Laporan Tutorial Skenario 1 Gwt

  • View
    550

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

gwt

Transcript

BAB IPENDAHULUAN

Kegawatdaruratan merupakan kondisi yang membutuhkan penanganan segera untuk menyelamatkan pasien. Pada kasus kali ini didapatkan kegawatdaruratan yang kemuningkinan akibat ketosis diabetik, pasien tidak sadar, dan syok sepsis yang membutuhkan penanganan segera. Ketosis diabetik merupakan komplikasi dari diabetes melitus yang tidak diterapi atau pada kasus penghentian terapi diabetes. Diabetes juga dapat menyebabkan gangguan pada sistem imun sehingga memudahkan pasien terjangkit penyakit. Pasien tidak sadar juga bisa diakibatkan oleh hipetermia yang terjadi pada pasien.Skenario 1Penurunan KesadaranSeorang laki-laki berusia 65 tahun diantar oleh anak laki-lakinya yang serumah dengannya ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Tipe D karena tidak sadar. Dari alloanamnesis didapatkan informasi 5 jam sebelum masuk rumah saki tpasien diketahui oleh anak kandungnya itu tidak sadar. Bisa dibangunkan tetapi kemudian tidur lagi dan diajak bicara tidak menyambung. Dari keterangan anaknya, sejak 3 hari penderita panas mual disertia muntah, sering kencing, nyeri pinggang dan urin berwarna keruh. Penderita hanya makan dan minum sedikit selama 3 hari terakhir. Ada riwayat Diabetes Mellitus dan Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dengan riwayat terapi insulin rapid 6-6-4 dan Captopril 3 x 25 mg, diketahui penderita jarang kontrol dan tidak suntik insulin 2 hari sebelumnya.Pada pemeriksaan fisik didapatkan : sakit berat, somnolen, GCS E3V4M5, tekanan darah 80/40 mmHG, suhu 38oC, laju pernafasan 32 kali permenit, nadi 128 kali/menit, lemah. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan honki di kedua lapang paru. Refleks fisiologis dalam batas normal, refleks patologis (-). Pemeriksaan laboratorium : Hb 13 g%, Lekosit 25.000/mm3, trombosit 350.000/mm3, GDS 600 mg/dl, ureum 60 mg/dl, kreatinin 1 mg/dl, kalium 4,5 mmol/L/ pemeriksaan urin rutin dan gas darah masih menunggu hasil. Setelah dijelaskan dan mendapatkan persetujuan keluarga dengan menandatangani informed consent, diberikan infus Ringer Laktat 2 jalu, tetesan cepat dan bolus insulin 0,1 unit/KgBB.

BAB IIDISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

A. Klarifikasi IstilahBeberapa istilah yang telah kami klarifikasi yaitu:1. Rumah sakit tipe D2. Insulin rapid 6-6-43. Somnolen 4. Captopril5. Refleks patologis6. Ureum7. Infus ringer laktat 2 jalur8. Bolus insulin

B. Menetapkan dan Mendefinisikan masalahPada skenario ini ada beberapa masalah yang kami tetapkan sebagai bahan diskusi, yaitu:1. Tipe rumah sakit rujukan2. Kapan pasien harus dirujuk?3. Penyebab penurunan kesadaran4. Patofisiologi mual, muntah, sering kencing, nyeri pinggang, dan urin keruh5. Hubungan DM-hipertensi dengan keluhan6. Hubungan tidak makan dengan keluhan7. Akibat tidak rutin kontrol dan suntik insulin8. Interpretasi hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan9. Prosedur pemeriksaan reflex fisiologis dan reflex patologis10. Farmakodinamik, farmakokinetik, indikasi, kontraindikasi, dosis, dan efek samping dari captopril dan insulin11. Indikasi pemberian infus ringer laktat dan bolus insulin12. Indikasi pemeriksaan urin rutin dan analisa gas darah13. Informed consent, medikolegal dan etik pada kasus kegawatan14. Kriteria kasus kegawatdaruratan15. Diagnosis bandinga. Syokb. Syok sepsisc. Hipertensid. Diabetes Mellituse. Ketoasidosisf. Hiperglikemia Hiperosmolar

C. Analisis Masalah (Menjawab, Membahas, dan Melaporkan Hasil Diskusi Masalah yang Ada)1. Tipe rumah sakit rujukanBerdasarkan Permenkes RI Nomor 986/Menkes/Per/11/1992 pelayanan rumah sakit umum pemerintah Departemen Kesehatan dan Pemerintah Daerah diklasifikasikan menjadi kelas/tipe A,B,C,D dan E (Azwar,1996): a. Rumah Sakit Kelas A Rumah Sakit kelas A adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis dan subspesialis luas oleh pemerintah, rumah sakit ini telah ditetapkan sebagai tempat pelayanan rujukan tertinggi (top referral hospital) atau disebut juga rumah sakit pusat. b. Rumah Sakit Kelas B Rumah Sakit kelas B adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran medik spesialis luas dan subspesialis terbatas. Direncanakan rumah sakit tipe B didirikan di setiap ibukota propinsi (provincial hospital) yang menampung pelayanan rujukan dari rumah sakit kabupaten. Rumah sakit pendidikan yang tidak termasuk tipe A juga diklasifikasikan sebagai rumah sakit tipe B. c. Rumah Sakit kelas C Rumah sakit kelas C adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran subspesialis terbatas. Terdapat empat macam pelayanan spesialis disediakan yakni pelayanan penyakit dalam, pelayanan bedah, pelayanan kesehatan anak, serta pelayanan kebidanan dan kandungan. Direncanakan rumah sakit tipe C ini akan didirikan di setiap kabupaten/kota (regency hospital) yang menampung pelayanan rujukan dari puskesmas. d. Rumah Sakit Kelas D Rumah Sakit ini bersifat transisi karena pada suatu saat akan ditingkatkan menjadi rumah sakit kelas C. Pada saat ini kemampuan rumah sakit tipe D hanyalah memberikan pelayanan kedokteran umum dan kedokteran gigi. Sama halnya dengan rumah sakit tipe C, rumah sakit tipe D juga menampung pelayanan yang berasal dari puskesmas. e. Rumah Sakit Kelas E Rumah sakit ini merupakan rumah sakit khusus (special hospital) yang menyelenggarakan hanya satu macam pelayanan kedokteran saja. Pada saat ini banyak tipe E yang didirikan pemerintah, misalnya rumah sakit jiwa, rumah sakit kusta, rumah sakit paru, rumah sakit jantung, dan rumah sakit ibu dan anak. 2. Kapan pasien harus dirujuk?Apabila fasilitas medik di tempat kasus diterima tidak memadai untuk menyelesaikan kasus dengan tindakan klinik yang adekuat, maka kasus harus dirujuk ke fasilitas kesehatan lain yang lebih lengkap. Sebaiknya sebelum pasien dirujuk, fasilitas kesehatan yang akan menerima rujukan dihubungi dan diberitahu terlebih dahulu sehingga persiapan penanganan ataupun perawatan inap telah dilakukan dan diyakini rujukan kasus tidak akan ditolak.

