebut membutuhkan perhatian yang lebih serius atau tidak.

DAFTAR PUSTAKA1. Vaughan D, Asbury T. General ophthalmology. 8th ed. California: Langs Medical Publication; 1977. p. 241-4.

2. Ilyas, Sidarta. Ilmu penyakit mata. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009. p. 259-75. 3. Lang, G.A pocket textbook atlas ophthalmology. 2nd ed. New York; Thieme; 2006. p. 508-9. 4. Trauma Asam [online]. [2008?] [20 Mei 2010]; Diunduh dari: http://hsilkma.blog.friendster.com/2008/01/trauma-asam

.:[Close]:. Home ASUHAN KEPERAWATAN

HomeUnik-UnikKesehatanAskep KMBAskep AnakMaternitasGawat DaruratAskep LainnyaMateriMenu LainPESAN 3 CD KEPERAWATAN DISINI

TerpopulerKanker Payudara Kian Mengancam Kita Askep Ante Natal Care Kehamilan Trimester 3 Asuhan Keperawatan Benigna Prostat Hipertropi ( BPH ) Konsumsi Kokain Picu Pengecilan Volume Otak Easing the Seizures, and Stigma, of Epilepsy Statistik

Askep Pada Pasien Trauma Mekanik Mata 16:44 LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TRAUMA MEKANIK MATA

Trauma mekanik pada mata sering menyebabkan kebutaan unilateral pada anak-anak dan orang dewasa muda. Pada kelompok inilah trauma pada mata sering terjadi (50%) yaitu umur kurang dari 18 tahun (di USA). Meskipun mata telah mendapat perlindungan dari rongga orbita, rima orbita, alis, tulang pipi dan hidung, lemak orbita, reflex mengedip, bulu mata, sekresi kelenjar kelopak mata dan konjungtiva, juga dengan telah dibuatnya macam-macam alat untuk melindungi mata, tetapi frekwensi kecelakaan masih tinggi. Terlebih - lebih dengan bertambah banyaknya kawasan industri, kecelakaan akibat pekerjaan bertambah banyak pula, juga dengan

bertambah ramainya lalu lintas, kecelakaan di jalan raya bertambah pula, belum terhitung kecelakaan akibat perkelahian, yang juga mengenai mata. Pada anak-anak kecelakaan mata biasanya terjadi akibat main panahan, ketepel, senapan angin atau akibat lemparan, tusukan dari gagang mainan. Sebaiknya bila ada trauma mekanik mata segera dilakukan pemeriksaan dan pertolongan karena kemungkinan fungsi penglihatan masih dapat dipertahankan. Adapun pemeriksaan - pemeriksaan yang diperlukan :1. AnamnesaKapan, dimana, ada saksi atau tidak, bagaimana visus sebelum trauma, penderita memakai kacamata atau tidak, kalau memakai kacamata pecah atau tidak,apakah ada benda asing masuk pada mata atau tidak.2. Status LokalisDilakukan pemeriksaan pada setiap jaringan mata secara teliti dan cermat serta keadaan sekitar mata.Trauma mekanik pada mata dibedakan ada 2 macam yaitu :1). Trauma mekanik tumpul2). Trauma mekanik tajam.

I. TRAUMA MEKANIK TUMPUL

Gelombang tekanan akibat trauma menyebabkann tekanan yang sangat tinggi dalam waktu singkat didalam bola mata. Tekanan dalan bola mata ini akan menyebar antara

cairan vitreus dan sclera yang tidak elastis. Akibatnya terjadi peregangan dan robeknya jaringan pada tempat dimana ada perbedaan elastisitas, misal daerah limbus, sudut iridocorneal, ligamentum zinni dan corpus ciliaris.Respon jaringan akibat trauma menimbulkan : 1). Gangguan molekuler. Dengan adanya perubahan patologi akan menyebabkan kromatolisis sel. 2). Reaksi Pembuluh darah. Reaksi pembuluh darah ini berupa vasoparalisa sehingga aliran darah menjadi lambat, sel endotel rusak, cairan keluar dari pembuluh darah maka terjadi edema. 3). Reaksi Jaringan. Reaksi Jaringan ini biasanya berupa robekan pada cornea, sclera dan sebagainya.

