Laporan TR Kel 27

8/17/2019 Laporan TR Kel 27

1/29

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Tumor wilms atau nefroblastoma merupakan tumor ginjal yang tumbuh

dari sel embrional primitive di ginjal. Makroskopis ginjal akan tampak membesar

dan keras sedangkan gambaran histopatologisnya menunjukkan gabungan dari

pembentukan abortif glomerulus dan gambaran otot polos, otot serat lintang,

tulang rawan dan tulang. Tumor ginjal (nefhroblastorna) juga merupakan tumor

urogenitalia terbanyak setelah tumor prostat dan tumor kandung kemih. Ginjal

terdiri atas parenkim ginjal dan sistem saluran ginjal yaitu sistem pelvikalises.

Kedua bagian ginjal ini dapat terserang turnorjinak rnaupun turnor ganas, dengan

garnbaran klinik dan prognosis yang berbedabeda. Tumor ini dapat berasal dari

tumor primer di ginjal ataupun merupakan tumor sekunder yang berasal dari

metastase keganasan di tempat lain. Tumor ginjal pirner ini dapat mengenai

parenkim ginjal ataupun mengenai sistem saluran ginjal tersebut.

Tumor wilrns merupakan tumor ganas ginjal atau kanker ginjal yang

terdapat pada anakanak yang berumur kurang dari !" tahun, paling sering pada

umur #! tahun, tetapi kadang diternukan pada anak yang lebih besar atau orang

dewasa. Turnor ini biasanya unilateral dari berkembang pesat dan diikuti dengan

perubahan epitel dan sel mesodermal. Mulamula asimtornatik, kemudian nyeri

lokal, muntah, apati dan demam, pu$at, berat badan .menurun, distensi perut dan

hipertensi.

%e$ara histologis, tumor wilms dikategorikan menjadi & pola yang berbeda

yaitu favorable dan unfavorable. 'ari gambaran klinis pasien, adanya massa pada

daerah abdomen merupakan gambaran khas tumor wilms dan dapat diraba pada

lebih dari * pasien. +%G abdomen dan - merupakan pemeriksaan yang rutin

dilakukan pada anak yang diduga menderita tumor wilms. Stadium, yang akurat

merupakan hal yang sangat penting pada tumor /ilms. %istem yang digunakan

se$araluas adalah sistem yang dikembangkan oleh The National Wilms' Tumor

Study Group.

1 | “TUMOR WILMS”


2/29

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Embriologi ginjal

%elama kehidupan intrauterine, pada manusia terbantuk tiga system ginjal0

pronefros,mesonefros, dan metanefros. ronefros bersifat rudimeter dan non

fungsional. Mesonefros mungkin berfungsi dalam jangka pendek selama awal

ehidupan janin sedangkan metanefros membentuk ginjal permanen.

ronefros

'i awal minnggu keempat pronefros terdiri dari 12 kelompok sel padat

di region servikal. Kelompok ini membentuk unit ekskretorik vestigial, nefrotom,

yang mengalami regresi sebelum kelompok yang terletak lebih kaudal terbentuk.

ada ahir minggu ke empat semua tanda adanya system pronefros telah lenyap.

'an diambil alih oleh perkembagan system mesonefros

Mesonefros

Mesonefros dan du$tus mesonefrikus berasal dari mesoderm intermedietdari segmen atas torak hingga segmen atas lumbal (3#) di awal minggu keempat

perkembangan, selama regresi system pronefros, mun$ul tubulus ekskretorik

pertama pada system mesonefros.tubulus tubulus ini dangan $epat memanjang

membentuk huruf % dan mendapat berkas kapuler yang akan membentuk sebuah

glomerulus diekstremitas medialnya. 'i sekitar glomerulus, tubulus membentuk

kamsula bowman dan bersama sama struktur ini membentuk korpuskulum renis.

'i pertengahan bulan ke dua, mesonefros membentuk organ ovoid besar

di kedua sisi garis tengah karena gonat yang sedang berkembang terletak di sisi

medial, bubungan yang terbentuk oleh keduan organ dikenal sebagai urogenital

ridge sementara tubulus kaudal masi bediferensiasi, tubulus kranial dan

glomerulus menunjukan perubahan degenerative, dan pada ahir bulan kedua,

sebagian besar telah lenyap pada pria beberapa tubulus kaudal dan du$tus

mesonefrikus menetap struktur 4 struktur ini menghilang pada wanita.



3/29

Metanefros

5rgan urinarium ketiga, metanefros atau ginjal permanen mun$ul di

minggu kelima. +nit ekskretorinya di bentuk dari mesoderem metanefros dengan

$ara yang sama separti pada system mesonefros.perkembangan system duktusnya

berbeda dengan system ginjal lain.



4/29

2.2 Anatomi !i"iologi #an !$ng"i %injal

A. Anatomi #an !i"iologi %injal

Masingmasing ginjal mempunyai panjang kirakira 2& $m dan lebar &,"

$m pada bagian paling tebal dan berbentuk seperti ka$ang. Terletak pada bagian

belakang abdomen. Ginjal kanan terletak lebih rendah dari ginjal kiri karena ada

hepar di sisi kanan.

Ginjal memiliki tiga bagian penting yaitu korteks, medulla dan pelvis

renal. 6agian paling superfisial adalah korteks renal, yang tampak bergranula. 'i

sebelah dalamnya terdapat bagian lebih gelap, yaitu medulla renal, yang

berbentuk seperti keru$ut disebut piramid renal, dengan dasarnya menghadap

korteks dan pun$aknya disebut apeks atau papilla renal. 'i antara piramid terdapat

jaringan korteks, disebut kolum renal (6ertini).



5/29

Gambar 1 Penampang Ginjal

+jung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk $orong lebar disebut

pelvis renal. elvis renal ber$abang dua atau tiga, disebut kaliks mayor yang

masingmasing ber$abang membentuk beberapa kaliks minor, yang langsung

menutupi papilla renal dari piramid. Kaliks minor ini menampung urin yang terus

menerus keluar dari papila. 'ari kaliks minor, urin masuk ke kaliks mayor, ke

pelvis renal kemudian ke ureter, sampai akhirnya ditampung di dalam kandung

kemih.

