247

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun oleh:Dito Fadilla, S.Ked

NIM. 072011101057Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A

dr. Ramzy Syamlan, Sp.Adr. Saraswati Dewi, Sp.ASMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER2012LAPORAN KASUSI. Identitas Pasien

Nama:An. AUmur: 4,5 TahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Balung Kidul RT 4/4 Balung JemberSuku:JawaAgama:Islam

Tanggal MRS:10 Oktober 2012Tanggal pemeriksaan:18 Oktober 2012 No. RM:40.00.54Nama Ayah:Tn AUmur: 28 TahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Balung Kidul RT 4/4 Balung JemberSuku:JawaAgama:IslamPendidikan: SDPekerjaan : PetaniNama Ibu:Ny. AUmur: 24 TahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Balung Kidul RT 4/4 Balung JemberSuku:JawaAgama:IslamPendidikan: SDPekerjaan : Ibu Rumah TanggaII. AnamnesisHeteroanamnesis dilakukan kepada ibu pasien pada tanggal 18 Oktober 2012 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi Jember.A. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama Sesak nafas sejak 4 bulan yang lalu2. Riwayat Penyakit Sekarang 4 bulan SMRS (Juni 2012)Pasien mengeluh batuk dan sesak. Batuk tidak berdahak, bersifat hilang timbul, diikuti pilek dan bersin, batuk tidak dicetuskan oleh debu dan dingin. Pasien tidak muntah setelah batuk. Batuk tidak terpengaruh oleh waktu. Disamping keluhan batuk, pasien juga mengeluhkan sesak. Sesak dirasakan hampir setiap saat, sehingga pasien sulit untuk tidur karena sesak dan batuknya. Sesak tidak disertai bunyi ngik-ngik ketika menghembuskan nafas dan terdengar suara grok-grok ketika bernafas. Pasien tidak tersedak makanan sebelumnya. Pasien tidak muncul kebiruan pada mulut. Pasien juga demam sumer-sumer yang hilang timbul dan suara serak yang berlangsung kurang lebih 6 hari. Pasien juga nyeri saat menelan sehingga pasien jarang makan dan nafsu makan menurun (sehari 1-2x dengan porsi biasanya namun tidak habis). Pasien tidak muntah dan tidak mencret. BAB (+) rata-rata 2x sehari, konsistensi BAB padat dan berwarna kuning. BAK (+) kuning, sehari 4 sampai 5 kali. Pasien juga tidak mengalami nyeri saat BAK. Pasien tidak sakit di telinganya atau keluar cairan dari telinga pasien. Akhirnya pasien dibawa ke bidan setempat dan mendapat obat sirup diminum 3x sehari (tidak tahu nama obatnya) untuk mengurangi gejala tersebut namun tidak membaik dan keluhan masih menetap. Kemudian pasien dibawa ke dokter umum setempat dan diberi obat puyer diminum 3x sehari (tidak tahu nama obatnya). Setelah minum obat puyer tersebut, keluhan sedikit membaik namun beberapa hari kemudian keluhan muncul kembali yang membuat orang tua pasien kembali membawanya ke dokter umum setempat dan diinformasikan bahwa pasien terdapat pembesaran tonsil. Oleh dokter tersebut pasien dirujuk ke dr,Sp.THT di RS Bina Sehat dan didiagnosis tonsilofaringitis, kemudian direncanakan operasi tapi dibatalkan karena umur pasien tidak cukup dan hanya diberi obat rawat jalan berupa puyer yang diminum 2x sehari (tidak tahu nama obatnya). Setelah minum obat tersebut pasien mengalami sedikit perbaikan sehingga pasien tidak pernah kembali kontrol. 2 bulan SMRS (Agustus 2012)Pasien masih batuk, sesak, suara grok-grok saat bernafas, nyeri telan, nafsu makan semakin menurun sehingga pasien semakin kurus. Dua bulan SMRS pasien demam lebih dari 3 minggu. Demam terjadi secara terus menerus sepanjang hari, awalnya tidak terlalu tinggi, kemudian berangsur-angsur naik. Pasien juga batuk berdahak (tidak ada darah) yang sudah dialami lebih dari 3 minggu yang bersamaan dengan demam. Pasien semakin mengeluhkan sesak, sesak yang dirasakan terutama setelah beraktivitas ringan (berjalan kurang dari 100 meter dan menghilang saat istirahat) dan ketika dibuat tidur, sehingga saat tidur digunakan 3 bantal untuk meredakan sesaknya. Kemudian oleh orang tua, pasien dibawa ke PKM pada tanggal 27 Agustus 2012 dan MRS selama kurang lebih 4 hari. Ketika KRS pasien semakin sesak nafas dan tidak dapat berjalan jauh karena sesak yang dialaminya. Akhirnya oleh keluarga pasien dibawa ke dr,Sp.A RSD. dr. Soebandi Jember pada tanggal 31 Agustus 2012 dan MRS selama 15 hari. Selama MRS, pasien dikonsulkan dr,Sp.P dan disuruh foto rontgent dengan hasilnya TB paru sehingga diberi obat (tidak tahu nama obatnya) untuk 6 bulan. Pasien juga dikonsulkan dr,Sp.THT karena tonsilofaringitis masih menetap dan diberi obat jalan berupa puyer (tidak tahu nama obatnya). Selama MRS pasien tidak menunjukkan perbaikan sehingga pasien pulang paksa. Pasien tidak mencret, BAB (+) rata-rata 2-3x sehari, konsistensi BAB padat berwarna kuning. BAK (+) kuning, sehari 4 sampai 5 kali, pasien tidak nyeri saat BAK, pasien tidak pilek, dan pasien tidak mual muntah. 1 hari SMRSKeluhan semakin memberat. Pasien mengeluh batuk, sesak, dan nafsu makan semakin menurun. Pasien hanya makan 1x sehari atau kadang tidak makan karena sakit pada tenggorokannya saat menelan sehingga pasien semakin kurus dan hanya terlihat tulang dibungkus kulit. Karena kondisi yang demikian, pasien dibawa ke RSD dr. Soebandi Jember.

