PRAKTIKUM FARMASETIKA SEDIAAN STERIL

“PEMBUATAN SEDIAAN SEDIAAN SUSPENSI HIDROCORTISONE ASETAT

2,5 %”

Oleh:

Ani Mubayyinah 112210101047

Liza Fairus 112210101055

Nurul Faridah 112210101064

Awalia Annisafira 112210101065

Fathimah A Maulidiyah 112210101067

Elly Febri T 112210101071

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS JEMBER

2014

1. TUJUAN

1.1. Memahami dan mampu melakukan pembuatan sediaan steril dengan teknik

aseptis.

1.2. Memahami dan mampu membuat injeksi hidrokortison asetat suspensi.

2. TEORI DASAR

Hidrokortison asetat digunakan pada heumatoid arthritis sebagai antiinflamasi dan

immunosuppresif. Hidrokortison asetat bekerja dengan mengganggu antigen T limfosit,

menginhibisi prostaglandin dan sintesis leukotrin, menghibisi neutrofil dan turunan

monosit superoksidaradikal. Hidrokortison asetat juga mengganggu migrasi seldan

menyebabkan redistribusi monosit, limfosit, dan neutrofil, sehingga mengumpulkan respon

inflamasi dan autoimun.

Suspensi hidrokortison asetat steril digunakan untuk mengobati rheumatoid pada

sendi dan penggunaannya disuntikkan di intraartikular. Inflamasi kronik jaringan sinovial

yang melapisi kapsul sendi dihasilkan dalam proliferasi jaringan ini. Karakteristik

sinovium yang mengalami proliferasi dari rheumatoid diseut pannus. Pannus ini

menyerang kartilago dan akhirnya permukaan tulang, memproduksi erosi tulang dan

kartilago dan menyebabkan kerusakan sendi. (Dipiro, 2008)

Sendi sinovial adalah sendi yang paling umum dari kerangka apendikular

manusia. Meskipun sendi ini dianggap bergerak bebas, tingkat kemungkinan gerak

bervariasi sesuai dengan desain struktural individu dan fungsi utama (gerakan stabilitas).

Komponen dari sendi sinovial yang khas mencakup unsur-unsur tulang, tulang subkondral,

Kartilago artikular, membran sinovial, kapsul sendi fibroligamentous, dan reseptor sendi

artikular.

Cairan sinovial digunakan sebagai pelumas sendi atau setidaknya untuk

berinteraksi dengan tulang rawan artikular untuk mengurangi gesekan antara permukaan

sendi. (Tortora G. J., Derrickson B, 2009). Fungsi cairan sinovial meliputi mengurangi

gesekan dimana cairan sinovial akan melumasi sendi, shock absorption yaitu sebagai

cairan dilatant, cairan sinovial ditandai dengan menjadi lebih kental di bawah tekanan,

cairan sinovial dalam sendi diarthrotic menjadi tebal saat diterapkan untuk melindungi

sendi dan selanjutnya menipis keviskositas normal untuk melanjutkan fungsi pelumas.

Selain itu digunakan pula untuk transportasi nutrisi dan limbah dimana cairan mensuplai

oksigen dan nutrisi dan menghilangkan karbon dioksida dan limbah metabolik dari

kondrosit dalam kartilago. Jaringan sinovial terdiri dari jaringan ikat vascularized yang

tidak memiliki membran basement. Dua jenis sel (tipe A dan tipe B) yang hadir: Tipe A

berasal dari monosit darah. Tipe B menghasilkan cairan sinovial. Cairan sinovial terbuat

dari asam hialuronat dan lubricin, proteinase, dan kolagenase. Cairan sinovial

menunjukkan karakteristik aliran non-Newtonian; koefisien viskositas tidak konstan dan

cairan tidak linear kental. Cairan sinovial memiliki karakteristik tiksotropi; viskositas

menurun dan menipis cairanselama stres berlanjut.

Gambar 1. Cairan Sinovial

Gambar 2. Struktur komponen Chondroitin dan keratin

Gambar 3. Model Lubrikan Untuk Sendi Sinovial

Viskositas cairan sinovial hampir seluruhnya tergantung pada keberadaan asam

hialuronat. Ada dua faktor yang menentukan viskositas cairan sinovial yaitu:

1) Konsentrasi asam hialoronat dalam cairan

2) Polimerisasi dari molekul asam hialuronat (Jebens, et al,1959).

Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa viskositas cairan sinovial yang

diperoleh dari pasien dengan efusi sendi yang terkait dengan penyakit jaringan ikat akan

menurun.

Pada pasien Osteoarthitis maupun trauma sendi terdapat perbedaan pH cairan sinovial jika dibandingkan manusia normal. Perbedaan tersebut adalah sebagai berikut

(Jebens, et al,1959)

3. PERMASALAHAN DAN PENYELESAIAN

Permasalahan

Hidrokortison asetat tidak larut dalam air.

Sediaan harus dapat melalui syiringe injeksi 18-21 gauge

Penyelesaian

Dibuat sediaan suspensi, karena jika obat tidak larut didispersikan kedalam basis

yang disterilkan dengan panas kering dan dicampur secara aseptis dengan obat dan

tambahan yang steril.

Ukuran partikel suspense hidrokortison yang akan dibuat hendaklah lebih kecil

atau sama dengan ukuran suspensi yang ideal dan dapat melewati syringe injeksi

ukuran tersebut. Oleh karena itu, dalam proses pembuatan dilakukan proses

pengecilan ukuran partikel bahan aktif dengan cara digerus. Kesetaraan ukuran

syringe 18 - 21 gauge sama dengan 1,2/1,3 mm – 0,8 mm (www.unimed.ch).

Sedangkan menurut Martin et al., 1993 sediaan suspensi yang ideal memiliki

ukuran partikel sebesar 0,5 – 1,0 μm atau 0,0005 – 0,01 mm.

4. PRAFORMULASI BAHAN AKTIF

No. Bahan Aktif Efek Utama Efek Samping Karakteristik Fisik Karakteristik Kimia Sifat Lain

1. Hidrokortison Diberikan secara per

oral bebas alkohol

terutama untuk terapi

pengganti pada

insufisiensi

adrenokortikal akut

atau kronis.