A. Palpebra1. Perdarahan di palpebra = ecchymosis, black eye Pada perdarahan hebat, palpebra menjadi bengkak dan berwarna kebiru-biruan, karena jaringan ikat palpebra halus, perdarahan ini dapat menjalar ke jaringan lain di muka, juga dapat menyeberang melalui pangkal hidung ke mata yang lain menimbulkan hematom kacamata (bril hematom) atau menjalar ke belakang menyebabkan eksofthalmos. Bila ecchymosisi tampak segera sesudah trauma, menunjukkan bahwa traumanya hebat, oleh karenanya harus dilakukan pemeriksaan seksama dari bagian mata yang lainnya. Juga perlu pemeriksaan foto rontgen tengkorak. Bila tak terdapat kelainan mata lainnya dapat diberikan kompres dingin dan 24 jam kemudian kompres hangat untuk mempercepat resorpsi, disamping obat koagulansia. Bila perdarahan timbul 24 jam setelah trauma, menunjukkan adanya fraktura dari dasar tengkorak. Dari waktu antara trauma terjadi sampai timbulnya ecchymosis dapat diketahui

kurang lebih letak fraktura tesebut. Kalau perdarahannya timbul 3 - 4 hari setelah trauma, maka frakturanya terletak di belakang sekali.

2. Emfisema palpebra Menunjukkan adanya fraktura dari dinding orbita, sehingga timbul hubungan langsung antara ruang orbita denga ruangan hidung atau sinus- sinus sekeliling orbita. Sering mengenai lamina papyricea os ethmoidalis, yang merupakan dinding medial dari rongga orbita, karena dinding ini tipis.Pengobatan : berikan balutan yang kuat untuk mempercepat hilangnya udara dari palpebra dan dinasehatkan jangan bersin atau membuang ingus karena dapat memperhebat emfisemanya. Kemudian disusul dengan pengobatan dari frakturanya.

3. Luka laserasi di palpebra Bila luka ini hebat dan disertai dengan edema yang hebat pula, jangan segera dijahit, tetapi bersihkanlah lukanya dan tutup dengan pembalut basah yang steril. Bila pembengkakannya telah berkurang, baru dijahit. Jangan membuang banyak jaringan, bila tidak perlu. Bila luka hebat, sehingga perlu skingraft, yang dapat diambil dari kulit retroaurikuler, brachial dan supraklavikuler.

4. PtosisKausa : - parese atau paralise m. palpebra superior (N. III.) - pseudoptosis, oleh karena edema palpebra

Bila ptosisnya setelah 6 bulan pengobatan denga kortikosteroid dan neurotropik tetap tak menunjukka perbaikan, mak dilakukan operasi.

B. Konjungtiva1. Perdarahan subkonjungtiva Tampak sebagai bercak merah muda atau tua, besar, kecil tanpa atau dsertai peradangan mata.Pengobatannya, simptomatis dengan Sulfazinci, antibiotika bila taku terkena infeksi. Perdarahannya sendiri dapat diabsorbsi dalam 1 – 2 minggu, yang dapat dipercepat dengan pemberian kompres hangat selam 10 menit setiap kali. Kompres hangat jangan diberikan pada hari pertama, karena dapat memperhebat perdarahannya, pada waktu ini sebaiknya diberikan kompres dingin.

2. Edema Bila masif dan terletak sentral dapat mengganggu visus. Kondisi ini dapat diatasi dengan jalan reposisi konjungtiva atau menusuk konjungtiva sehingga terjadi jalan untuk mengurangi edema tersebut. Dapat juga dibantu dengan cairan saline yang hipertonik untuk mempercepat penyerapan.

3. Laserasi

Bila laserasi sedikit ( < 1 cm) dapat diberi antibiotika untuk membatasi kerusakan. Daya regenerasi epitel konjungtiva yang tinggi sehingga akan tumbuh dalam beberapa hari. Bila > 1 cm dijahit dan diberikan antibiotika.

C. Kornea1. Erosi Kornea Bila pennderita mengeluh nyeri, photofobi, epifora, blefarospasme, perlu kita lakukan pemeriksaan pengecatan fluorescein. Bila (+) berarti sebagian kornea tampak hijau yang berarti ada suatu lesi atau erosi kornea. Pengobatan dengan bebat mata dan diharapkan 1 - 2 hari terjadi penyembuhan. Bila erosi luas maka perlu tambahan antibiotika.2. Edema Kornea Dapat berupa edema yang datar atau edema yang melipat dan menekuk ke dalam masuk ke membran bowman dan descemet. Pengobatan dengan bebat mata dan antibiotika, kadang-kadang diperlukan lensa kontak untuk melindungi kornea pada fase penyembuhan.

D. Bilik Mata Depan1. Hifema Perdarahan ini berasal dari iris atau badan siliar. Merupakan keadaan yang gawat. Sebainya dirawat, Karena takut timbul perdarahan sekunder yang lebih hebat daripada perdaran primer, yang biasanya timbul hari kelima setelah trauma. Perdarahan sekunder ini terjadi karena bekuan darah terlalu cepat diserap, sehingga pembuluh darah tak