3. Penyebab penurunan kesadarana. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan KesadaranNoPenyebab metabolik atau sistemikKeterangan

1Elektrolit imbalansHipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal dan gagal hati.

2EndokrinHipoglikemia, ketoasidosis diabetic

3VaskularEnsefalopati hipertensif

4ToksikOverdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)

5NutrisiDefisiensi vitamin B12

6Gangguan metabolikAsidosis laktat

7Gagal organUremia, hipoksemia, ensefalopati hepatic

b. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan KesadaranNoPenyebab strukturalKeterangan

1VaskularPerdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal bilateral

2InfeksiAbses, ensefalitis, meningitis

3NeoplasmaPrimer atau metastasis

4TraumaHematoma, edema, kontusi hemoragik

5HerniasiHerniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli

6Peningkatan tekanan intrakranialProses desak ruang

4. Patofisiologi mual, muntah, sering kencing, nyeri pinggang, dan urin keruha. Mual dan muntahSalah satu komplikasi dari diabetes mellitus adalah gastroparesis diabetika. Gejala gastroparesis diabetika adalah mual, muntah, nyeri abdomen, rasa cepat kenyang, rasa tidak enak di perut bagian atas, rasa terbakar di dada (heart burn), regurgitasi asam, sendawa, halitosis dan penurunan berat badan. Keadaan hiperglikemia merupakan factor penting yang menyebabkan terjadinya gastroparesis. Fischer dkk menunjukkan bahwa hiperglikemia post prandial pada penderita diabetes menyebabkan terjadinya penurunan aktivitas mioelektrik lambung, pengurangan aktivitas motorik antrum dan keterlambatan pengosongan lambung. (Sutadi, 2003).Terjadinya keterlambatan pengosongan lambung liquid maupun solid pada penderita diabetes berkaitan dengan terjadinya penurunan aktivitas motorik lambung proksimal, penurunan kativitas motorik lambung distal berupa hipomotilitas antrum post prandial, terjadinya peningkatan aktifitas motorik pylorus serta terganggunya koordinasi dari motilitas antropyloroduodenal. Hal tersebut disebabkan karena neuropati diabetikum yang ditandai dengan adanya penurunan densitas serabut myelinated vagus dan degenerasi serabut unmyelinated. (Sutadi, 2003).b. Sering kencingPada penderita diabetes mellitus, kadar glukosa dalam darah meningkat, disebut keadaan hiperglikemia. Salah satu efek dari hiperglikemia adalah peningkatan ambang batas (threshold) ginjal untuk melakukan reabsorbsi sehingga terjadi glukosuria. Selanjutnya, glukosuria akan menginduksi diuresis osmotik sehingga terjadi poliuria. (Kumar et.al., 2007).c. Nyeri pinggang dan urin keruhSalah satu komplikasi vaskular jangka panjang diabetes mellitus adalah terjadinya nefropati diabetik. Komplikasi ini terjadi akibat adanya mekanisme pembentukan AGEs (Advanced Glycation End Products), yaitu proses perlekatan glukosa ke gugus amino bebas pada protein tanpa bantuan enzim. Mekanisme ini menyebabkan penebalan membran basal glomerulus ginjal dan menjadi bocor. Defisiensi insulin pada diabetes mellitus menyebabkan ginjal bekarja hiperfungsi sehingga ginjal menjadi hipertrofi dan terjadi peningkatan tekanan intra kapiler glomerulus yang menyebabkan terjadinya glomeruloskerosis. Glomerulosklerosis menyebabkan gagalnya fungsi filtrasi ginjal sehingga urin menjadi keruh. Glomerulosklerosis progresif juga menyebabkan terjadinya gagal ginjal yang ditandai dengan adanya nyeri pada pinggang. (Dewi, 2012).5. Hubungan DM-hipertensi dengan keluhanPasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak lima tahun yang lalu. Diabetes melitus yang tidak diterapi atau pada pasien yang tiba-tiba menghentikan terapi akan berakibat pada ketoasidosis diabetik. Pasien pada kasus tidak menyuntikan insulin selama dua hari sebelumnya yang merupakan faktor resiko terjadi ketoasidosis diabetik. Hal ini dikarenakan tubuh tidak dapat menghasilkan energi dari pemecahan glukosa pada pasien diabetes melitus sehingga memecah lemak sebagai kompensasinya.