Penggunaan 20

sampai 30 mg per

hari (umumnya

digunakan dalam 2

dosis, pagi hari lebih

besar dan malam hari

lebih kecil). Untuk

anak-anak diberikan

400-800

mikrogram/kg

perhari dalam 2 atau

3 dosis terbagi,

Efek samping

lebih kecil pada

kulit dan kecil

kemungkinan

mengakibatkan

supresi adrenal

daripada

kortikosteroid

topikal lainnnya.

serbuk hablur putih /

hampir putih. Tidak

berbau, rasa pahit,

berbentuk polimorf

(Martindale, 1535)

kelarutan pada suhu

25˚C adalah : 0,28

mg/ml dalam air ; 15

mg/ml dalam etanol ;

6,2 mg/ml dalam etanol

; 9,3 mg/ml dalam

aseton ; 1,6 mg/ml

dalam kloroform ; 72,3

mg/ml dalam eter dan

12,7 mg/ml dalam

propilenglikol. Larut

dalam asam sulfat

pekat dengan

memberikan

fluoresensi hijau yang

kuat (Stabilitas Obat

Kimiawi, 353)

tidak larut dalam air,

sedikit larut dalam

alkohol dan aseton,

adjust jika

diperlukan.

Penambahan sodium

klorida mungkin

dibutuhkan jika

terjadi sekresi

aldosteron defektif,

tetapi aktivitas

mineralokortikostero

id umumnya

sedikit larut dalam

diklorometana (Ph.Eur

6,2)

2 Hidrokortison

Asetat

Kortikosteroid (BP

2006) dimana dapat

dibuat menjadi :

- sediaan injeksi

berupa suspense

(sebagai

kortikosteroid)

- Ear Drops

bersama Neomycin

(sebagai

kortilosteroid dan

(sama dengan

Hidrokortison)

- Penampilan : putih

atau hampir putih,

serbuk Kristal

(Clarke, 2003)

- Rumus molekul :

C23H32O6

- BM : 404,5

- Kelarutan : praktis

tidak larut dalam air,

sedikit larut dalam

etanol anhidrat dan

dalam metilene

klorida

- Titik lebur : 220oC,

dengan dekomposisi

(Clarke, 2003)

- Lindungi dari

cahaya

- Stabilitas :

stabil,

sensitive

terhada

cahaya dan

kelembaban,

inkompatibel

dengan agen

pengoksidasi

kuat

antibakteri

- Salep (sebagai

kortikosteroid)

- Salep bersama

Neomycin (sebagai

kortikosteroid dan

antibakteri)

-Krim (sebagai

kortikosteroid)

(BP 2006)

- Kesetaraan

dengan 100

mg

hidrokortison

adalah 112 mg

- Digunakan

untuk injeksi

intraartikular

dengan dosis

5-50 mg

tergantung

ukuran sendi

(Martindale,

2009)

- pH

Hidrokortison

asetat suspense

injeksi antara

5,0- 7,0 (USP

29

- Injeksi

suspense

memiliki

viskositas

antara 15

hingga 80

centipoise pada

suhu 25°C

(Chronin John

p. et al, 1959.

Low Viscosity

CMC

Pharmaceutical

Vehicle.United

State Patent

Office)

3 Hidrokortison

Buteprate

Sebagai

antiinflamasi (untuk

topical) tergantung

pada pembawa,

tempat

aplikasi,konsentrasi

(AHFS Drug

Information, 2006)

(sama dengan

Hidrokortison)

- - Rumus Kimia :

C28H40O7

- BM : 488,613

(PubChem)

- Penyimpanan

pada suhu

ruang

- Biasanya

igunakan

dalam sediaan

topical seperti

krim atau

salep dengan

rentang dosis

0,1 – 2,5 %

(martindale,

2009)

- Kesetaraan

dengan 100

mg

Hidrokortison

adalah 135 mg

(Martindale,

2009)

4 Hidrokortison

hydrogen

succinate

(sama dengan

Hidrokortison)

(sama dengan

Hidrokortison)

- Bubuk higroskopis

putih atau hampir

putih. (Ph.Eur.6.2)

- Praktis tidak larut

dalam air. Larut

dalam alkohol

dehidrasi dan dalam

aseton. Larut dalam

larutan encer

karbonat alkali dan

hidroksida alkali

(Ph.Eur.6.2)

- Simpan dalam

wadah kedap

udara.

Lindungi dari

cahaya.

(Ph.Eur.6.2)

5 Hidrokortison

sodium fosfat

(sama dengan

Hidrokortison)

(sama dengan

Hidrokortison)

-Bubuk higroskopis putih

atau hampir putih (BP

2008)

- Mudah larut dalam

air, praktis larut

dalam alkohol

- Lindungi dari

cahaya. (BP

2008)

- Serbuk berwarna

putih sampai kuning

terang. Tidak berbau

atau hampir tidak

berbau. Sangat

higroskopis. (USP 31)

dehidrasi dan dalam

kloroform. 0,5%

larutan dalam air

mempunyai pH 7,5-

9,0 (BP 2008)

- Kelarutan dalam air

1:1,5 ; sedikit larut

dalam alkohol:

praktis tidak larut

dalam kloroform,

dalam dioksan dan

dalam eter. (USP 31)

6 Hidrocortison

e Sodium

Succintae

(sama dengan

Hidrokortison)

(sama dengan

Hidrokortison)

Berwarna putih,

higroskopis dan bentuknya

serbuk kristalin atau

serbuk amorf. Titik leleh :

169°C hingga 172 °C

(Clarke’s Analysis of Drug

and Potions; 2005)..

- Larut dalam air dengan

perbandingan 1:3 dan

larut dalam etanol

dengan perbandingan

1:34; praktis tidak

larut dalam kloroform

dan eter. Tidak stabil

dalam bentuk larutan

(Clarke’s Analysis of

Drug and Potions;

2005).

- Apabila

dijadikan

sediaan

intramuscular

absorpsinya

tergolong

cepat

(martindale,

2009)

- Disimpan

- Sedikit larut dalam

aseton (Martindale,

2009; USP 31)

dalam wadah

kedap udara

dan terhindar

dari cahaya

(martindale,

2009).

