STATUS T H T Dokter Muda: Aina Ullafa (2010730006)

IDENTITAS

Nama : An. AJ

Umur : 11 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Duren sawit

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

ANAMNESA : Alloanamnesis

Keluhan utama:

Batuk

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan batuk hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu, disertai pilek dan

kadang bersin, ingus bening, encer dan tidak berbau. Dalam 1 tahun ini batuk pilek kambuh

> 5 kali. Bila kambuh pasien mengeluh sulit menelan, ibu pasien mengatakan pasien tidur

mengorok. Kadang bila kambuh disertai dengan demam dan sakit kepala. Pasien mengaku

bersin bila terkena debu. Telinga tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu:

Ibu pasien mengatakan seak pasien berumur 4 tahun sering radang tenggorokan berulang dan

sudah disarankan untuk dilakukan operasi oleh dokter.

Riwayat Alergi:

Alergi debu (+) cuaca dingin (-) makanan (-) obat (-)

Riwayat Psikososial :

Dirumah tidak memiliki binatang perliharaan, di kamar tidak memakai karpet.

FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Riwayat penyakit keluarga:

Ibu pasien mengatakan bahwa nenek pasien mempunyai riwayat alergi debu.

Riwayat pengobatan:

Sudah 2 bulan sering ke dokter dan diberikan obat.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Komposmentis

Tanda – tanda Vital:

TD :

N : 88x/mnt

R : 18x/menit

S : 37oC

Kepala : Normochepal

Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-

Thorax :

Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor : S1-S2 murni regular, murmur-, gallop-

Abdomen : supel, massa -, scar –

Ekstremitas :

Atas : hangat +/+, deformitas -/-, oedem -/-, sianosis-/-, CRT < 2 dtk

Bawah : hangat +/+, deformitas -/-, oedem -/-, sianosis-/-, CRT < 2 dtk

STATUS LOKALIS THT

Telinga

Hidung

Pemeriksaan hidung luar

AD AS

Normotia, hiperemis (-), edema (-), helix sign (-),

tragus sign (-)

Aurikula Normotia, hiperemis (-), edema (-), helix sign (-),

tragus sign (-)

Tanda radang(-), pus(-), fistula(-), nyeri tekan(-)

Preaurikula

Tanda radang(-), pus(-), fistula(-), nyeri tekan(-)

edema (-), hiperemis (-), fistula (-), tumor (-), sikatriks

(-), nyeri tekan (-)

Retroaurikulaedema (-), hiperemis (-),

fistula (-), tumor (-), sikatriks (-), nyeri tekan (-)

Tenang, hiperemis(-), edema (-), sekret (-), serumen(-),

massa(-), bleeding (-), blood clotch (-)

CAE Tenang, hiperemis(-), edema (-), sekret (-), serumen(-),

massa(-), bleeding (-), blood clotch (-)

Intak, refleks cahaya (+), hiperemis (-), perforasi (-),

bulging (-)

Membran timpaniIntak, refleks cahaya (+),

hiperemis (-), perforasi (-), bulging (-)

+ Uji Rinne +

Lateralisasi (-) Uji Weber Lateralisasi (-)

Sama dengan pemeriksa Uji Schwabach Sama dengan pemeriksa

ADS normal

Inspeksi :

Tidak terdapat pembengkakan hidung, tidak terdapat crease

Bentuk hidung simetris kanan dan kiri

Palpasi:

Krepitasi tulang hidung (-)

Nyeri tekan hidung (-)

Rhinoskopi anterior

Dextra Rhinoskopi anterior Sinistra

Tenang Mukosa Tenang

- Sekret -

Eutrofi Konka inferior Eutrofi

Deviasi (-) Septum Deviasi (-)

(-) Massa (-)

(-) Bleeding (-)

(-) Bleeding clotch (-)

Rhinoskopi posterior (tidak dilakukan)

Koane

Konka superior

Fossa Rossenmuller

Torus tubarius

Ostium tuba eustachius

Sinus paranasal:

1) Inspeksi : Pembengkakan (-)

2) Palpasi : Nyeri tekan pada dahi, hidung dan pipi (-)

Tenggorok

Mulut

Mukosa : tenang

Gigi : caries (-)

Uvula : ditengah

Tonsil

Dextra Rhinoskopi anterior Sinistra

Tenang Mukosa Tenang

T4 Besar T4

Melebar Kripta Melebar

(-) Detritus (-)

Faring

Nasofaring : post nasal drip (-)

Mukosa faring : hiperemis(-), jaringan granulasi (-)

Arkus faring : simetris kanan dan kiri

Larynx

Sulit dilakukan ( pasien tidak kooperatif )

Leher

Trakhea : tepat lurus ditengah

Tiroid : pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut gerakan menelan

KGB : pembesaran -

Resume

Pasien An. AJ, 11 tahun datang pasien datang dengan keluhan batuk hilang timbul sejak 2

bulan yang lalu, disertai pilek dan kadang bersin. Dalam 1 tahun ini batuk pilek kambuh > 5

kali. Bila kambuh pasien mengeluh sulit menelan, ibu pasien mengatakan pasien tidur

mengorok. Kadang bila kambuh disertai dengan demam dan sakit kepala. Riwayat sering

radang tenggorokan sejak umur 4 tahun. Riwayat alergi debu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, tanda tanda vital dalam batas

normal. Pada pemeriksaan tenggorokan tonsil T4/T4, kripta melebar/melebar.

Diagnosis : Rhinotonsilitis chronis hypertrophy

Pengobatan

• Medikamentosa

• Cefixim 100 mg 2 x kaps. 1

• Metronidazol 250 mg 2 x tab 1

• Ambroxol 2 x tab 1

• Non medikamentosa

• Menjaga daya tahan tubuh,

• Hindari pencetus alergi dengan memakai masker

Prognosis

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanantionam : ad bonam

Nama dan tanda tangan pembimbing

(Dr.H. Denny P Machmud, Sp.THT)

Nama dan tanda tangan dokter muda

Aina Ullafa (2010730006)