%etiap ginjal terdapat satu juta atau lebih nefron, masingmasing nefron

terdiri atas komponen vaskuler dan tubuler. Komponen vaskuler terdiri atas

pembuluhpembuluh darah, yaitu glomerulus dan kapiler peritubuler, yang

mengitari tubuli. Komponen tubuler berawal dengan kapsula 6owman

(glomerular) dan men$akup tubuli kontortus proksimal, ansa 7enle dan tubuli

kontortus distal. 'ari tubuli distal, isinya disalurkan ke dalam duktus koligens

(saluran penampung atau pengumpul).

Kedua ginjal menghasilkan sekitar 2&" ml filtrat per menit8 dari jumlah

ini, 2&! ml diabsorpsi dan hanya 2 ml dikeluarkan ke dalam kalikskaliks sebagai

urin.



6/29

Ginjal berfungsi untuk mengatur keseimbangan air dan elektrolit berupa ekskresi

kelebihan air dan elektrolit, mempertahankan keseimbangan asam basa,

mengekskresi hormon, berperan dalam pembentukan vitamin ', mengekskresi

beberapa obatobatan dan mengekskresi renin yang turut dalam pengaturan

tekanan darah.

S$&lai Dara' %injal

Ginjal mendapatkan suplai darah dari aorta abdominalis yang ber$abang

menjadi arteri renalis 9areteri segmentalis 9 arteri interlobaris 9 arteri ar$uata

9 arteri interlobularis 9 arteriole aferen 9 glomerulus 9 arteriole eferen 9

kapiler ju:ta glomerulare 9 peritubuler 9 vena interlobularis 9 vena ar$uata 9

vena interlobaris 9 vena segmentalis9 vena renalis yang kemudian masuk ke

vena kava inferior.

Arteriole a((eren

ada arteriole aferen dekat dengan badan Malphigi terdapat selsel

ju:taglomeruler yang merupakan modifikasi otot polos befungsi menghasilkan

en;im renin. a dan

klorida pada tubulus kontortus distal.

Ne(ron

Tiap ginjal tersusun atas unit struktural dan fungsional dalam

pembentukan urin yang dinamakan nefron (nephron). Tiap nefron terdiri atas bagian yang melebar yang dinamakan korpuskula renalis atau badan malphigi,

tubulus kontortus proksimal, lengkung 7enle serta tubulus kontortus distal.



7/29

Gambar !nit "ungsional Ginjal #Nefron$

Kor&$"k$la renali"

Korpuskula renalis terdiri atas glomelurus dan dikelilingi oleh kapsula

6owmann.

%lomer$li

Glomerulus merupakan anyaman pembuluh darah kapiler yang merupakan

$abang dari arteriole aferen. ada permukaan luar kapiler glomeruli menempel sel

berbentuk spesifik dan memiliki penjuluranpenjuluran yang disebut podosit (sel

kaki). =ntara selsel endotel kapiler dan podosit membentuk strukrur kontinyu



8/29

yang berlubanglubang yang memisahkan darah yang terdapat dalam kapiler

dengan ruang kapsuler. odosit berfungsi membantu filtrasi $airan darah menjadi

$airan ultra filtrat (urin primer). ?airan ultra filtrat ditampung di dalam ruang urin

yaitu ruang antara kapiler dengan dinding kapsula 6owmani dan selanjutnya

mengalir menuju tubulus $ontortus proksimal. Komposisi kimia $airan ultra filtrat

hampir sama dengan plasma darah.

)a&"$la Bo*man

3apisan parietal kapsula bowman terdiri atas epitel selapis gepeng. @uang

kapsuler berfungsi menampung urine primer (ultra filtrat). %el podosit, sel epitel

kapsula 6owman yang mengalami spesialisasi untuk filtrasi $airan darah. 5leh

karena itu komposisi $airan ultra filtrat hampir sama dengan plasma darah ke$uali

tidak mengandung protein plasma.

Sel +e"angial

ada selsel endotel dan lamina basalis kapiler glomerulus terdapat sel

mesangial yang berperan sebagai makrofage.

T$b$l$" Kontort$" Prok"imal

Tubulus kontortus proksimal kebanyakan terdapat di bagian korteks

ginjal. Mukosa tubulus kontortus proksimal tersusun atas selsel epitel kubus

selapis, apeks sel menghadap lumen tubulus dan memiliki banyak mikrovili

(brush border). %el epitel tubulus $ontortus proksimal berfungsi untuk reabsorpsi.

Lengk$ng Henle ,loo& o( Henle-

3engkung 7enle berbentuk seperti huruf + terdiri atas segmen tipis dan

diikuti segmen tebal. 6agian tipis lengkung henle yang merupakan lanjutan

tubulus kontortus proksimal tersusun atas sel gepeng dan inti menonjol ke dalam

lumen. ?airan urin ketika berada dalam loop of 7enle bersifat hipotonik, tetapisetelah melewati loop of 7enle urin menjadi bersifat hipertonik. 7al ini

dikarenakan bagian des$enden loop of 7enle sangat permeabel terhadap

pergerakan air, >aA , dan ?l, sedangkan bagian as$enden tidak permeabel

terhadap air dan sangat aktif untuk transpor klorida bertanggung jawab terhadap

hipertonisitas $airan interstitial daerah medulla. %ebagai akibat kehilangan >a dan

?l filtrat yang men$apai tubulus $ontortus distal bersifat hipertonik.

T$b$l$" Kontort$" Di"tali"



9/29

Tubulus $ontortus distalis tersusun atas selsel epithelium berbentuk

kuboid, sitoplasma pu$at, nuklei tampak lebih banyak, tidak ada brush border.