Pada saat dilakukan pemeriksaan (18 Oktober 2012)

Pasien telah dirawat hari ke-8 di RKK RSD dr. Soebandi Jember. Pasien tidak demam, batuk berdahak semakin sering, batuk hilang timbul, dahak terdapat bercak darah, tidak pilek, sesak nafas semakin hebat (saat aktivitas dan tidur), tidak muntah, dan terdapat benjolan di bawah rahang bawah sebelah kiri berjumlah 1 serta tidak nyeri ketika ditekan. BAB 3 kali sehari, berwarna kuning kecoklatan konsistensi padat, BAK 4 kali sehari berwarna kuning jernih, nyeri telan masih ada. Kedua kaki tidak bengkak. Pasien tampak kurus, kulitnya tidak mengelupas dan tidak terdapat bintik-bintik kecil warna merah dan tidak terdapat kehitaman pada kulit kedua kakinya, kelopak mata pasien tidak bengkak, pasien tidak terlalu haus, matanya tidak cowong.3. Riwayat Pemakaian ObatPasien menjalani pengobatan OAT (pasien lupa nama obatnya, diminum 1x sehari, 3 macam obat, respon tetap) yang telah berjalan hampir 2 bulan.4. Riwayat Penyakit Dahulu TBC dalam pengobatan (2 bulan yang lalu) Tonsilofaringitis (4 bulan yang lalu)

5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga menderita TBC6. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

Perempuan

Laki-laki

Pasien

7. Riwayat KehamilanPasien merupakan anak pertama dari ibu berusia 24 tahun dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu memeriksakan kehamilannya ke posyandu sebanyak 9 kali sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak mengalami pembengkakan di kaki. Selama kehamilan ibu tidak mengalami hal-hal sebagai berikut : demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang, dan sakit kuning. Obat yang diminum ibu selama hamil hanya tablet penambah darah satu kali sehari sejak usia kehamilan 6 bulan. Ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali pada saat usia kehamilan 6 bulan dan 7 bulan. Ibu tidak mengkonsumsi jamu. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol. Ibu lupa berapa penambahan berat badan selama hamil.8. Riwayat Persalinan

Bayi lahir secara spontan ditolong bidan daerah setempat pada usia kehamilan 9 bulan, kepala lahir terlebih dahulu, ketuban jernih, bayi lahir langsung menangis, berat badan lahir 3200 gram, panjang badan 51 cm.9. Riwayat Pasca Lahir

Tali pusat dirawat oleh bidan setempat, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu tidak pernah membawa anaknya ke posyandu.Kesan : kehamilan kurang baik, persalinan dan pasca kelahiran kurang baik10. Riwayat Makanan

0 2 tahun : ASI (semau bayi), susu formula dengan 1 sendok dalam 50 ml air dibuat 1x sehari saat malam saja. Setelah minum ASI dan susu formula, pasien tidak muntah dan langsung tertidur.

Umur 9 hari pernah diberi nasi tim dan pisang 3x sehari selama 5 hari, bayi muntah-muntah kemudian dihentikan.