- Kesetaraan dg

hidrokortison

: 134 mg

- Digunakan

pada sediaan

injeksi untuk

keadaan

emergency

karena larut

air dan

absorbsinya

cepat

- Biasanya

digunakan

pada injeksi

untuk jaringan

yang lunak

dengan dosis

100mg-

200mg

(martindale,

2009)

7 Hydrocortiso

ne Valerate

(sama dengan

Hidrokortison)

(sama dengan

Hidrokortison)

- Praktis tidak larut

dalam air, larut dalam

etanol dan metanol;

sedikit larut dalam

propylenglycol (USP

SDS US)

- Berbentuk serbuk

kristalin berwarna

putih, titik leleh 217 -

20 °C) (USP SDS

US)

- Biasanya

igunakan

dalam sediaan

topical seperti

krim atau

salep dengan

rentang dosis

0,1 – 2,5 %

(martindale,

2009)

- Kesetaraan

dengan

hidrokortison

sebesar

123mg

(martindale,

2009)

8 Hydrocortiso

ne Butyrate

Untuk penggunaan

topikal mengatasi

gangguan kulit,

sediaan dalam

bentuk krim, salep,

atau lotion.

Efek samping

lebih kecil pada

kulit dan kecil

kemungkinan

mengakibatkan

supresi adrenal

daripada

kortikosteroid

topikal lainnnya.

Putih, tidak berbau,

berbentuk serbuk kristal.

Praktis tidak larut

dalam air, larut dalam

alcohol, dalam aseton,

dan dalam metal-

alkohol. Mudah larut

dalam kloroform,

sedikit larut dalam eter.

Hidrokortison

butirat 119 mg

setara dengan

100 mg

hidrokortison.

Konsentrasi

penggunaan pada

umumnya dari

0.1 hingga 2.5%.

9 Hydrocortiso

ne Cipionate

Diberikan secara per

oral bebas alkohol

terutama untuk terapi

pengganti pada

insufisiensi

adrenokortikal akut

atau kronis.

Penggunaan 20

sampai 30 mg per

hari (umumnya

digunakan dalam 2

(sama dengan

Hidrokortison)

- - Hidrokortison

cipionat 134 mg

setara dengan

100 mg

hidrokortison.

dosis, pagi hari lebih

besar dan malam hari

lebih kecil). Untuk

anak-anak diberikan

400-800

mikrogram/kg

perhari dalam 2 atau

3 dosis terbagi,

adjust jika

diperlukan.

Penambahan sodium

klorida mungkin

dibutuhkan jika

terjadi sekresi

aldosteron defektif,

tetapi aktivitas

mineralokortikostero

id umumnya

digunakan sebagai

suplemen seperti

fludrokortison asetat

secara per oral.

Kondisi yang sama

juga digunakan

untuk memperbaiki

defisiensi

glukokortikoid

dalam penurunan

kadar garam dari

congenital adrenal

hyperplasia.

5. ALASAN PEMILIHAN BAHAN AKTIF

a. Sediaan yang akan dibuat diindikasikan untuk mengobati rheumatoid pada sendi. Dengan

demikian dibuat sediaan injeksi lokal bukan sistemik dengan harapan efek langsung pada

sendi dan tidak berefek pada organ lain sehingga mengurangi efek samping.

b. Dipilih hidrokortison asetat karena obat inilah yang biasanya digunakan untuk injeksi

secara local dimana penggunaannya secara intraartikular.

c. Sediaan dibuat suspense agar dapat berefek secara long acting (sehingga tidak diinjeksi

berkali-kali) dan hidrokortison asetat terabsorbsi secara lambat apabila diadministrasikan

secara intraartikular.

d. Pada sediaan injeksi yang akan kami buat mengandung hidrokortison asetat sebesar 2,5

% (25 mg/ml). Hidrokortison 2,5% artinya 2,5 g dalam 100 ml. Sehingga tiap ml

mengandung 25 mg hidrokortison.

2,5 % 2,5 g

100 ml =

2500 mg100 ml

= 25 mg1 ml

Menurut BNF (British National Formulation ) edisi 57 hal 562, dosis hidrokortison asetat

sebagai sediaan yang diadministrasikan secara intra-artikular atau injeksi intrasinovial

memiliki dosis sebesar 5 – 50 mg tergantung dari ukuran sendi, interval pemberian

selama 21 hari, dan dalam sehari tidak boleh lebih dari 3 sendi yang menerima terapi atau

injeksi.

Menurut Dipiro et al., 2008, suntikan intraartikular kortikosteroid dapat digunakan untuk

mengobati sinovitis dan rasa sakit pada persendian. Rute intraartikular lebih disukai

karena efek samping sistemik yang lebih kecil dibanding rute lain. Jika berkhasiat,

suntikan intraartikular dapat diulang setiap 3 bulan. Tetapi tidak ada satu sendi yang

disuntikkan lebih dari dua sampai tiga kali per tahun karena dapat meningkatkan resiko

kerusakan sendi dan atrofi tendon. Jaringan lunak seperti tendon dan bursae juga dapat

disuntikkan untuk mengontrol rasa sakit dan peradangan yang terkait dengan struktur ini

(Dipiro et al., 2008).

Dosis :

a. Dosis hidrokortison asetat bila digunakan untuk injeksi intraartikular adalah 5-50 mg

tergantung ukuran sendi.

b. Sediaan dibuat 2 vial dengan kandungan 2,5% dengan volume masing-masing 10 mL.

Sehingga dalam 10 mL sediaan mengandung 25 mg hidrokortison asestat.

6. PRAFORMULASI BAHAN TAMBAHAN

A. AGEN TONISITAS

1. Gliserin

-Fungsi : Pengawet, cosolvent; emollient; humectant; plasticizer; pelarut; pemanis;

agen tonisitas. (HPE, 2009; 283)

-Sifat fisika : cairan jernih tidak berwarna tidak berbau manis diikuti rasa hangat (FI

III; 271)

-Sifat kimia : dapat bercampur air dan etOH 95%, praktis tidak larut dalam CHCl3( FI

III; 271)

-Sifat Fisika Kimia (HPE 2009, 283)

- Pemerian : bening, tidak berwarna,tidak berbau, viscous, larutan higroskopis; rasa

manis 0,6 x sukrosa

- Kelarutan :

- Stabilitas : Gliserin bersifat higroskopis, gliserin terdekomposisi dengan pemanasan

dan berubah menjadi acrolein toksik, campuran gliserin dengan air, alkhohol 95% dan

propilen glikol stabil secara kimia. Gliserin mengalami kristalisasi pada suhu rendah

- Cara sterilisasi: -

- Inkompatibilitas: Gliserin dapat meledak jika dicampur dengan agen pengoksidasi

kuat seperti chromium trioxide, potassium chlorate, or potassium permanganate.