='7 disekresikan oleh kelenjar hipofise posterior. =pabila masukan air tinggi,

maka sekresi ='7 dihambat sehingga dinding tubulus $ontortus distal dan

tubulus koligen tidak permeabel terhadap air akibatnya air tidak direabsioprsi dan

urin menjadi hipotonik dalam jumlah besar akan tetapi ionion untuk

keseimbangan osmoti$ tetap ditahan. %ebaliknya apabila air minum sedikit atau

kehilangan air yang banyak karena perkeringatan tubulus $ontortus distal

permeabel terhadap air dan air direabsorpsi sehingga urin hipertonik. 7ormon

aldosteron yang disekresikan oleh korteks adrenal berperan meningkatkan

reabsorpsi ion >a. %ebaliknya mempermudah ekskresi ion kalium dan hidrogen.

enyakit =ddison merupakan akibat dari kehilangan natrium se$ara berlebihan

dalam urin.

T$b$l$" Koligen"

+rin berjalan dari tubulus kontortus distal ke tubulus koligens yang

apabila bersatu membentuk saluran lurus yang lebih besar yang disebut duktus

papilaris 6ellini. Tubulus koligens dibatasi oleh epitel kubis. eristiwa penting

pada tubulus koligens adalah mekanisme pemekatan atau pengen$eran urin yang

diatur oleh hormon antidiuretik (='7). 'inding tubulus distal dan tubulus

koligens sangat permeabel terhadap air bila terdapat ='7 dan sebaliknya.

T$b$l$" Kolekti$"

Tubulus kolektivus dari 6ellini merupakan tersusun atas selsel

epithelium $olumnair, sitoplasma jernih, nukleus spheris.

A&arat$" J$k"taglomer$l$"Tunika media ateriol aferen yang terletak didekat korpuskula malphigi

mengalami modifikasi seperti selsel epiteloid bukan otot polos yang disebut sel

jukstaglomelurus. %elsel jukstaglomelurus menghasilkan en;im renin. @enin

bekerja pada protein plasma yang dinamakan angiotensinogen yang kemudian

diubah menjadi angiotensin . %elanjutnya ;at ini oleh $onverting en;yme yang

diduga terdapat dalam paruparu, diubah menjadi angiotensi . =ngiotensi

merangsang sekresi hormon aldosteron oleh korteks adrenal. enurunan kadar ion



10/29

natrium merangsang pengeluaran renin yang akan memper$epat sekresi

aldosteron. =kibatnya resorbsi natrium yang akan menghambat ekskresi renin.

Kelebihan natrium dalam darah akan menekan sekresi renin yang mengakibatkan

penghambatan pembentukan aldosteron yang akan meningkatkan kosentrasi

natrium urin. Badi apparatus jukstaglomelurus mempunyai peranan homeostati$

dalam mengawasi keseimbangan ion natrium.

+a/$la Den"a

Ma$ula densa merupakan bagian dari tubulus kontortus distalis yang

melalui daerah di muka kapsula 6owmani terdiri atas selselyang nampak

meninggi, nuklei berderet rapat dan berbentuk spheris. Ma$uladensa berfungsi

untuk reseptor tekanan osmoti$ (osmoreseptor).

B. !$ng"i %injal

Ginjal merupakan organ utama untuk membuang produk sisa metabolisme

yang tidak diprlukan lagi oleh tubuh. rodukproduk ini meliputi urea ( dari

metabolisme asam amino ), %reatinin ( dari kreatin otot ), asam urat ( dari asama

nukleat, produk akhir adalah peme$ahan hemoglobin (seperti bilirubin), ddan

metabolit berbagai hormon. rodukproduk sisa ini harus dibersihkan dari tubuh

ses$epat produksinya. Ginjal juga membuang sebagian besar toksin dan ;at asing

lainya yang diproduksi oleh tubuh atau pen$ernaan, seperti pestisida, obatobatan,

dan ;at aditif makanan.

Cungsi ginjal antara lain 0

2. engaturan Keseimbangan =ir dan


11/29

sampai # hari berlangsungnya adaptasi ginjal terhadap asupan natrium

yang tinggi ini, terjadi akumulasi sejumlah natrium yang sedikit

meningkatkan volume $airan ekstrasel, serta memi$u perubahan

hormonaldan respons kompensasi lainya, yang memberi sinyal kepada

ginjal untuk meningkatkan ekskresi natriumnya.

Kapasitas ginjal sangat besar untuk mengubah ekskresi natriumnya

sebagai respons terhadap perubahan asupan natrium. enelitian

eksperimental telah menunjukkan bahwa pada banyak orang, asupan

natrium dapat ditingkatkan hingga 2" m


12/29

2,&"dihidrosivitamin '#. Ginjal menghasilkan bentuk aktif vitamin ',

yaitu 2,&" dihidrosivitamin '# (kalsitriol. Kalsitriol penting untuk deposit

kalsium yang normal dalam tulang dan reabsorpsi kalsium oleh saluran

$erna. Kalsitriol memegang peranan penting dalam pengaturan kalsium

dan fosfat.

2.0 T$mor ilm"

A. De(ini"i

Tumor /ilms adalah tumor ganas embrional ginjal yang berasal dari

metanefros. >ama lain tumor ini adalah nefroblastoma atau embrioma renal.

Tumor ini pertama kali dilaporkan oleh @un$e pada tahun 2F2!, tetapi nama

tumor /ilms berasal dari seorang ahli bedah yang 'r. Ma: /ilms yang

mengungkapkan gambaran klasik se$ara lengkap penyakit tersebut dalam tahun

2F.

Tumor /ilms (>efroblastoma) adalah tumor ginjal yang tumbuh dari sel

embrional primitive diginjal.Tumor /ilms biasanya ditemukan pada anakanak

yang berumur kurang dari " tahun, tetapi kadang ditemukan pada anak yang lebih

besar atau orang dewasa. Tumor /ilms merupakan tumor ganas intraabdomen

yang tersering pada anakanak.

Tumor wilms adalah tumor padat intraabdomen yang paling sering

dijumpai pada anak. Tumor ini merupakan neoplasma embrional dari ginjal,

biasanya mun$ul sebagai massa asimtomatik di abdomen atas atau pinggang.

