LAPORAN KASUS

Oleh :

Febrian Naufaldi

102011101026

Pembimbing :dr. Bagas Kumoro, Sp. M

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 52 tahun Alamat : Klanceng Kamal -

Arjasa Pekerjaan : Petani Agama : Islam Suku : Jawa No. RM : 06.57.37 Tgl Pemeriksaan : 17 Februari 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Mata kanan penglihatan kabur

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh mata kanan penglihatannya kabur sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya hanya hilang timbul tetapi semakin lama semakin kabur. Sejak 2 bulan terakhir pasien mengeluh penglihatannya kabur menetap dan hanya bisa melihat gerakan tangan. Pasien tidak mengeluh mata merah sebelumnya, pasien juga mengaku lebih nyaman jika tidak pakai kacamata saat membaca dekat. Pasien juga mengaku mata kiri mulai penglihatannya kabur sejak 1 bulan ini tetapi pasien mengaku masuk bisa membaca.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Trauma Mata (-) Riwayat Pemakaian Kacamata (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Diabetes Mellitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit

seperti pasien Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku belum pernah berobat sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK

Status GeneralisKU : BaikKesadaran : Compos MentisVital Sign : TD : 120/80 mmHg

RR : 20x /menit T : 36,4 oC Nadi: 82x/ menit

Status OphtalmologiOD OS

Visus 1/300 6/60

Palpebra Edema (-) Edema (-)

Konjugtiva JernihHiperemi (-)

JernihHiperemi (-)

Sklera Putih / Normal Putih / Normal

Kornea Jernih Jernih

BMD Dangkal Dangkal

Iris Simetris, warna coklat,Sinekia (-)

Simetris, warna coklat,Sinekia (-)

Pupil Reguler, Ø 3mm, Refleks cahaya (+)

Reguler, Ø 3mm, Refleks cahaya (+)

Lensa Keruh Keruh

TIO 16,5 13,8

Iris Shadow (-) (+)

Tanggal 12 Februari 2015: GDS 92 mg/dL

RESUME Pasien mengeluh mata kanan penglihatannya kabur sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya hanya hilang timbul tetapi semakin lama semakin kabur. Sejak 2 bulan terakhir pasien mengeluh penglihatannya kabur menetap dan hanya bisa melihat gerakan tangan. Pasien tidak mengeluh mata merah sebelumnya, pasien juga mengaku lebih nyaman jika tidak pakai kacamata saat membaca dekat. Pasien juga mengaku mata kiri mulai penglihatannya kabur sejak 1 bulan ini tetapi pasien mengaku masuk bisa membaca. Riwayat DM (-). Riwayat HT (-).

Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80 mmHg, VOD 1/300 dan VOS 1/60. Lensa ODS tampak keruh, TOD 16,5 mmHg dan TOS 13,8 mmHg

Diagnosis Kerja OD Katarak Senilis Matur OS Katarak Senilis Imatur

Diagnosis Banding Refleks Senil Katarak Komplikata Katarak karena penyebab lain Kekeruhan badan kaca Ablasi Retina

Terapi

Pro op OD ECCE + IOL

PLANNING OF ACTION (POA)

POA Terapi Slit Lamp ODS Funduskopi ODS

POA Terapi Slit Lamp untuk mengetahui ketebalan kekeruhan

sebanding atau tidak dengan penurunan visus. Jika pada pemeriksaan slit lamp ditemukan kelainan segmen anterior maka diterapi sesuai dengan penyebab kelainan yang ditemukan.

Funduskopi untuk mencari penyulit atau penyakit penyerta serta komplikasi pada segmen posterior. Jika pada pemeriksaan funduskopi ditemukan kelainan segmen posterior maka diterapi sesuai dengan penyebab kelainan yang ditemukan.

Persiapan pre op: GDA + TD + TIO + Midriasil, kontrol interna + jantung (jika kadar GDA >200 & TD >140/80mmHg)

POA Edukasi Mata kanan dan kiri penglihatan kabur disebabkan oleh

karena adanya kekeruhan lensa yang disebut katarak. Perlu operasi untuk mengatasi kekeruhan lensanya. Setelah operasi tidak boleh menggosok mata dan tidak

boleh aktivitas berat selama 1 bulan. Pasien akan diresepkan obat untuk kedua bola mata dan

diresepkan kacamata untuk membantu tajam penglihatan.

Dianjurkan untuk berohlaraga teratur dan mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran secara rutin untuk membantu mengurangi resiko penyakit – penyakit degeneratif misal seperti katarak, DM, dan hipertensi.

Dianjurkan periksa dan kontrol 1 minggu post op

POA Rehabilitasi Memakai kacamata

FOLLOW UP (POST OP 18-2-2015)

S) KU : Nyeri luka post op, penglihatan mata kanan membaik.

O) Status Generalis KU : Cukup Kes : Kompos mentis TD : 110/80 mmHg N : 88 x/mnt RR : 20 x/mnt Tax : 36,5oC

Status OphtalmologiOD OS

Visus 1/300 6/60

Palpebra Edema (-) Edema (-)

Konjugtiva JernihHiperemi (-)

JernihHiperemi (-)

Sklera Putih / Normal Putih / Normal

Kornea Jernih Jernih

BMD Dangkal Dangkal

Iris Simetris, warna coklat,Sinekia (-)

Simetris, warna coklat,Sinekia (-)

Pupil Reguler, Ø 3mm, Refleks cahaya (+)

Reguler, Ø 3mm, Refleks cahaya (+)

Lensa Keruh Keruh

TIO 16,5 13,8

Iris Shadow (-) (+)

A) OD Pseudoafakia OS Katar Senilis Imatur

P) Asam mefenamat 3x1 Prednison 3x2 Cefadroxil 2x1 Bralitex plus 8x1 tetes OD

TERIMA KASIH