mendapat waktu cukup untuk regenerasi kembali, dan menimbulkan perdarahan lagi. Adanya darah di dalam bilik mata depan, dapat menghambat aliran aquos ke dalam trabekula, sehingga dapat menimnbulkan galukoma sekunder. Hifema dapat pula menyebabkan uveitis. Darah dapat terurai dalam bentuk hemosiderin, yang dapat meresap masuk ke dalam kornea, menyebabkan kornea berwarna kuning dan disebut hemosiderosis atau imbibisio kornea. Jadi penyulit yang harus diperhatikan pada hifema adalah : glaucoma sekunder, uveitis dan hemosiderosis atau imbibisio kornea. Hifema dapat sedikit dapat pula banyak. Bila sedikit ketajaman penglihatan mungkin masih baik dan tekanan intraokuler normal. Perdarahan yang mengisi setengah bilik mata depan, dapat menyebabkan gangguan visus dan kenaikan tekanan intraokuler, sehingga mata terasa sakit oleh glaukomanya. Jika hifemanya mengisi seluruh bilik mata depan rasa sakit bertambah dan visus lebih menurun lagi, karena tekanan intraokulernya bertambah pula. Pengobatan: Harus masuk rumah sakit. Istirahat ditempat tidur dengan elevasi kepala 30 – 45 derajat. Kepala difiksasi dengan bantal pasir dikedua sisi, supaya tak bergerak. Keadaan ini harus dipertahankan minimal 5 hari. Pada anak-anak mungkin harus diikat tangan dan kakinya ditempat tidur. Kedua mata ditutup, atau dapat pula mata yang sakit saja yang ditutup. Beri salep mata, koagulansia. Bila terisi darah segar, berikan antifibrinolitik, supaya bekuan darah tak terlalu cepat diserap, untuk memberi kesempatan pembuluh darah menyembuh, supaya tak terjadi perdarahan sekunder. Pemberiannya tak boleh melewati 1 minggu, karena dapat mengganggu aliran humor aquos, menimbulkan glaucoma dan imbibisio kornea. Dapat diberikan 4 kali 250 mg transamic acid. Selama dirawat yang perlu dipehatikan adlah hifema penuh atau tidak, tekanan intraokuler naik

atau tidak, fundus terlihat atau tidak.Hifema yang penuh dengan kenaika intra okuler, perlu pemberian diamox, gliserin yang harus dinilai dalam 24 jam. Jika tekanan intraokuler tetap tinggi atau turun, tetapi tetap diatas normal, dilakukan parasentese. Jika tekanan menjadi normal, diamox tetap diberikan dan dinilai setiap hari. Bila tekanan ini tetap normal dan darah masih terdapat sampai hari ke 5 – 9,dilakukan parasentese. Bila terdapat glaukoma yang tak dapat dikontol dengan cara diatas, maka dilakukan iridenkleisis, dengan merobek iris, yang kemudian diselipkan diantara insisi korneo skleral, sehingga pupil tampak sebagai lubang kunci yang terbalik.

E. Iris1. Iridoplegi Merupakan kelumpuhan otot sfinter pupil sehingga pupil menjadi midriasis. Iridoplegi ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Pengobatan sebaiknya istirahat untuk mencegah terjadi kelelahan sfinter dan pemberian roboransia.

2. Iridodialisis Merupakan robekan pada akar iris, sehingga pupil agak kepinggir letaknya, pada pemeriksaan biasa teerdapat warna gelap selain pada pupil, tetapi juga pada dasar iris tempat iridodialisa. Pada pemerisaan oftalmoskop terdapat warna merah pada pupil dan juga pada tempat iridodialisa, yang merupakan reflek fundus.Pengobatan dapat dicoba dengan midriatika, sehingga pupil menjadi lebar dan menekan pada akarnya. Istirahat

ditempat tidur. Mata ditutup. Bila menimbulkan diplopia, dilakukan reposisi, dimana iris dikaitkan pada sclera.

F. Pupil1. Midriasis Disebabkan iriodoplegi, akibat parese serabut saraf yang mengurus otot sfingter pupil. Iridoplegi ini dapat terjadi temporer 2 – 3 minggu, dapat juga permanen, tergantung adanya parese atau paralise dari otot tersebut. Dalam waktu ini mata terasa silau. Pengobatan sebaiknya istirahat untuk mencegah terjadi kelelahan sfingter dan pemberian roboransia.

G. Lensa1. Dislokasi Lensa Dislokasi lensa terjadi karena ruptura dari zonula zinni. Dapat sebagian (subluksasi), dapat pula total (luksasi). Lepasnya dapat kedepan dapat pula ke belakang. Bila tak menimbulkan penyulit glaucoma atau uveitis, dibiarkan saja, dengan memberi koreksi keadaan refraksinya. Baru dilakukan ekstraksi lensa bila kemudian timbul penyulit glaucoma, uveitis dan katarak, setelah glaucoma dan uveitisnya diredakan dahulu.