Dengan adanya cahaya, gliserin berubah warna menjadi hitam atau ketika kontak

dengan zinc oxide or basic bismuth nitrate.

- Konsentrasi: -

2. Hydroxypropyl Betadex (HPE 2009, 315)

- Fungsi : agen pengompleks; enhancer; release-modifying agent; sequestering agent;

solubilizing agent; stabilizing agent; agen tonisitas.

Sifat Fisika Kimia

- Pemerian : putih sampai hampir putih, amorf dan serbuk kristal.

- Kelarutan : mudah larut dalam air dan propilen glikol. Larut dalam metanol,

dimethyl sulfoxide dan dimethylformamide.

- Stabilitas : Simpan dalam wadah tertutup

- Inkompatibilitas: -

- Konsentrasi: -

3. Mannitol (HPE 2009, 424)

- Fungsi : Pengisi; plasticizer; agen pemanis; pengisi tablet dan kapsul; agen

terapetik ; agen tonisitas.

Sifat Fisika Kimia

- Pemerian : putih, tidak berbau, serbuk kristalin, or freeflowing granules. Mempunyai

rasa manis, polimorfism.

- Kelarutan :

- Stabilitas : manitol stabil pada keadaan kering. Larutan disterilisasi dengan filtrasi

dan autoklave.

- Inkompatibilitas: Larutan Mannitol, 20% w/v, mengalami salting out dengan adanya

KCl atau NaCl. Manitol 25% w/v mengalami pengendapan jika kontak dengan

plastik. Sodium cephapirin at 2 mg/mL and 30 mg/mL incompatibel dengan larutan

mannitol 20% w/v. Mannitol is inkompatibel dengan infus xylitol dan membentuk

kompleks dengan logam seperti aluminum, tembaga, and besi. Mannitol menurunkan

bioavaibilitas oral dari cimetidine dibanding sucrose.

- Konsentrasi: -

4. NaCl (HPE 6th, 2009: 637)

- Fungsi : Agen tonisitas (HPE 6th, 2009: 637)

- Konsentrasi untuk injeksi ≤ 0,9% w/v. Jadi pada resep, konsentrasi NaCl sesuai

dengan literatur

- Pemerian : serbuk kristal, tidak berwarna atau warna putih, rasa asin, dalam kondisi

padat tidak mengandung air meskipun mengkristal pada suhu di bawah 0oC, garam

mengkristal sebagai dihidrat.

- Kelarutan : 1:2,8 dalam air; 1:2,6 dalam air mendidih; 1:10 dalam gliserin; 1:250

dalam etanol.

- Stabilitas : Stabil tetapi saat disimpan menyebabkan pemisahan partikel padat dari

wadah gelas tertentu, sebaiknya disimpan dalam wadah tertutup, sejuk dan kering.

- Cara sterilisasi : Autoklaf/filtrasi

- Inkompatibilitas : Lrutan NaCl korosif terhadap besi, bereaksi membentuk endapan

dengan perak, timbal dan garam merkuri; oksidator kuat membebaskan klorin dari

pengasaman larutan NaCl; Larutan NaCl menurunkan kelarutan dari metil paraben;

viskositas karbomer gel dan larutan hidroksi etil selulosa atau hidroksi propil selulosa

berkurang dengan penambahan NaCl.

B. BAHAN TAMBAHAN SUSPENDING AGENT

1. CMC-Na (HPE 6th Edition, 2009:118)

A. Tinjauan Farmakologi

- Fungsi : Suspending agent, agen peningkat viskositas

- Efek samping : Reaksi hipersensitivitas dan anafilaksis

B. Tinjauan Sifat Fisika Kimia

- Pemerian :

Putih sampai hampir putih, tidak berbau, tidak berasa, bersifat higroskopis setelah

pengeringan.

- Kelarutan :

Praktis tidak larut dalam aseton, etanol 95%, eter, dan toluena. Mudah didispersikan

dalam air pada semua temperatur membentuk koloidal.

- Stabilitas :

CMC-Na stabil meskipun higroskopis. Dibawah kondisi kelembaban tinggi, dapat

menyerap > 50% air, larutan stabil pada pH 2-10, presipitasi terjadi dibawah pH 2 dan

viskositas menurun secara cepat diatas pH 10. Secara umum, larutan menunjukkan

viskositas dan stabilitas maksimum pada pH 7-9.

- Cara sterilisasi :

Oven pada suhu 1600C selama 1 jam menyebabkan penurunan viskositas yang signifikan

dan beberapa kerusakan dalam sifat sediaan yang dipreparasi. Sterilisasi autoklaf

menyebabkan penurunan viskositas 25% dimana tingkat penurunannya lebih kecil

daripada sterilisasi menggunakan oven. Radiasi sinar gamma juga menyebabkan

penurunan viskositas.

- Inkompatibilitas :

CMC-Na inkompatibel dengan larutan asam kuat dan dengan garam besi yang mudah

larut serta beberapa logam lain seperti alumunium, merkuri, dan zinc. Presipitasi terjadi

pada pH dibawah 2 dan juga saat dicampur dengan etanol 95%, CMC-Na membentuk

komplek dengan kolagen dan mampu mengendapkan protein tertentu yang bermuatan

positif.

- Konsentrasi :

2. HPMC (HPE 6th Edition, 2009:326)

A. Tinjauan Farmakologi

- Fungsi : suspending agent

B. Tinjauan Sifat Fisika Kimia

- Pemerian :

Tidak berbau, tidak berasa, putih atau cream putih berserat, serbuk granul.

- Kelarutan :

Larut dalam air dingin, membentuk larutan koloidal, praktis larut dalam campuran etanol

dan diklorometan, & campuran air – alkohol. Sejumlah tertentu larut dalam aseton,

campuran diklorometan dan propan-2-ol, dan pelarut organik lain.

- Stabilitas :

Stabil pada pH 3-11, peningkatan temperatur menyebabkan penurunan viskositas larutan.

HPMC mengalami perubahan reversibel antara sol- gel apabila mengalami pemanasan

dan pendinginan yang berturut- turut. Titik perubahan gel adalah sekitar 50ᵒC- 90ᵒC,

tergantung pada grade dan konsentrasi material.