2 tahun sekarang : Makanan rumah tangga (hanya habis piring, kadang-kadang 3x sehari, namun lebih sering 2x sehari). Nafsu makan anak menurun sejak 5 bulan yang lalu, pasien lebih suka jajanan di luar rumah dan makan makanan ringan (snack, pisang goreng, dll). Sejak nyeri tenggorokan, pasien semakin jarang makan. Makan seringkali 1 kali sehari (kadang habis 1 piring, kadang hanya setengah piring), kadang-kadang tidak makan sama sekali hanya makan makanan ringan.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik11. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangana. Pertumbuhan

BBL : 3200 gram BBS: 10 kg

PBL: 51 cm

PBS: 95 cm

LK: 51 cm

LLA: 10 cmb. PsikomotorMotorik Kasar

Angkat kepala: 3 bulan Tengkurap : 6 bulan Merangkak dan Duduk: 9 bulan Berdiri : 10 bulan - sekarang Jalan sendiri dengan dibantu: 12 bulan Jalan sendiri tanpa dibantu: 14 bulan - sekarang berjalan pada jari kaki

: 3 tahunMotorik Halus

Tertawa

: 3 bulan Memegang Benda

: 8 bulan - sekarang

Menggambar

: 1 tahun - sekarang Mulai makan sendiri

: 4 tahun Bermain dengan anak lain: 2,5 tahun - sekarangBicara Bicara tidak jelas: 10 bulan Menirukan kata-kata : 1 tahun

Mulai panggil ibu : 2 tahun Mulai bercerita: 4 tahun

Menyebut nama lengkap anak : 3 tahunSosial dan kemandirian Melambaikan tangan

: 11 bulan Bermain dengan anak seusianya

: 3 tahun Berpakaian sendiri

: 3 tahun Berani BAK/BAB sendiri

: 3 tahun - skrg belajar berpakaian dan membuka pakaian sendiri : 4 tahun - skrg menggambar garis silang

: 3 tahun mengenal 2 atau 3 warna

: 3 tahun bermain dengan anak lain

: 4 tahun - skrgKesan : Pertumbuhan dan perkembangan psikomotor, tidak sesuai dengan anak seusianya.

12. Riwayat Imunisasi Hepatitis B : (+) setelah lahir, 1 bulan, 6 bulan di posyandu BCG : (-) Polio : (+), usia 2, 4, 6 bulan di posyandu Campak : (+), usia 9 bulan di posyandu DPT : (-)Kesan : Riwayat imunisasi tidak sesuai PPI13. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosio Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai petani dengan penghasilan perbulan maksimal Rp. 450.000,00 untuk menghidupi keluarganya. Lingkungan

Pasien tinggal bersama orang tua dan tantenya, ibu pasien tidak tahu berapa ukuran rumahnya, terdiri dari satu ruangan, satu ruangan digunakan sebagai tempat tidur, ruang tamu, tempat masak dan tempat makan. Memiliki 1 buah jendela, jendela tidak bisa dibuka dan ditutup, jendela permanen, dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan kurang, sumber air minum dari sumur umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum, kamar mandi, cuci, dan kakus di sumur, BAB di sungai. Rumah terletak 1 meter dari bibir sungai. Pasien suka main dan mandi di sungai. Pasien lebih suka tidur dilantai. Di rumah menggunakan bahan bakar kompor gas. Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik (cerobong asap). Rumah tidak berdekatan dengan jalan raya. Pasien setiap hari menonton televisi di rumah tetangganya yang sering batuk-batuk lama.Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik

14. Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal:tidak pusing, tidak kejang, tidak nyeri kepala, tidak ada penurunan kesadaran, demam (-). Sistem kardiovaskular:tidak berdebar-debar, nyeri dada (-). Sistem pernapasan:sesak (+), batuk grok-grok, tidak pilek, mengi (-), retraksi (+). Sistem gastrointestinal:tidak mual, tidak muntah, BAB 3 kali, konsistensi cair, tidak ada darah dan tidak ada lendir, nafsu makan turun. Sistem urogenital:BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir. Sistem integumentum:turgor kulit cepat kembali, tidak kuning, tidak terdapat bintik-bintik merah disertai kulit kehitaman dan mengelupas. Sistem muskuloskeletal:tidak odema pada kaki, atrofi otot pada keempat ekstermitas, tidak deformitas pada kedua kaki.Kesan : terdapat retraksi, dan atrofi otot keempat ekstermitas.

III. Pemeriksaan Fisik (Dilakukan pada tanggal 18 Oktober 2012)

A. Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum: lemah2. Kesadaran: kompos mentis (PCS : 4-5-6)3. Tanda Vital:a. Frekuensi nadi : 128 x/menit, reguler, kuat angkat.b. Frekuensi nafas : 34 x/menit, reguler, tipe abdominal.c. Suhu : 36,20Cd. Waktu pengisian kapiler : 2 detik

Kesan : takipneu4. Status giziStatus gizi berdasarkan WHO/NCHS (World Health Organization/ National Central for Health Statistic) yaitu indeks berat badan menurut umur, anak usia 4,5 tahun adalah :

Berdasarkan grafik Z-score BB/TB yaitu dibawah -3 SD.