Tumor sering ditemukan saat orang tua memandikan atau mengenakan baju

anaknya atau saat dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap anak yang tampak

sehat. Tumor ini sering timbul pada usia antara 2 dan # tahun. nsiden tumor

wilms adalah 2 dalam &"., dan biasanya unilateral. /alaupun dapat timbul di

kedua ginjal (bilateral).

B. In"i#en #an E&i#emiologi

nsiden penyakit ini hampir sama di setiap negara, karena tidak ada

perbedaan ras, iklim, dan lingkungan, yaitu diperkirakan F per 2 juta anak

dibawah umur 2" tahun. 3ebih sering disebelah kiri, bisa juga bilateral (sekitar



13/29

"*). Tumor wilms berasal dari blastema metanefrik, karena itu tumor ini terdiri

dari unsur blastema, epitel, dan stroma, pada sediaan makroskopik tampak sebagai

tumor yang besar berwarna abuabu dengan fokus perdarahan atau nekrosis.

Tumor wilms merupakan tumor intra abdominal yang terjadi pada anak (2

tahun) dan tumor terbanyak pada ginjal.

Tumor /ilms terhitung F* dari seluruh penyakit keganasan pada anak.

+sia pun$ak berada pada usia &! tahun. nsidennya menempati tempat kelima

diantara kasus tumor solid pada anak, setelah tumor susunan saraf pusat,

lymphoma, neuroblastoma, dan sarkoma jaringan lunak. Crekuensi insidens tumor

wilms sekitar ,F kasus per 2. orang. . %ekitar F* tumor ini terjadi pada

anak di bawah H tahun, dengan pun$ak insidens pada umur &! tahun. Tumor

/ilms dapat juga dijumpai pada neonatus. Tumor /ilms terhitung H* dari

seluruh penyakit keganasan pada anak.

'i =merika %erikat sekitar " kasus baru didiagnosis setiap tahun. 'i

ndia, jumlah kasus tumor wilms sebesar #,"* dari sekitar F kanker pediatri per

tahun,dan menempati tempat ketiga diantara kasus tumor solid setelah tumor otak

dan neuroblastoma. 'i Turki, dari Banuary 21F sampai dengan 'esember 2H,

2H pasien didiagnosis tumor /ilms. 'i =sia Tenggara &"!* kasus terjadi pada

bayi. Tumor ini sangat jarang terjadi pada remaja dan dewasa. 'i ndonesia, di

@%+' 'r. %oetomo, jumlah pasien tumor /ilms yang didiagnosis dari tahun

2F sampai dengan &# sebanyak 1 kasus.

). Etiologienyebab tumor wilms belum diketahui se$ara pasti, namun diduga

melibatkan faktor geneti$.

=da # hipotesis yang diajukan sebagai etiologi tumor wilms yaitu0

2. Tumor wilms terjadi sporadi$, tidak diketahui

penyebabnya sebagai kelainan kongenital yang

dihubungkan dengan kelainan metanefrik blastema.

&. 6erhubungan dengan syndrome malformasi genetik



14/29

lainnya seperti 6e$kwith /iedemann syndrome

(makroglosi, gigantisme, dan hernia umbilikal), &*

aniridia kongenital /=G@ syndrome (/ilmIs Tumor,

=niridia, Genitourinary malformation, Mental

retardation), #* 'enys'rash syndrome (/ilms

tumor, pseudohermaphroditism, glomerulopathy), 2*

Mutasi trisomi 2F, erlmanIs syndrome, %impson

Golabi6ehmel syndrome.

#. Camilial

Gen /T2 (kromosom 22p2#) diduga sebagai onkogen dominant terjadinya

tumor wilms, gen spesifik jaringan dari sel blastemal ginjal. Gen /T& (kromosom

22p2"). 7ilangnya hetero;ygositas kromosom 2p dan 2HD meningkatkan

mortalitas dan relaps tumor wilms. Tumor lokus C/T 2 dan C/T& (kromosom

21D dan 2D). =lterasip"# pada kromosom 21p anaplastik.

Tumor /ilms berasal dari proliferasi patologik blastema metanefron akibat

tidak adanya stimulasi yang normal dari duktus metanefron untuk menghasilkan

tubuli dan glomeruli yang berdiferensiasi baik. erkembangan blastema renalis

untuk membentuk struktur ginjal terjadi pada umur kehamilan F#! minggu.

%ehinga diperkirakan bahwa kemampuan blastema primitif untuk merintis jalan

ke arah pembentukan tumor /ilms, apakah sebagai mutasi germinal atau somatik,

itu terjadi pada usia kehamilan F#! minggu.

%ekitar 2,"* pasien mempunyai saudara atau anggota keluarga lain yang juga

menderita tumor /ilms. 7ampir semua kasus unilateral tidak bersifat keturunan

yang berbeda dengan kasus tumor bilateral. %ekitar 12* kasus Tumor /ilms

diturunkan se$ara autosomal dominan. Mekanisme genetik yang berkaitan dengan

penyakit ini, belum sepenuhnya diketahui. ada pasien sindrom /=G@ (tumor

/ilms, aniridia, malformasi genital dan retardasi mental) memperlihatkan adanya

delesi sitogenetik pada kromosom 22. ada beberapa pasien, ditemukan gen /T2

pada lengan pendek kromosom 22, daerah pl#. Gen /T2 se$ara spesifik

berekspresi di ginjal dan dikenal sebagai faktor transkripsi yang diduga

bertanggung jawab untuk berkembangnya tumor /ilms.



15/29

D. Pato(i"iologi

Tumor /ilms (>efroblastoma) merupakan tumor ginjal yang tumbuh dari

sel embrional primitif diginjal, makroskapis ginjal akan tampak membesar dan

keras sedangkan gambaran histopatologisnya menunjukan gabungan dari

pembentukan abortif glomerulus dan gambaran otot polos, otot serat lintang,

tulang rawan dan tulang. 6iasanya unilateral dan hanya #2* ditemukan

bilateral. Tumor bermetastase ke paru, hati, ginjal, dan jarang sekali ke tulang.