- Cara sterilisasi :

Disterilisasi menggunakan autoclaf

3. Methylcelulosa ((HPE 6th Edition, 2009:438)

A. Tinjauan Farmakologi

- Fungsi : Suspending Agent, Emulsifying Agent

B. Tinjauan Sifat Fisika Kimia

- Pemerian :

Berwarna putih, granul berserat, tidak berbau, dan tidak berasa.

- Kelarutan :

Praktis tidak larut dalam aseton, metanol, kloroform, etanol 95%, eter, garam jenuh,

toluen, dan air panas. Larut dalam asam asetat glacial dan campuran etanol dan

kloroform dengan perbandingan volume yang sama. Metilselulosa mengembang dalam

air dingin.

- Stabilitas :

Sedikit higroskopis. Sebaiknya disimpan dalam wadah dingin kedap udara, dan

ditempatkan didaerah kering. Stabil pada larutan basa dan asam pada pH 3-11 suhu

temperatur.

- Cara sterilisasi :

Disterilisasi menggunakan autoklaf, namun dapat menurunkan viskositas. Pada pH <4

dapat mengurangi viskositas lebih dari 20%

- Inkompatibilitas :

Metylcelulosa inkompatibel dengan aminacrine hidroklorid, klorocresol, merkuri klorida,

fenol, resorcinol. Selain itu juga inkompatibel dengan pengoksidasi kuat.

4. Carbopol (HPE 6th Edition, 2009:110)

A. Tinjauan Farmakologi

- Fungsi : Bahan bioadesiv, suspending agent, emulsifying agent, stabilitas agent.

B. Tinjauan Sifat Fisika Kimia

- Pemerian :

Putih, serbuk higroskopis, dan sedikit berbau.

- Kelarutan :

Larut dalam air, gliserin dan etanol 95% netral.

- Stabilitas :

Stabil, bahan higroskopi sehingga dapat dipanaskan pada 104 0C . apabila dipanaskan

pada 30 0C selama 260 0C dapat meyebabkan dekomposisi.

- Cara sterilisasi :

Dengan autoklaf

- Inkompatibilitas :

Inkompatibel dengan fenol, asam kuat, resorsinol.

C. PENGAWET

1. Benzalkanium klorida

Pemerian

Serbuk amorf berwarna putih atau putih kekuningan, higroskopis, rasa pahit, bau

aromatik, berbentuk gel kental atau serpihan seperti gelatin.

Konsentrasi

Untuk sediaan parenteral digunakan sebesar 0,01 % w/v

Kelarutan

Praktis tidak larut dalam eter, sangat larut dalam aseton, etanol (95%), metanol,

propanolol dan air. Larutan berair benzalkonium klorida dapat berbusa ketika dikocok,

mempunyai tegangan permukaan rendah.

Stabilitas

Higroskopis dapat dipengaruhi cahaya, udara dan logam. Larutan benzalkonium

klorida stabil pada rentang pH dan suhu yang luas. Serbuk benzalkonium klorida harus

disimpan dalam wadah tertutup, terlindung dari cahaya dan tempat kering.

Cara sterilisasi

Dengan metode autoklaf

Inkompatibilitas

Inkompatibel dengan alumunium, surfaktan anionik, sitrat, hidrogen peroksida, kaolin,

salisilat, zink oksida, garam, protein.

2. Benzil Alkohol

Pemerian

Bentuk cair, tidak berwarna, tidak berbau, berasa seperti terbakar

Konsetrasi

Untuk sediaan parenteral konsentrasi yang digunakan hingga 2 %

Kelarutan

Dalam air 3,5 bagian pada suhu 20 oC; Larut dalam alkohol, eter, kloroform, aseton,

benzena, dan pelarut Aromatik

Stabilitas

Benzil alkohol dapat teroksidasi perlahan di udara menjadi benzaldehida dan asam

benzoat ; tidak bereaksi dengan air . harus disimpan dalam wadah kaca atau logam.

Benzil alkohol harus disimpan dalam wadah kedap udara , terlindung dari cahaya , di

tempat yang sejuk dan kering .

Cara sterilisasi

Larutan air dapat disterilkan dengan filtrasi atau autoklaf

Inkompatibel

Benzil alkohol inkompatibel dengan oksidator dan kuat asam . Hal ini juga dapat

mempercepat autoksidasi lemak . Aktivitas antimikroba berkurang dengan adanya

surfaktan nonionik , seperti polisorbat 80 , pengurangan aktivitas ini kurang dengan

ester hidroksibenzoat atau kuaterner senyawa amonium . Benzil alkohol tidak

kompatibel dengan metilselulosa.

3. Metilparaben (Metil Hidroksi Benzoat) (HPE edisi 5, hal 466)

Pemerian

Kristal tidak berwarna atau serbuk kristal putih dan tidak berbau.

Konsentrasi

Injeksi IM, IV, SC sebesar 0.065–0.25%

Kelarutan

Kelarutan pada suhu 250C:

Ethanol 1 pada 2

Ethanol (95%) 1 pada 3

Ethanol (50%) 1 pada 6

Ether 1 pada 10

Glycerin 1 pada 60

Minyak mineral praktis tidak larut

Minyak kacang 1 pada 200

Propilen glikol 1 pada 5

Water 1 pada 400, 1 pada 50 0 C, 1 pada 3 bagian pada suhu 80 0C

Stabilitas :

Stabil pada pH 3-6 (kurangdari 10% dekomposisi), bertahan hingga 4 tahun pada

temperatur ruang, ketika pH 8 akan megalami hidrolisis.

Cara sterilisasi :

Larutan berair dari metilparaben pada pH 3–6 disterilisasi menggunakan autoklaf 1200C

selama 20 menit, tanpa dekomposisi.

Inkompatibel :

Metilparaben dan paraben lainnya inkompatibel dengan surfaktan nonionik, sehingga

surfaktan akan mengalami reduksi, contohnya polisorbat 80.

4. Propil Paraben

Pemerian

Putih, Kristal, tidak berbau, tidak berasa.

Konsentrasi

0.005–0.2% untuk injeksi IM, IV dan SC

Kelarutan

Kelarutan pada suhu 200 C :

Aseton sangat larut

Etanol (95%) 1 pada 1.1

Etanol (50%) 1 pada 5.6

Eter sangat larut

Gliserin 1 pada 250

Propilen glikol 1 pada 3.9

Propilen glikol (50%) 1 pada 110

Air 1 pada 4350 150 C, 1 pada 2500, 1 pada 225 di 800 C

Stabilitas:

Stabil pada pH 3-6 (dekomposisi kurang dari 10%)

Cara sterilisasi:

Larutan berair propil paraben pH 3-6 dapat disterilisasi menggunakan autoklaf tanpa

dekomposisi.