2. Katarak Traumatika Katarak ini timbul karena gangguan nutrisi. Ada macam-macam katarak traumatika yaitu vosius ring, berbentuk roset(bintang), dengan kapsula lensa yang keriput. Pengobatan

tergantung saat terjadinya. Bila terjadi pada anak sebaiknya dipertimbangkan akan kemungkinan terjadinya ambliopia. Untuk mencegah ambliopia dapat dipasang lensa intraokuler primer atau sekunder. Pada katarak trauma bila tidak terjadi penyulit dapat ditunggu sampai mata menjadi tenang. Bila terjadi penyulit seperti glaucoma, uveitis dan lai sebagainya maka segera dilakukan ekstraksi lensa.

H. Badan Kaca1. Perdarahan Badan Kaca Darah berasal dari badan siliar, koroid dan retina. Karenanya bila terdapat perdarahan didalam badan kaca, sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi, untuk mengetahui keadaan dibagian posterior mata. Pengobatan dapat diberikan koagulansia per oral atau parenteral disamping istirahat di tempat tidur. Tindakan operatif vitrektomi, baru dilakukan bila setelah 6 bulan dilakukan pengobatan, masih terdapat kekeruhan, untuk memperbaiki tajam penglihatan.

I. Retina1. Edema Retina Edema retina biasanya didaerah polus posterior dekat macula atau di perifer. Tampak retina dilapisi susu. Bila terjadi di macula, visus sentral terganggu dengan skotoma sentralis. Dengan istirahat, edema dapat diserap dan refleks fovea tampak kembali. Untuk mempercepat penyerapan dapat disuntikkan kortison subkonjungtiva 0,5 cc 2 kali seminggu.

2. Ruptura Retina Robekan pada retina menyebabkan ablasi retina = retinal detachment. Umumnya robekan berupa huruf V didapatkan di daerah temporal atas. Melalui robekan ini, cairan badan kaca masuk ke celah potensial di antara sel epitel pigmen dan lapisan batang dan kerucut, sehingga visus dapat menurun, lapang pandang mengecil, yang sering berakhir kebutaan, bila terdapat ablasi total. Pengobatan harus dilakukan segera, dimana prinsipnya dilakukan pengeluaran cairan subretina, koagulasi ruptura dengan diatermi.

3. Perdarahan Retina Dapat timbul bila trauma tumpul menyebabkan pecahnya pembuluh darah. Bentuk perdarahan tergantung lokalisasinya. Bila terdapat dilapisan serabut saraf tampak sebagai bulu ayam, bila tampak lebih keluar tampak sebagai bercak yang berbatas tegas, perdarahan di depan retina mempunyai permukaan yang datar di bagian atas dan cembung di bagian bawah. Darahnya dapat pula masuk ke badan kaca. Penderita mengeluh terdapat bayangan-bayangan hitam di lapangan penglihatannya, kalau banyak masuk kedalam badan kaca dapat menutup jalannya cahaya, sehingga visus terganggu. Pengobatan dengan istirahat di tempat tidur, istirahat mata, di beri koagulansia, bila masuk ke badan kaca diobati sebagai perdarahan badan kaca.

J. Sklera

1. Robekan Sklera Kalau robekannya kecil, sekitar robekan didiatermi dan robekannya dijahit. Pada robekan yang besar lebih baik dilakukan enukleasi bulbi, untuk hindarkan oftalmia simpatika. Robekan ini biasanya terletak di bagian atas.

K. Nervus Optikus1. Avulsi Papil saraf Optik Pada trauma tumpul dapat terjadi saraf optik terlepas dari pangkalnya di dalam bola mata. Keadaan ini akan mengakibatkan turunnya tajam penglihatan yang berat dan sering berakhir dengan kebutaan.Penderita ini perlu dinilai kelainan fungsi retina dan saraf optiknya.

2. Optik Neuropati Traumatik Trauma tumpul dapat mengakibatkan kompresi pada saraf optik, demikian pula perdarahan dan edema sekitar saraf optik. Penglihatan akan berkurang setelah cedera mata. Terdapat reaksi defek aferen pupil tanpa adanya kelainan nyata pada retina. Tanda lain yang dapat ditemukan adalah gangguan penglihatan warna dan lapangan pandang. Papil saraf optik dapat normal dalam beberapa minggu sebelum menjadi pucat. Pengobatan adalah dengan merawat penderita pada waktu akut dengan memberi steroid. Bila penglihatan memburuk setelah steroid maka perlu dipertimbangkan untuk pembedahan.

K. Enoftalmus Disebabkan robekan besar pada kapsula tenon yang menyelubungi bola mata di luar sclera atau disebabkan fraktura dasar orbita. Oleh karena itu harus dibuat foto rontgen dari tulang tengkorak. Seringkali enoftalmus tidak terlihat selama masih terdapat edema. Gejalanya : penderita merasa sakit, mual, terdapat diplopi pada pergerakan mata keatas dan ke bawah. Saraf infra orbita sering rusak dan penderita mengeluh anesthesia pada kelopak mata atas dan ginggiva. Pengobatan : operasi, dimana dasar orbita dijembatani dengan graft tulang kartilago atau badan aloplastik.