/ilms tumor terjadi pada paren$hyma renal. Tumor tersebut tumbuh

dengan $epat dengan lokasi dapat unilateral atau bilateral. ertumbuhan tumor

tersebut akan meluas atau menyimpang luar renal. Mempunyai gambaran khas,

berupa glomerulus dan tubulus yang primitive atau abortif, dengan ruangan

bowman yang tidak nyata, dan tubulus abortif dikelilingi stroma sel kumparan.

ertama 4 tama jaringan ginjal hanya mengalami distorsi, tetapi kemudian

diinvasi oleh sel tumor.

Tumor tersebut akan menyebar atau meluas hingga ke abdomen dan

dikatakan sebagai suatu massa abdomen. =kan teraba pada abdominal saat

dilakukan palpasi.

Mun$ulnya wilms tumor sejak dalam perkembangan embrio dan akan

tumbuh dengan $epat saat lahir. ertumbuhan tumor akan mengenai ginjal atau

pembuluh vena renal dan menyebar ke organ lain. Tumor yang biasanya baik

terbatas dan sering nekrosis, $ysti$ dan perdarahan. Terjadinya hipertensi biasanya

terkait dengan iskemik pada renal. Metastase tumor se$ara hematogen dan

limfogen, paru, hati, otak dan bone marrow.

Komponen klasik dari tumor /ilms terdiri dari tiga komponen yang

tampak pada diferensiasi ginjal normal0 blastema, tubulus,dan stroma. Terdapatgambaran yang heterogen dari proporsi komponen tersebut dan juga adanya

diferensiasi yang aberan, seperti jaringan lemak, otot lurik, kartilago, dan tulang.

=danya gambaran komponen yang monofasik juga ditemukan. Tumor ginjal lain

yang ditemukan pada anak berupa mesoblastik nefroma, $lear $ell sarkoma, dan

renal rhabdoid tumor dapat membingungkan.



16/29

Gambaran anaplasia merupakan indikator penting dalam prognosis tumor

/ilms. Gambaran anaplastik ditandai oleh pembesaran inti sel &# kali lipat,

hiperkromatisasi, dan gambaran mitosis yang abnormal.

E. Kla"i(ika"i

Ber#a"arkan Sta#i$m Penakitna

%tadium tumor wilms ditentukan oleh hasilhasil pemeriksaan pen$itraan,

dan hasilhasil operatif dan patologis yang didapatkan saat nefrektomi. %tadium

penyakit adalah sama, baik untuk tumor dengan histologi baik dan histologi

anaplastik, sehingga diagnosis harus menyebutkan kedua kriteria klasifikasi

(misalnya0 stadium , dengan histologi baik, atau stadium dengan histologi

anaplastik). %istem klasifikasi berdasarkan stadium penyakit ini dibuat oleh

National Wilms' Tumor Study Group yang ke- (>/T%G-), sebagai berikut 0

2. %tage (!#* pasien)

+ntuk tumor wilms %tage , harus didapatkan satu atau lebih kriteria di bawahini0

a. Tumor terbatas pada ginjal dan telah dieksisi seluruhnya

b. ermukaan $apsula renalis intak

$. Tumor tidak ruptur atau telah dibiopsi

(biopsi terbuka atau biopsi jarum) sebelum

pengangkatan

d. Tidak ada keterlibatan pembuluhpembuluh darah sinus renalis

e. Tidak ada sisa tumor yang terlihat dibelakang batasbatas eksisi

&. %tage (* pasien)

+ntuk tumor wilms %tage , harus didapatkan satu atau lebih kriteria dibawah ini0

a. Tumor meluas ke belakang ginjal tetapi telah dieksisi seluruhnya

b. Terdapat ekstensi regional tumor (misalnya

penetrasi ke kapsula renalis atau invasi

ekstensif ke sinus renalis)

$. embuluhpembuluh darah sinus renalis

danEatau di luar parenkim ginjal

mengandung tumor

d. Tumor sudah pernah dibiopsi sebelum



17/29

pengangkatan atau terdapat bagian tumor

yang pe$ah selama operasi yang mengalir ke

pinggang, tetapi tidak melibatkan

peritoneum.

e. Tidak ada tumor pada atau dibelakang batasbatas reseksi.

#. %tage (* pasien)

Terdapat tumor residual non hematogen dan melibatkan abdomen. %atu ataulebih

kriteria di bawah ini dapat ditemukan0

a. Tumor primer tidak dapat direseksi karena

infiltrasi lokal ke struktur struktur vital.

b. Metastasis ke kelenjar getah bening

abdominal atau pelvis (hilus renalis,

paraaorta, atau dibelakangnya)

$. Tumor telah berpenetrasi ke permukaan peritoneum

d. 'apat ditemukan implanimplan tumor di permukaan peritoneum

e. as$a operasi tetap ditemukan tumor baik

se$ara makroskopis maupun mikroskopis.

f. e$ahnya tumor yang melibatkan

permukaan peritoneum baik sebelum atau

saat operasi, atau trombus tumor yang

transeksi

!. %tage - (2* pasien)

Tumor wilms %tage - didefinisikan sebagai adanya metastasis hematogen (paru

paru, hepar, tulang atau otak), atau metastasis kelenjar getah bening di luar regio

abdomenopelvis.

". %tage - ("* pasien)

Tumor wilms %tage - didefinisikan sebagai keterlibatan ginjal bilateral saat

dibuatnya diagnosis yang pertama kali. +ntuk pasienpasien dengan tumor /ilms

bilateral, harus ditentukan stadium untuk masingmasing ginjal sesuai dengan

kriteria diatas (%tage 4 ) berdasarkan luasnya penyakit sebelum biopsy

dilakukan.



18/29

Gambar & Stadium Tumor

!. +ani(e"ta"i Klini"

resentasi klinis yang sering adalah ditemukan adanya massa dalam

abdomen (* dari seluruh gejala yang mun$ul). 6iasanya pasien dibawa ke

dokter oleh orang tuanya karena diketahui perutnya membun$it, ada benjolan di

perut sebelah atas atau daerah lumbal.