Inkompatibel:

Propil paraben dapat berinteraksi dengan surfaktan nonionik sehingga menurunkan

aktivitasnya.

Dipilih pengawet benzyl alcohol karena merupakan pengawet yang biasa digunakan

untuk sediaan injeksi, merupakan agen bakteriostatik spectrum luas yang digunakan pada

produk injeksi multi dosis.

D. WETTING AGENT

1. Polyoxyethylene sorbitan fatty acid esters / Polisorbat

A. Tinjauan Farmakologi

Fungsi : Wetting Agent

B. Tinjauan Sifat Fisika Kimia

Penggunaan : Dispersing agent, emulsifying agent, surfaktan, suspending agent, dan

wetting agent

Pemerian : Mempunyai bau yang khas, rasa pahit, cairan berminyak warna kuning

(intensitas warna berbeda dari batc ke batc dan dari produksi satu ke produksi yang

lain)

Kelarutan : larut dalam etanol dan air, tidak larut dalam minyak mineral dan minyak

sayur

Stabilitas : polisorbat stabil terhadap elektrolit, asam dan basa lemah; saponifikasi

terjadi dengan adanya asam dan basa kuat; bersifat higroskopik dan sebaiknya diuji

kandungan airnya sebelum digunakan; dikeringkan bila perlu; penyimpanan dalam

waktu yang panjang dapat mendukung terbentuknya peroksida; polisorbat sebaiknya

disimpan dalam pada wadah tertutup rapat, kering, sejuk dan hindarkan dari sinar

Inkompatibilitas : penghilangan warna dan presipitasi terjadi dengan banyak zat

khususnya, fenol, tannin, tar dan bahan lain yang mirip tar. Aktivitas antimicrobial

preservative paraben berkurang dengan adanya polisorbat. Saat terjadi dekomposisi

karena pemanasan dapar mengeluarkan asap tajam dan uap yang iritatif.

Cara penggunaan dan dosis : wetting agent (0.1%-3%), solubilizing agent dan

suspending agent (1%-15%),

2. Sodium Lauryl Sulfate

A. Tinjauan Farmakologi

Fungsi : Wetting Agent

B. Tinjauan Sifat Fisika Kimia

Pemerian : kristal berwarna putih atau krem sampai kekuningan, serbuk halus,

Kelarutan : mudah larut dalam air, membentuk larutan putih, praktis tidak larut

dalam kloroform fan eter

Stabilitas : stabil dalam kondisi dibawah normal, tapi pada kondisi yang extrem

misal pada pH <2,5 terjadi hidrolysis menjadi lauryl alkohol dan sodium bisulfat.

Sebaiknya dikemas dalam wadah tertutup baik dan disimpan ditempat yang sejuk

dan kering agar terlindungi dari oksidator kuat.

Inkompatibilitas : Dapat bereaksi dengan surfaktan kationik, inkompatibel dengan

ion polifalen seperti aluminium, membentuk endapan dengan garam potasium.

Konsentrasi :

3. Sorbitan esters / Span

A. Tinjauan Farmakologi

Fungsi : Wetting Agent

B. Tinjauan Sifat Fisika Kimia

Pemerian : Span memberikan warna krem sampai kuning pucat pada sediaan cair

dan padat dengan warna dan rasa yang jelas.

Kelarutan : Span larut atau terdispersi dalam minyak, dapat larut dalam sebagian

besar pelarut organik. Didalam air, meskipun tidak larut tapi Span dapat

terdispersi.

Stabilitas : Span stabil dalam asam dan basa lemah, sebaiknya dikemas dalam

wadah tertutup baik dan disimpan di tempat yang sejuk dan kering.

Inkompatibilitas : -

Konsentrasi :

Penggunaan : dispersing agent, emulsifying agent, surfaktan, suspending agent,

dan wetting agent

Digunakan Polisorbat 80 karena larut dalam minyak dan pelarut organik, sedangkan sediaan

yang diinginkan adalah sediaan injeksi yang bersifat hidrofilik.

E. AQUA PRO INJECTION (FI III, hal: 97)

- Pengertian : Merupakan air suling segar yang disuling kembali disterilkan dengan cara

sterilisasi A atau C.

- Fungsi : pembuatan injeksi

- Cara pembuatan : pembuatan suling air suling segar menggunakan alat kaca netral atau

wadah logam yang cocok yang dilengkapi dengan labu percik. Buang sulingan pertama,

tampung sulingan berikutnya dalam wadah yang cocok. Sterilkan segera dengan cara

sterilisasi A atau C tanpa penambahan bakterisida. Untuk memperoleh air untuk injeksi

bebas udara yang disebut juga air untuk injeksi bebas karbondioksida, didihkan sulingan

selama tidak kurang dari 10 menit sambil mencegah sesempurna mungkin hubungan

dengan udara, dinginkan masukkan dalam wadah tertutup kedap, sterilkan segera dengan

cara sterilisasi A.

7. HASIL PENGAMATAN

Oven 1800C selama 60 menit (Serbuk NaCl, Hidrokortison asetat dan Polisorbat 80)

1. Waktu pemanasan : 56 menit

2. Waktu kesetimbangan : 20 menit

3. Waktu pembinasaan : 60 menit

4. Waktu tambahan jaminan sterilitas : 10 menit

5. Waktu pendinginan : 11 menit

TOTAL WAKTU : 157 menit

Autoklaf 1210C selama 30 menit (CMC-Na + aqua pro injeksi)

1. Waktu pemanasan : 23 menit

2. Waktu pengeluaran udara : 8 menit

3. Waktu menaik : 29 menit

4. Waktu kesetimbangan : 20 menit

5. Waktu pembinasaan : 30 menit

6. Waktu tambahan jaminan sterilitas : 10 menit

7. Waktu penurunan : 9 menit

8. Waktu pendinginan : 12 menit

TOTAL WAKTU : 141 menit

Isi Bersih : 12,5 mlKOMPOSISITiap ml mengandung :Hidrokortison Asetat 25 mg.

INDIKASIAnti Inflamasi, kortikosteroid, pengobatan rheumatoid arthritis, osteoarthritis, dan ankylosing spondylitis.

CARA PEMAKAIANInjeksikan 1 ml pada bagian yang mengalami peradangan.