L. Eksoftalmos Biasanya disebabkan perdarahan retrobulber berasal dari A. Oftalmika beserta cabang-cabangnya. Dengan istirahat di tempat tidur perdarahan diserap kembali, juga diber koagulansia. Bila eksoftalmus disertai pulsasi dan souffles, berarti ada aneurisma antara arteri karotis interna dan sinus kavernosus. Pengobatan : pengikatan pada a. karotis sisi yang sama.

II. TRAUMA MEKANIK TAJAM Pada trauma mekanik tajam ada baiknya diberi anestesi lokal, supaya pemeriksaan dapat dilakukan dengan teliti dan pada luka-luka yang hebat, yang dapat menimbulkan prolaps dari isi bola mata. Serum antitetanus harus diberikan pada setiap luka akibat benda tajam.

A. Palpebra Kalau pinggiran palpebra luka dan tak diperbaiki, dapat menimbulkan koloboma palpebra akwisita. Bila besar dapat akibatkan kerusakan kornea oleh karena mata tak dapat menutup dengan sempurna. Oleh karena itu tindakan harus dilakukan secepatnya. Kalau tidak kotor dapat ditunggu sampai 24 jam. Pada tindakan tersebut harus diperbaiki kontinuitas margo palpebra dan kedudukan bulu mata. Jangan sampai menimbulkan trikiasis. Bila robekan mengenai margo inferior bagian nasal, dapat memotong kanalikuli lakrimal inferior, sehingga air mata tak dapat melalui jalan yang seharusnya dan mengakibatkan epifora. Rekanalisasi dapat dikerjakan secepatnya, bila ditunggu 1 –2 hari sukar untuk mencari ujung-ujunng kanalikuli tersebut.

B. Konjungtiva1. Perdarahan Penatalaksanaan sama dengan rudapaksa mata mekanis tumpul.2. Robekan Bila kurang dari 1 cm tidak dijahit, diberikan anestesi lokal. Bila lebih dari 1 cm dijahit denga benang cut gut atau sutera berjarak 0,5 cm antara tiap-tiap jahitan. Diberikan antibiotika lokal selam 5 hari dan bebat mata untuk 1 - 2 hari.

C. Kornea1. Erosi Kornea

Penatalaksanaan seperti rudapaksa tumpul.2. Luka Tembus Kornea Dari anamnesa didapatkan teraba nyeri, epifora, photofobi dan blefarospasme. Pada pemeriksaan didapat tes fluorescein (+). Pengobatan: tanpa mengingat jarak waktu antara kecelakaan dan pemeriksaan, tiap luka terbuka kornea yang masih menunjukkan tanda-tanda adanya kebocoran harus diusahakan dijahit. Jaringa intraokuler yang keluar dari luka, missal: badan kaca, prolap iris sebaiknya dipotong sebelum luka dijahit. Janganlah sekali-kali dimasukkan dalam bolamata. Jahitan kornea dilakukan secara lamellar untuk menghindari terjadinya fistel melalui bekas jahitan. Luka sesudah dijahit dapat ditutup lembaran konjungtiva yang terdekat. Tindakan ini dapat dianggap dapat mempercepat epitelialisasi. Diberikan antibiotika lokal dalam bentuk salep, tetes atau subkonjungtiva. Atropin tetes 0,5 – 1% tiap hari. Dosis dikurangi bila pupil sudah cukup lebar. Bila ada tanda-tanda glaucoma sekunder dapat diberikan tablet. Analgetik, antiinflamasi, koagulasi dapat diberika bila perlu.

3. Ulkus Kornea Sebagian besar disebabkan oleh trauma yang mengalami infeksi sekunder. Dari anamnesa teraba nyeri, epifora, photofobi, dan blefarospasme. Dari pemeriksaan nampak kornea yang edema dan keruh dan tes flurescein (+). Pengobatan dapat diberikan antibiotika lokal tetes, salep atau subkonjuntiva, scraping atau pembersihan jaringan nekrotik secara hati-hati bagian dari ulkus yang nampak kotor, aplikasi panas, cryo terapi.

D. Sklera1. Luka Terbuka atau Tembus Luka ini lekas tertutup oleh konjungtiva sehingga kadang sukar diketahui. Luka tembus sclera harus dipertimbangkan apabila dibawah konjungtiva nampak jaringan hitam (koroid). Pengobatan: sama dengan luka tembus pada kornea. Bila luka sangat besar dan diragukan bahwa mata tersebut masih dapat berfungsi untuk melihat, maka sebaiknya dienukleasi untuk menghindarkan timbulnya oftalmia simpatika pada mata yang sehat.