Gambar gambaran masa intraabdomen



19/29

ada sepertiga dari penderita terdapat keluhan nyeri perut yang sifatnya

tidak spesifik. >yeri ini biasanya disebabkan terjadinya perdarahan intra tumoral.

ada 2&&"* penderita didapatkan hematuria. Ketiga gejala yaitu masa di

abdomen, nyeri abdomen, dan hematuria adalah trias klasik dari tumor ginjal.

Trias klasik tersebut disebut sebagai gejala utama. Gejala lain yang mungkin

didapatkan adalah akut abdomen karena ruptura tumor intra peritoneal, febris,

anemia, hipertensi, vari$o$ele, syndroma ?urshing. 7ipertensi didapatkan &"H#*

dari penderita, ini dapat disebabkan oleh is$hemia ginjal karena desakan tumor

atau karena tumor memproduksi renin. ada sebagian besar penderita di

abdomennya teraba massa yang padat, permukaan rata, tidak nyeri tekan,

unilateral. Massa dapat sangat besar, melewati garis tengah, dan sulit digerakkan.

ada keadaan seperti ini dinilai sebagai inoperable. ada lebih kurang 2"*

penderita dijumpai kelainan yang lain seperti aniridia (satu dan setiap 1 penderita

tumor wlims), kelainan genitalia seperti kriptorkismus, hipospadi , vari$o$ele,

kelainan traktusurinarius seperti duplikasi, ginjal tapak kuda, ginjal ektopik dan

lainlain, hemihipertrofi (&,*), sindroma 6e$kwith/iedemann (hipertropi

vis$eral).

%. Pemerik"aan !i"ik

ada pemeriksaan fisik pasien dapat ditemukan 0

2. nspeksi akan terlihat masa di daerah abdomen.

&. alpasi masa intraabdomen untuk melihat 0 ukuran, letak massa,

konsistensi, tepi atau konfigurasi, permukaan, fluktuasi, adakah nyeri

tekan, mobilitas, serta hubungan masa dengan jaringan sekitarnya.

#. 6allottementH. Pemerik"aan Pen$njang

2. 3aboratorium 0 pada pemeriksaan laboratorium biasanya ditemukan

hematuria dan anemia. emeriksaan urinalisis dan sitologi urin sebaiknya

dilakukan untuk menemukan sisasisa sel tumor yang ikut dalam urin.

emeriksaan ureum kreatinin dilakukan untuk mengetahui apakah fungsi

ginjal masih baik.



20/29

&. +%G 0merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat membedakan tumor

solid dengan tumor yang mengandung $airan. 'engan pemeriksaan +%G,

tumor /ilms nampak sebagai tumor padat di daerah ginjal. +%G juga

dapat digunakan sebagai pemandu pada biopsi. ada potongan sagital

+%G bagian ginjal yang terdapat tumor akan tampak mengalami

pembesaran, lebih predominan digambarkan sebagai massa hipere$hoi$

dan menampakkan area yang e$hotekstur heterogenus. 'engan +%G,

dapat dibedakan antara massa ginjal dan massa nonginjal, dan dapat

mengidentifikasi antara 7ydronephrosis dan Multi$ysti$ Kidney atau

abdominal mass.

#. Coto Toraks 0merupakan pemeriksaan untuk mengevaluasi ada tidaknya

metastasis ke paruparu. =rteriografi khusus hanya diindikasikan untuk

pasien dengan tumor /ilms bilateral atau termasuk horseshoe kidney.

!. ?T s$an 0?T s$an dapat memberi gambaran pembesaran ginjal dan

sekaligus menunjukkan pembesaran kelenjar regional atau infiltrasi tumor

ke jaringan sekitar. emeriksaan untuk men$ari metastasis biasanya

dengan foto toraks dan ?T s$an otak. Konfirmasi mengenai asal tumor

intrarenal, yang biasanya menyingkirkan neuroblastoma, deteksi massamultiple, penentuan perluasan tumor termasuk keterlibatan pembuluh

darah besar dan evaluasi dari ginjal yang lain. ada pemeriksaan ?T tanpa

penguatan (enhan(ement ), tumor wilms khas timbul dari ginjal sebagai

massa yang tidak homogen dengan daerah densitas rendah yang

menunjukkan nekrosis. dapat memberi gambaran pembesaran ginjal dan

pembesaran kelenjar regional atau tumor ke jaringan sekitarnya.

". M@ 0emeriksaan M@ tidak menambah banyak keterangan untuk tumor

wilms. M@ dapat menunjukkan informasi penting untuk menentukan

perluasan tumor di dalam vena $ava inferior termasuk perluasan ke daerah

intarkardial.

H. 6iopsi 0emeriksaan penunjang lain ialah biopsijarum yang hanya

dibenarkan apabila tumor sangat besar sehingga diperkirakan akan sukar

untuk mengangkat seluruh tumor. ungsi dilakukan sekadar untuk

mendapatkan sediaan patologik untuk kepastian diagnosis dan menentukan

radiasi atau terapi sitostatika prabedah untuk menge$ilkan



21/29

tumor.emeriksaan histopatologis jaringan tumor merupakan diagnosis

pasti, sekaligus berguna menentukan stadium dan prognosis dari tumor

wilms.

I. Diagno"a Ban#ing

6enjolan pada perut sebelah atas yang terdapat pada anakanak dapat

disebabkan oleh karena 0 2. hidronefrosisEkista ginjal yang keduanya merupakan

masa yang mempunyai konsistensi istus, &. >euroblastoma biasanya keadaan

pasien lebih buruk dan pada pemeriksaan laboratorium, kadar -M= #)anyl

*andeli( +(id$ dalam urin mengalami peningkatan, dan #. Teratoma

retroperitonium.

J. Penatalak"anaan

Tujuan pengobatan tumor /ilms ialah mengusahakan penyembuhan

dengan kemungkinan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin.biasanya

dianjurkan terapi kombinasi pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi. 'engan

terapi kombinasi ini diharapkan hasil yang memuaskan.Bika se$ara klinis tumor

masih berada dalam stadium dini dan ginjal di sebelah kontra lateral normal,

dilakukan nefrektomi radikal.