Keterangan lengkap lihat brosur

SIMPAN DI BAWAH SUHU 30˚C DAN TERLINDUNG DARI CAHAYA

Diproduksi Oleh:PT. Pharma SterilJember-Indonesia

Isi Bersih : 12,5 ml

INDIKASI, KONTRAINDIKASI, KONTRAINDIKASI, EFEK SAMPING, PERHATIAN, DOSIS (Lihat brosur terlampir). SIMPAN DI BAWAH SUHU 30oC DAN TERLINDUNG DARI CAHAYA. KOCOK DAHULU SEBELUM DIGUNAKAN.

No. Reg :DTL9858992159A1

Diproduksi Oleh:PT. Pharma SterilJember-Indonesia

8. KEMASAN, BROSUR DAN ETIKET

Kemasan

Etiket

Brosur

Kortison®

Injeksi Hidrokortison Asetat 2,5%

Komposisi

Tiap ml mengandung :

Hidrokortison Asetat 25 mg

Farmakologi

Hidrokortison merupakan hormon kortikosteroid

Indikasi

Anti Inflamasi, kortikosteroid, pengobatan rheumatoid arthritis, osteoarthritis, dan ankylosing spondylitis.

Kontraindikasi

Penderita yang mengalami hipersensitivitas pada alkohol dan

hidrokortison.

Dosis dan Cara Pemakaian

Injeksikan 1 ml pada bagian yang mengalami peradangan.

Peringatan dan Perhatian

Obat digunakan sebagai obat aksi lokal. Kocok dahulu sebelum

digunakan

Efek Samping

Mengganggu keseimbangan elektrolit, mempengaruhi sistem saraf,

hipersensitivitas dan anafilaksis.

Kemasan

Vial berisi 12,5 ml No. Reg : DKL9858992143A1

SIMPAN DITEMPAT SEJUK, KERING, DAN TERLINDUNG

CAHAYA. KOCOK DAHULU SEBELUM DIGUNAKAN

Batch : 680542MD : 11 2014 ED : 11 2018

Diproduksi Oleh:

PT. Pharma SterilJember-Indonesia

9. PEMBAHASAN

Pada praktikum ini dibuat sediaan suspensi Hidrocortisone Acetat 2,5 %. Sediaan harus

dibuat dalam bentuk steril karena digunakan dengan diinjeksikan. Hidrocortisone acetat yang

dibuat diindikasikan untuk mengurangi inflamasi dan mengobati persendiaan,

rehumatoid,osteoatritis, dan ankylosing sponditas.

Bahan aktif yang digunakan adalah hidrocortisone acetat. Diketahui hidrocortesone acetat

tidak larut dalam air, kelarutannya dalam air sebesar 1 : lebih dari 10.000 bagian, sehingga

dibuatlah sediaan suspensi dengan pembawa air (PAI). Dipilih pembawa air (API) karena

kompatibilitas air dengan jaringan tubuh, selain itu air juga mempunyai konstanta dielektrik

tinggi sehingga lebih mudah melarutkan elektrolit yang terionisasi dan larutan hidrogen. Selain

pembawa aqua pro injeksi, digunakan bahan tambahan lain seperti CMC Na, polisorbat 80,

NaCl dan benzyl alkohol. CMC Na dan polisorbat dalam formula berfungsi sebagai surfactant.

Surfaktan adalah zat – zat yang molekul dan ionnya diadsorbsi pada antar muka yang akan

mengurangi tegangan permukaan atau tegangan antar muka. Surfactant bila dilarutkan dalam air,

akan menurunkan sudut kontak dan membantu memindahkan fase udara pada permukaan dan

menggantikan dengan suatu fase air. CMC Na adalah bahan tambahan yang berfungsi

mendispersikan partikel tidak larut dalam pembawa dan meningkatkan viskositas sehingga

kecepatan sedimentasi diperlambat. Sedangkan polisorbat 80 berfungsi untuk menurunkan sudut

kontak antar permukaan zat padat dan cairan pembasah. Sudut kontak adalah sudut antara tetes

cairan dan permukaan ke atas dimana ia menyebar sehingga dapat menurunkan tegangan

permukaan. Benzyl alkohol digunakan sebagai pengawet dan NaCl sebagai agent tonisitas untuk

membuat sediaan isotonis karena sediaan ini dimasukan dalam tubuh. Sehingga harus sesuai

dengan tonisitas tubuh. Untuk mengetahui sifat tonisitas sediaan maka harus diketahui terlebih

dahulu kelarutan masing – masing bahan dalam pelarut air kemudiaan jumlah bahan yan terlarut

dikalikan ekuivalensi masing – masing bahan terhadap NaCl.

Sediaan suspensi parenteral diharapkan dalam keadaan isotonis, maka dari hasil

perhitungan tonisitas dengan metode eukivalensi NaCl didapatkan sediaan yang hipertonis.

Sediaan suspensi parenteral yang hipertonis akan lebih ditoleransi karena tidak akan terjadi

kerusakan sel darah, namun terjadi pengerutan sel dan ketika keadaan normal maka sel darah

akan kembali normal, sedangkan jika sediaan hipotonis akan mengakibatkan sel mengembang

dan akhirnya pecah atau lisis.

Sediaan disterilkan dengan teknik aterilisasi aseptik, dimana semua bahan atau campuran

bahan disterilkan terlebih dahulu sebelum dicampurkan di bawah LAF (Laminar Air Flow).

Pembuatan dilakukan dengan tetap menjaga setiap proses agar minimal timbul kontaminasi.

Dipilih sterilisasi secara aseptik karena sediaan adalah suspensi yang rawan rusak pada suhu

tinggi. Suspensi pada suhu tinggu akan terjadi kehilangan air atau (pembawa), karena air

menguap pada suhu lebih dari 1000 C dan partikel zat aktif yang tidak larut saat dilakukan

pengocokan untuk melarutkan sediaan tidak akan terlarut dengan baik. Dan karena adannya

perbedaan kstabilan dan sifat masing – masing bahan sehingga sterilisasi lebih baik dilakukan

dengan teknik aseptis.