E. Badan Siliar1. Luka pada Badan Siliar Luka disini mempunyai prognosis yang buruk, karena kemungkinan terbesar dapat menimbulkan endoftalmitis, panoftalmitis, yang dapat berakhir dengan ptisis bulbi pada mata yang terkena trauma, sedang pada mata yang sehat dapat timbul oftalmia simpatika. Oleh karena itu bila lukanya besar, disertai prolaps isi bola mata sehingga mata mungkin tak dapat melihat lagi, sebaiknya dilakukan enukleasi bulbi supaya mata yang sehat masih tetap baik.

F. Bilik Mata Depan Penatalaksanaan sama denga trauma tumpul.

G. Iris1. Iritis Sering akibat dari trauma. Dari anamnese didapatkan keluhan nyeri, epifora, photofobi, dan blefarospasme. Dari pemeriksaan didapatkan pupil miosis, reflek pupil menurun dan sinekia posterior. Pengobatan dapat diberikan Atropin tetes 0,5 – 1% 1 - 2 kali selama sinekia belum lepas dan antibiotika. Diberikan diamox bila ada komplikasi glaukoma.

H. Lensa1. Dislokasi Lensa Penatalaksanaan sama dengan trauma mekanik tumpul.2. Katarak Penatalaksanaan sama denga trauma mekanik tumpul.

I. Segmen Posterior Penatalaksanaan sama denga trauma mekanik tumpul.

J. Luka dengan Benda Asing (Corpus Alienum) Pemeriksaan yang teliti secara sistimatis sangat diperlukan untuk dapat menentukan adanya, macamnya, lokalisasi dari benda tersebut.1. Anamnese :

Terutama pada penderita yang bekerja di perusahaan, dimana benda logam memegang peranan. Harus ditanyakan apa pekerjaannya dan benda asing apakah kiranya yang masuk ke dalam mata.2. Pemeriksaan :Benda asing tersebut harus dicari secara teliti maemakai penerangan yang cukup mulai dari palpebra, konjungtiva, fornixis, kornea, bilik mata depan.Bila mungkin benda tersebut berada dalam lensa, badan kaca diman perlu pemeriksaan tambahan berupa funduskopi, foto rontgen, ultrasonografi, pemerisaan dengan magnet, dan coronal CT Scan. MRI merupakan kontra indikasi untuk benda logam yang mengandung magnet. Benda asing yang dapat masuk ke dalam mata dibagi dalam beberapa kelompok: 1. Benda logam, seperti emas, perak, platina, timah hitam, besi tembaga. Terbagi menjadi benda logam magnit dan bukan magnit.2. Benda bukan logam, seperti batu, kaca, bahan tumbuh-tumbuhan, bahan pakaian.3. Benda inert, yaitu benda yang terbuat dari bahan-bahan yang tidak menimbulkan reaksi jaringan mata, kalau terjadi reaksipun hanya ringan saja dan tidak mengganggu fungsi mata. Contoh: emas, platina batu, kaca, dan porselin.4. Benda reaktif : terdiri dari benda-benda yang dapat menimbulkan reaksi jaringan mata sehingga mengganggu fungsi mata. Contoh : timah hitam, seng, nikel, aluminium, tembaga, bulu ulat. Pengobatan yaitu dengan mengeluarkan benda asing tersebut. Bila lokalisasi di palpebra dan konjungtiva, kornea maka dengan mudah dapat dilepaskan setelah pemberian anestesi lokal.Untuk mengeluarkan perlu kapas lidi atau jarum suntik tumpul atau tajam.Arah

pengambilan adalah dari tengah ke tepi.Bila benda bersifat magnetik maka dapat dikeluarkan dengan magnet portable atau giant magnet. Kemudian diberi antibiotika lokal, sikloplegik dan mata dibebat. Pecahan besi yan terletak di iris, dapat dikeluarkan dengan dibuat insisi di limbus, melalui luka ini ujaung dari magnit dimasukkan untuk menarik benda tersebut, bila tidak berhasil dapat dilakukan iridektomi dari iris yang mengandung benda asing tersebut. Pecahan besi yang terletak di dalam bilik mata depan dapat dikeluarkan dengan magnit pula seperti pada iris. Bila letaknya di lensa juga dapat ditarik denga magnit, sesudah dibuat sayatan di limbus kornea, jika tidak berhasil dapat dilakukan pengeluaran lensa denga cara ekstraksi linier pada orang muda dan ekstraksi ekstra kapsuler atau intrakapsuler pada orang yang lebih tua. Bila lokalisasinya di dalam badan kaca dapat dilakukan pengeluaran dengan magnit raksasa, setelah dibuat sayatan dari skera. Bila tidak berhasil atau benda asing itu tidak magnetik dapat dikeluarkan dengan opersai viterektomi. Bila benda asing itu tidak dapat diambil harus dilakukan enukleasi bulbi untuk mencegah timbulnya oftalmia simpatika pada mata sebelahnya.