+kuran tumor pada saat datang menentukan $ara pengobatan. masing

masing jenis ditangani se$ara berbeda, tetapi tujuannya adalah menyingkirkan

tumor dan memberikan kemoterapi atau terapi radiasi yang sesuai. =pabila tumor

besar maka pembedahan definitive mungkin harus di tunda sampai kemoterapi

atau radiasi selesai. Kemoterapi dapat memperke$il tumor dan memungkinkan

reaksi yang lebih akurat dan aman.2. Carmakologi

Tumor /ilms termasuk tumor yang paling peka terhadap obat kemoterapi.

rinsip dasar kemoterpai adalah suatu $ara penggunaan obat sitostatika yang

berkhasiat sitotoksik tinggi terhadap sel ganas dan mempunyai efek samping yang

rendah terhadap sel yang normal.

Terapi sitostatika dapat diberikan pra maupun pas$a bedah didasarkan

penelitian sekitar 2H#&* dari tumor yang mudah ruptur. 6iasanya, jika diberikan



22/29

prabedah selama ! 4 F minggu. Badi tujuan pemberian terapi adalah untuk

menurunkan resiko ruptur intraoperatif dan menge$ilkan massa tumor sehingga

lebih mudah direseksi total.

=da lima ma$am obat sitostatika yang terbukti efektif dalam pengobatan

tumor /ilms, yaitu =ktinomisin ', -inkristin, =driamisin, ?isplatin dan

siklofosfamid. Mekanisme kerja obat tersebut adalah menghambat sintesa '>=

sehingga pembentukan protein tidak terjadi akibat tidak terbentuknya sintesa @>=

di sitoplasma kanker, sehingga pembelahan selsel kanker tidak terjadi

• =ktinomisin '

Golongan antibiotika yang berasal dari spesies %treptomy$es,

diberikan lima hari berturutturut dengan dosis 2" mgEKg66Ehari

se$ara intravena. 'osis total tidak melebihi " mikrogram.

=ktinomisin ' bersama dengan vinkristin selalu digunakan sebagai

terapi prabedah.

• -inkristin

Golongan alkaloid murni dari tanaman -ina rossa, biasanya diberikan

dalam satu dosis 2," mgEm& setiap minggu se$ara intravena (tidak

lebih dari & mgEm&). 6ila melebihi dosis dapat menimbulkan

neurotoksis, bersifat iritatif, hindarkan agar tidak terjadi ekstravasasi

pada waktu pemberian se$ara intravena. -inkristin dapat dikombinasi

dengan obat lain karena jarang menyebabkan depresi hematologi,

sedangkan bila digunakan sebagai obat tunggal dapat menyebab relaps.

• =driamisin

Golongan antibiotika antrasiklin diisolasi dari streptomy$es pen$etius,

diberikan se$ara intravena dengan dosis & mgEm&Ehari selama tiga

hari berturutturut. 'osis maksimal &" mgEm&. 5bat ini tidak dapat

melewati sawar otak dapat menimbulkan toksisitas pada miokard bila

melebihi dosis. 'apat dikombinasi dengan =ktinomisin '.

• ?isplatin

'osis yang umum digunakan adalah &# mgEKg66Ehari atau &

mgEm&Ehari selama lima hari berturutturut.

%iklofosfamid



23/29

• 'ari nitrogen mustard golongan alkilator. 'osis &" 4 2F

mgEm&Ehari se$ara intravena dengan interval #! mg. 'osis peroral

2# mgEm&Ehari.

&. >onCarmakologi

a. embedahan

>efrektomi radikal dilakukan bila tumor belum melewati garis

tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. engeluaran kelenjar

limfe retroperitoneal total tidak perlu dilakukan tetapi biopsi kelenjar

di daerah hilus dan paraaorta sebaiknya dilakukan. ada pembedahan

perlu diperhatikan ginjal kontralateral karena kemungkinan lesi

bilateral $ukup tinggi. =pabila ditemukan penjalaran tumor ke vena

kava, tumor tersebut harus diangkat.

b. @adioterapi

Tumor /ilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif, tapi

radioterapi dapat mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan

penyulit jantung, hati dan paru. Karena itu radioterapi hanya diberikan

pada penderita dengan tumor yang termasuk golongan patologi

prognosis buruk atau stadium dan -. Bika ada sisa tumor pas$a

bedah juga diberikan radioterapi. @adioterapi dapat juga digunakan

untuk metastase ke paru, otak, hepar serta tulang.

rotokolprotokol kemoterapi dan radioterapi pas$a operasi didasarkan pada

penentuan stadium saat operasi dan mengikuti pedoman yang dikeluarkan oleh

>/T%G, sebagai berikut0

2. %tage histologi baik dan histologi anaplasia atau stage histologi baik

a. >efrektomi

b. -in$ristine dan a$tinomy$in ' (2F minggu) pas$a operasi

&. %tage anaplasia fokal atau stage histologi baik dan anaplasia fokal

a. >efrektomi

b. radiasi abdominal (2 rad)

$. -in$ristine, a$tinomy$in ', dan do:orubi$in (&! minggu)



24/29

#. %tage - histologi baik atau anaplasia fokal

a. >efrektomi

b. radiasi abdominal berdasarkan stadium lokal

$. radiasi pulmoner bilateral (2& rad) dengan antibiotika

profilaksis untuk D Pneumo(ystis (arinii

d. Kemoterapi dengan vin$ristine, a$tinomy$in ', dan do:orubi$in

!. %tage dan stage - anaplasia difus

a. >efrektomi

b. radiasi abdominal

$. radiasi seluruh paruparu untuk stage -

d. Kemoterapi &! bulan dengan vin$ristine, a$tinomy$in ',

do:orubi$in, etoposide, dan $y$lophosphamide

K. Kom&lika"i

2. 5bstruksi usus

&. erdarahan

#. nfeksi

!. Komplikasi vaskuler ". ?edera lien dan intestinal

Komplikasi Bangka anjang

Komplikasi jangka panjang yang dapat terjadi pada pasienpasien dengan

tumor /ilms baik sebagai akibat dari tumor itu sendiri maupun akibat efek samping

terapi antara lain 0

2. Cungsi ginjal

Kejadian gagal ginjal kronis adalah 2* dari seluruh kasus. 'ari kasuskasusgagal ginjal kronis ini, 1*nya terjadi pada anakanak dengan tumor /ilms

bilateral. ada tumor /ilms unilateral, kejadiannya ,&"*. >efrektomi

bilateral merupakan penyebab utama gagal ginjal kronis, diikuti oleh

penyebabpenyebab yang berhubungan dengan terapi, seperti radiasi atau

komplikasikomplikasi operasi.