Bahan – bahan dalam formula disterilkan terlebih dahulu sesuai dengan sifat fisika

kimianya. Sterilisasi bahan dilakukan dengan dua metode, yaitu panas kering menggunakan oven

suhu 1600 C selama 1 jam dan metode panas basah menggunakan autoclav 1150 C selama 30

menit. Digunakan dua metode karena beberapa bahan yang akan rusak dengan pemanasan

kering. Hidrocortisone asetat disterilkan dengan oven. Polisorbat bersifat higroskopis sehingga

tidak cocok disterilkan dengan panas basah sehingga disterilisasi dengan menggunakan oven.

CMC Na dicampur dalam API disterilkan dengan panas basah karena sterilisasi oven suhu 160 0

C selama 1 jam menyebabkan penurunan viskositas, sedangkan jika menggunakan autoclav

menyebabkan penurunan viskositas 2,5 % lebih kecil daripada sterilisasi menggunakan oven

sedangkan NaCl disterilkan dengan oven karena bahan ini stabil dengan pemanasan tinggi dan

karena NaCl mudah larut dalam air maka dihindari sterilisasi dengan autoclav yang

menggunakan uap air karena menyebabkan serbuk menjadi basah. Setelah semua bahan atau

campuran disterilakan kemudian dilakukan pencampuran dibawah LAF. Dengan teknik aseptis

ini perlu berhati – hati dalam setiap proses untuk meminimalkan kontaminasi, alat – alat yang

digunakan seefektif mungkin, tidak banyak gerakan, tidak menghalangi arah udara, tidak banyak

bicara dan sedikit mungkin kontak dengan sediaan.

Pada sterilisasi bahan NaCl, Hidrokortison asetat dan Polisorbat dilakukan dengan

menggunakan metode sterilisasi panas kering menggunakan oven pada suhu 160 ° C selama 60

menit. Waktu sterilisasi dengan oven pada suhu 0-160 ° C disebut waktu pemanasan. Waktu

pemanasan dibutuhkan waktu selama 56 menit. Waktu kesetimbangan 20 menit. Waktu

pembinasaan selama 60 menit. Waktu tambahan jaminan sterilisasi 10 menit. Waktu pendinginan

selama 11 menit. Jadi total waktu yang dibutuhkan pada proses sterilisasi dengan autoklaf adalah

selama 157 menit.

Pada sterilisasi bahan CMC-Na yang ditambahkan aqua pro injeksi menggunakan metode

sterilisasi basah menggunakan autoklaf pada suhu 115 ° C selama 30 menit. Metode ini

mekanismenya dengan memaparkan uap jenuh pada tekanan tertentu selama waktu dan suhu

tertentu pada objek, sehingga terjadi pelepasan energi yang mengakibatkan pembunuhan

mikroorganisme secara irreversible akibat denaturasi atau koagulasi protein sel. Waktu sterilisasi

dengan autoklaf pada suhu 0-115 ° C disebut waktu pemanasan. Waktu pemanasan dibutuhkan

waktu selama 23 menit. Waktu pengeluaran udara 8 menit ditandai dengan adanya suara yang

dikeluarkan dari autoklaf. Waktu menaik selama 29 menit. Dan waktu kesetimbangan 20 menit.

Waktu pembinasaan selama 30 menit. Waktu tambahan jaminan sterilisasi 10 menit. Waktu

penurunan selama 9 menit. Waktu pendinginan selama 12 menit. Jadi total waktu yang

dibutuhkan pada proses sterilisasi dengan autoklaf adalah selama 141 menit.

Pada sterilisasi CMC-Na dan aqua pro ijeksi ini tidak dibuat muchilago terlebih dahulu,

karena pada saat pencampuran dan perpindahan tempat ke autoklaf dikhawatirkan akan terjadi

kontaminasi. Sehingga CMC-Na dan aqua pro injeksi hanya dicampurkan, setelah steril maka

pembungkus baru dibuka dibawah LAF dan dilakukan pengadukan menjadi muchilago. Serbuk

NaCl dan polisorbat 80 dilakukan sterilisasi menggunakan panas kering karena serbuk bersifat

higroskopis sehingga tidak cocok jika disterilisasi menggunakan panas basah. Sedangkan benzyl

alcohol merupakan agen bakteriostatik/bakterisid sehingga tidak memerlukan sterilisasi.

10. KESIMPULAN

a. Suspensi hidrokortison asetat 2,5% bersifat hipertonis

b. Metode sterilisasi sediaan suspensi hidrokortison asetat 2,5% adalah teknik aseptis

c. Sterilisasi bahan menggunakan sterilisasi panas kering (oven) dan panas basah (autoklav)

sesuai dengan sifat dan karakteristik bahan

d. Pencampuran bahan dilakukan di bawah LAF untuk mencegah kontaminasi

DAFTAR PUSTAKA

Aulton Michael E, Taylor Kevin M.G, 2013. Aulton's Pharmaceutics: The Design and

Manufacture of Medicines. Elsevier Healt Science

Bolet, A. J. 1956. The Intrinsic Viscosity of Synovial Fluid Hyaluronic Acid. Journal of

Laboratory and Clinical Medicne, 48, 721.

Edwards, Jo, ed. 2000.Normal Joint Structure. Notes on Rheumatology.University College

London. Archived.

Hui, Alexander et al. 2012. A Systems Biology Approach to Synovial Joint Lubrication in

Health, Injury, and Disease. Systems Biology and Medicine. Wiley Interdisciplinary

Reviews 4 (1): 15–7.

Jay et al. 2000. Lubricin is A Product of Megakaryocyte Stimulating Factor Gene Expression by

Human Synovial Fibroblasts.J Rheumatol. 27 (3): 594–600.

Jebens, H. E, dan Jones. 1959. On The Viscosity and pH of Synovial Fluid and The pH of Blood.

Batersea General Hospital and Royal Fre Hospital Schol of Medicne. 388-400

Rowe J, Raymond. Sheskey J, Paul. Quinin E, Marian. 1986. Handbook of Pharmaceutical

Excipients. London

Sundblad, L. 1953. Studies on Hyaluronic Acid in Synovial Fluids. Acta Societais Medicorum

Upsaliensi, 58, 13.

Teller MN, Brown GB. 1977.Carcinogenicity of carboxymethylcellulose in rats. Proc Am Assoc

Cancer Res; 18: 225

Tortora G. J., Derrickson B. 2009. Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. John Wiley &

Sons

Warman M. 2003. Delineating Biologic Pathways Involved in Skeletal Growth and Homeostasis

Through The Study of Rare Mendelian Diseases that Affect Bones and Joints. Arthritis

Research & Therapy. 5 (Suppl 3): S2