PENUTUP : Trauma mekanik mata merupakan keadaan darurat mata, karena dapat terjadi bermacam-macam kerusakan yang bila tidak segera mendapat pertolongan dapat mengakibatkan penurunan fungsi mata atau berakhir dengan kebutaan. Oleh karena itu alangkah baiknya kelak sebagai dokter umum juga waspada akan akibat rudapaksa ini dan segera menanggulanginya, mana yang dapat diobati sendiri dan mana yang harus dirujuk.

DAFTAR PUSTAKA

Nana Wijana : Ilmu Penyakit Mata, pp 312 – 323

Vaughn D et all : General Ophthalmology, Lange Medical Publication, 14th ed, 1989, pp 356 – 363

Sidarta Ilyas : Ilmu Penyakit Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 266 – 278

Artikel Terkait: Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda Sponsor Pengikut

Arsip

► 2012 (770) ▼ 2011 (2476) ► 25 Desember - 1 Januari (336) ► 18 Desember - 25 Desember (62) ► 11 Desember - 18 Desember (70) ► 4 Desember - 11 Desember (77) ► 27 November - 4 Desember (40) ► 20 November - 27 November (67) ► 13 November - 20 November (198) ► 6 November - 13 November (187) ► 30 Oktober - 6 November (340) ► 23 Oktober - 30 Oktober (32) ► 16 Oktober - 23 Oktober (109) ► 9 Oktober - 16 Oktober (80) ► 24 Juli - 31 Juli (1) ► 22 Mei - 29 Mei (22) ► 15 Mei - 22 Mei (61) ▼ 10 April - 17 April (77) Askep Maternitas Pasien Abortus IminensKeperawatan Maternitas AbortusKeperawataan Maternitas Ante Natal CareAskep Maternitas Pasien Dengan Hipertensi Gravidar...

Askep Pasien Dengan Kanker OvariumAskep Pasien Dengan Kista OvariiAskep Maternitas Pada Nifas dan Sectio CaesareaAskep Pasien Dengan Ibu Persalinan NormalAskep Maternitas Pasien Placenta PreviaAskep Pada Pasien Post PartumAskep Pada Pasien Dengan Pre dan Post Sectio Caesa...Askep Maternitas Pada Pasien Dengan Post Partum Fi...Askep Pasien Dengan Pre EklampsiaAskep Pasien Serotinus; Kehamilan Post Matur dan K...Askep Serotinus dan Sectio caesarea ScAskep Pasien Dengan Trauma Thorax, Pneumothorax/He...Askep Pada Pasien Trauma Mekanik MataAskep Pasien Dengan Trauma MataAskep Pasien Dengan Trauma DadaAskep Pada Pasien TetanusIntervensi Klien Dengan SyokAskep Pada Pasien Dengan Tonsilitis Akut; Tonsilek...Askep Pasien SyokAskep Pasien Tuberkulosis Paru Dengan AtelektasisAskep Tuberculosis Paru Dengan Efusi PleuraAskep Pasien Tuberculosis Paru dan Hemaptoe

Askep Pada Pasien Tumor Otak; Tumor IntrakranialAskep Tumor Paru, Karsinoma BronkogenikAskep Pasien Varises Troncal dan Varises Retikular...Askep Pada Pasien Dengan Ventilasi Mekanik, Ventil...Askep Pada Pasien Dengan PneumoniaAskep Pasien Penderita CVP, Kateterisasi Vena Sent...Askep Pasien Dengan Pemakaian Kateter CVPAskep Pasien Dengan Penyakit Jantung KoronerAskep Pada Pasien PeritonitisAskep Pada Pasien Pneumonia dan Gagal NafasAskep Pada Pasien Polip HidungAskep Pada Pasien Post Operasi Trepanasi Indikasi ...Askep Pasien Sirosis Hepatis dan Hematemesis Melen...Intervensi Klien Dengan ShockAskep Pasien Dengan SinusitisAskep Pasien Stenosis MitralAskep Stroke Hemoragic; Cva BleedingAskep Pasien Payah Jantung, Odem Paru dan Gagal Na...Askep Pada Pasien Gagal Nafas; Bantuan Ventilasi M...Askep Pasien Gastritis dan Hematmesis MelenaAskep Pasien Dengan GlaukomaAskep Pasien Dengan Hiv Aids