&. Cungsi jantung

+nthra(y(lines seperti do:orubi$in dapat menyebabkan gangguan jantung



25/29

pada "* pasien yang menerima dosis kumulatif ! mgEm. @atarata

kerusakan jantung adalah &"* pada mereka yang diterapi dengan

anthra$y$line. nsidens gagal jantung se$ara keseluruhan adalah 2,1*. Bika

ditambah dengan iradiasi paruparu, insidens gagal jantung adalah ",!*.

#. Cungsi paruparu

neumonitis radiasi terjadi pada &* kasus yang mendapatkan radiasi paru

paru total.

!. Cungsi hepar

=$tinomy$in ' dan radiasi dapat merusak hepar, dengan insidens keseluruhan

sebesar 2*. enyakit venooklusif hepar merupakan sindroma klinis

hepatotoksisitas dan mempunyai gejala berupa ikterus, hepatomegali dengan

asites, dan peningkatan berat badan. nsidens ratarata kerusakan hepar adalah

F*.

". Cungsi gonad

Kemoterapi dapat mengganggu fungsi gonad pada lakilaki tetapi jarang

mengganggu fungsi ovarium. radiasi abdomen dapat memi$u gagal ovarium

jika ovarium berada dalam daerah target penyinaran.

H. Cungsi muskuloskeletal

Gangguangangguan skeletal, yang men$akup s$oliosis atau kyphosis, dapat

merupakan akibat dari ketidakseimbangan pertumbuhan pada $orpus

vertebrae yang pernah diradiasi se$ara unilateral dengan dosis lebih dari &

rad.

1. >eoplasma maligna sekunder

>eoplasma maligna sekunder dapat merupakan akibat dari radioterapi dan

kemoterapi. 5leh karena itu radioterapi dan kemoterapi harus dibatasi untuk

kasuskasus stadium lanjut dan kasuskasus dengan histologi anaplastik saja.

L. Progno"i"

rognosa dari penderita tumor wilms ditentukan oleh banyak faktorfaktor

penyakit, tetapi pada umumnya dapat dibedakan dalam faktor pembedahan dan

faktor non pembedahan. Caktor pembedahan sudah jelas ter$ermin dalam

pembagian tumor menurut stadiumnya, semakin tinggi stadium dari tumor



26/29

semakin jelek prognosanya. Caktor non pembedahan adalah sifat natural dari

tumor itu sendiri. Jang digolongkan dalam faktor ini adalah 0

2. 7istologi Tumor.

enentuan prognosa yang paling penting. 'ata dari >/T% mendapatkan

angka survival rate untuk Cavourable dan +nfavourable histologi adalah

* dan "!*. 'data dari >/T% menunjukkan bahwa H#* dari penderita

yang meninggal adalah penderita denganjenis unfavourable histologi. asien

pasien dengan tumor /ilms histologi baik mempunyai paling sedikit F*

harapan hidup dalam ! tahun setelah diagnosis, bahkan pada pasienpasien

dengan penyakit stadium -.

&. Metastase 7ematogen.

Metastase hematogen dari tumor /ilms adalah ke paru, hepar, tulang dan

otak. Metastase ke paru prognosanya lebih baik dari pada metastase ke hepar.

#. nvasi ke kelenjar getah bening

'ata dari >/T% &, penderita dengan tumor tanpa invasi ke kelenjar getah

bening, survival ratenya men$apai F#*, sedangkan penderita dengan invasi ke

kelenjar getah bening hanya men$apai "!*. Metastase dan kambuhnya tumor

pas$a operasi dari penderita dengan kelenjar getah bening positive # kali lebih

sering dibanding penderita dengan kelenjar getah bening negative.

Ketiga faktor diatas tersebut sebagai faktor utama atau mayor. Caktor non

pembedahan lain yangjuga mempengaruhi, dan disebut sebagai faktor minor

yaitu0

2. +mur penderita

Makin muda penderita, & tahun atau kurang, prognosa lebih baik. 7al ni

berdasarkan kenyataan dari data >/T% 2, penderita yang lebih muda, jenis

hematologinya biasanya favourable dan tumornya sendiri kurang ekstensive.

Tetapi dari data >/T% & membuktikan bahwa umur tidak berpengaruh pada

prognosa.

&. 6erat dan besarnya tumor

Caktor ini masih merupakan tanda tanya. 'ata dari >/T% 2 membuktikan

bahwa tumor yang ke$il, kurang dari &" gram, jarang sekali kambuh. Tetapi

penelitian dari >/T% & ternyata faktor ini kurang pengaruhnya. embagian



27/29

stadium menurut sistem T>M, men$erminkan bahwa faktor ini masih

dianggap penting.

#.


28/29

BAB III

PENUTUP

0.1 Ke"im&$lan

Tumor wilms atau nefroblastoma merupakan tumor ginjal yang tumbuh

dari sel embrional primitive.Terapi untuk tumor wilms telah berkembang dari

eksisi surgikal sebagai metode utama dan dikombinasikan dengan terapi

multimodal yaitu kemoterapi dan radioterapi. Terapi multimodal ini merupakan

$ontoh kesuksesan kolaborasi multidisipliner antara The National Wilms' Tumor

Study Group dan So(iete nternationale d'-n(ologie Pediatriue. 'engan terapi

multimodal ini angka kesembuhan pasien dengan /ilms tumor se$ara dramatis

berubah dari hampir fatal sampai F* survival se$ara umum.



29/29

DA!TA3 PUSTAKA

2. Guyton, =rthur ?, Bhon

Documents

Laporan TR Kel 27