Askep Pada Pasien Dengan KardiomiopatiAskep Pasien Dengan KatarakAskep Pasien Ketoacidosis DiabetesAskep Pasien Dengan LaparotomiAskep Pada Pasien Limfoma Non HodgkinAskep Pada Pasien Dengan Penyakit MastoiditisAskep Pada Pasien MeningitisAskep Pasien Otitis Media KronikAskep Pasien Otitis Media Supuratif Kronik Maligna...Askep Gawat Darurat Pasien Payah Jantung, Odem Par...Askep Pada Pasien Abses ParuAskep Ards; Adult Respiratory Distress Syndrome, P...Askep Pasien Akut Miocard InfarkAskep Benigna Prostat Hiperplasia; bphAskep Pada Pasien BronkiektasisAskep Pasien Cidera KepalaAskep Medikal Bedah Pada Pasien Cedera KepalaAskep Pasien Fraktur CervicalisKeperawatan Jiwa Terapi Keluarga: Family Intervent...Askep Jiwa Retardasi Mental; Kecacatan MentalAskep Jiwa Perubahan Isi Pikir; WahamAskep Jiwa Pasien Gangguan Alam Perasaan Mania

Keperawatan Jiwa; Bunuh Diri dan DepresiAskep Jiwa Gangguan Konsep Diri; Harga Diri Rendah...Mengapa Remaja Bunuh Diri?Askep Jiwa Pasien Perilaku Bunuh DiriAskep Jiwa Pasien Perilaku KekerasanSindroma Otak Organik Karena Epilepsiaskep jiwa pasien skizofrenia katatonik ► 20 Maret - 27 Maret (9) ► 13 Maret - 20 Maret (29) ► 6 Maret - 13 Maret (20) ► 27 Februari - 6 Maret (19) ► 20 Februari - 27 Februari (5) ► 13 Februari - 20 Februari (10) ► 6 Februari - 13 Februari (102) ► 30 Januari - 6 Februari (124) ► 23 Januari - 30 Januari (60) ► 16 Januari - 23 Januari (125) ► 9 Januari - 16 Januari (144) ► 2 Januari - 9 Januari (70) ► 2010 (142) ► 2009 (10) Daftar

On The Spot Cara Membaca Pikiran Pasangan ozan's blog Download Once Upon A Time In Seoul (2008) ASUHAN KEPERAWATAN Kanker Payudara Kian Mengancam Kita Free Blogger Templates Jacksonville theme blogger Movie and Software Review Software Nero BackItUp dan Burn 1.2.17 Free Download Driver Software Network LookOut Administrator Professional v3.4.1 Software Health Family And Fitness Childhood Obesity - Family Dance Off Fundraiser Event Driver Freeware

Printer Canon Series Perawat Kita Fisiologi Kehamilan Kumpulan Asuhan Keperawatan Kelainan Menstruasi Suster - Suster Boy Blog's Childbirth Education Prenatal Class Askep DISLOKASI & SUBLUKSASI Rohimin Blog's Asuhan Keperawatan HIV - AIDS Keperawatan Efusi Pleura Nursing Academy Askep Pada Pasien Limfoma Non Hodgkin

Askep Anak UPAYA-UPAYA YANG DAPAT DILAKUKAN UNTUK MENGATASI KESULITAN Askep Jiwa Asuhan Keperawatan Diare Askep Maternitas, Jiwa, Anak, Medikal Bedah dll Asuhan Keperawatan Pasien Gagal Nafas Ujang Blog's Asuhan Keperawatan Aritmia Jantung Nurs Blog Asuhan Keperawatan Pasien Gagal Nafas Askep ICU dan KGD Asuhan Keperawatan Angina Pektoris Perawat Online Imunisasi Blog Zulfi Asuhan Keperawatan Fraktur Cervicalis Asuhan Keperawatan Batu Empedu

Laporan Perawat Asuhan Keperawatan Hepatitis Blog's Eddie Hiperemesis Gravidarum Mantri - Suster Asuhan Keperawatan KLIEN dengan ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) Pre Acut / Post Acut Care Perawat NgeBlog's Askep Cholelithiasis; Batu Empedu Ozan's Blog Asuhan Keperawatan Basalioma Nasolabial Sinistra Unik-unik 10 Air Terjun Terindah di Dunia Learning by doing Dynamic Views for Readers - Solusi Akses Blog dengan Koneksi Lemot

Free Download Movies Armored 2009 Kumpulan Skripsi Lengkap Gratis Membaca Ulang Konsep Perwalian Dalam Perspektif Mohammed Arkoun (Agama Islam) Campuran dan Kumpulan Blog Aneh Bin Ajaib, Padi Tak Tersentuh Lahar Daftar blog BLI Tak Salahkan Persipura Jus Blog Helikopter Berukuran Kotak Rokok asuhan keperawatan (askep) pada klien dengan penyakit:dalam ,bedah,anak,kebidanan,gawat darurat,icu,medical bedah dll adidas | adidas indonesia | bola | sepatu | futsal | kaos | sandal | diskon - Adidas Indonesia Store kumpulanaskep.com Kumpulan Asuhan Keperawatan dan Materi Keperawatan Kumpulan Skripsi Lengkap

Copyright © 2011 ASUHAN KEPERAWATAN | Powered by Kumpulan Askep Design by www.kumpulanaskep.com