Berdasarkan grafik Z-score BB/U yaitu dibawah -3 SD.

Berdasarkan grafik Z-score TB/U yaitu dibawah -3 SD.Simpulan : gizi buruk tipe marasmus.5. Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-), purpura (-), anemis (-), cyanosis (-), ikterik (-).

6. Kelenjar limfe : pembesaran kelenjar getah bening di submandibula sinistra 4 cm.7. Otot : Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan, atrofi pada keempat ekstermitas.8. Tulang : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang.

9. Sendi : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan.B. Pemeriksaan Khusus1. Kepala

Bentuk: normal Ukuran : normocephal Rambut : warna cokelat, lurus, tipis, rambut di bagian temporal mudah dicabut. Mata

Konjungtiva anemis

: +/+

Sklera ikterus

: -/-

Oedem palpebra

: -/-

Refleks cahaya

: +/+

Pupil

: reguler (+), 3/3 mm, isokor

Bercak bitot

: -/-

Mata cowong

: -/-

Air mata

: +/+

Perdarahan subkkonjungtiva : -/- Hidung: tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung Telinga: tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan Mulut: tidak sianosis, tidak bau, selaput tidak berwarna keabuan, tidak hiperemis Faring: hiperemis, oedema, dan eksudat Tonsil: hiperemis, pembesaran tonsil grade 4, detritus.2. Leher

KGB: pembesaran pada KGB submandibula sinistra 4 cm, bullneck (-) Tiroid

: tidak membesar JVP

: tidak meningkat Kaku kuduk : tidak ada Deviasi trakea: tidak ada3. Dada

a. Jantung :

Inspeksi: iktus cordis tidak tampak Palpasi: iktus cordis tidak teraba Perkusi:

Batas kanan atas: ICS II PSLD

Batas kanan bawah: ICS IV PSLD

Batas kiri atas: ICS II PSLS

Batas kiri bawah: ICS III AALS Auskultasi: S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-) Pulmo :

KananKiri

DepanI = simetris, retraksi (+)I = simetris, retraksi (+)

P = fremitus raba (+), menurunP = fremitus raba (+), menurun

P = sonorP = sonor

A = Ves (+), Rh (+). Wh (-)A = Ves (+), Rh (+). Wh (-)

BelakangI = simetrisI = simetris

P = fremitus raba (+) menurunP = fremitus raba (+) menurun

P = sonorP = sonor

A = Ves (+), Rh (+). Wh (-)A = Ves (+), Rh (+). Wh (-)

b. Perut Inspeksi: permukaan dinding cembung, Auskultasi: bising usus (+) normal Perkusi: timpani, shifting dullness (-) Palpasi:soepel, turgor kulit cepat kembali, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-).c. Ekstremitas Atas: akral hangat +/+, odema -/-, Otot tampak atrofi Bawah : akral hangat +/+, odema -/-, Otot tampak atrofi.d. Anus dan kelamin Anus : dalam batas normal Kelamin : jenis kelamin laki-laki, belum sirkumsisi, tidak ada odem skrotum, testis normal.C. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium tanggal 16 Oktober 2012JENIS PERIKSANILAINORMAL

DARAH

Hemoglobin14,311,4-15,1 gr/dL

LED13/240-15 mm/jam

Lekosit7,84,3-11,3x109/L

Hitung Jenis2/-/-/45/38/150-4/0-1/3-5/54/62/25-33/5

Hematokrit42,240-47 %

Trombosit332150-450 x109/L

FAAL HATI

Albumin4,63,4-4,8 gr/dL

ELEKTROLIT

Na135,9135-155 mmol/L

K3,523,5-5,0 mmol/L

Cl95,290-110 mmol/L

Ca2,622,15-2,57 mmol/L

Mg0,900,73-1,06 mmol/L

P1,480,85-1,6 mmol/L

Kesan : LED meningkat dan limfositosis.Foto thorax

Gambar 2.1 Foto Thorax AP tanggal 16 Oktober 2012Kesan : Cardiomegali, TB paruIV. Resumea. Anamnesis Pasien laki-laki usia 4,5 tahun

Pasien mengalami batuk dan sesak sejak 4 bulan yang lalu Batuk berdahak (-), sesak (-) dan bunyi grok-grok (+), nyeri telan (+) dan pilek (+). Demam (+) sumer hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu, menggigil (-). Batuk selama lebih dari 3 minggu (+), dahak berwarna putih (+), dahak bercak darah (+), nyeri tenggorokan (+). Nafsu makan pasien menurun, terlebih setelah sakit tenggorokan, pasien semakin jarang makan. Pasien juga bertambah kurus dan rambutnya mudah dicabut di bagian temporal. Kulit kedua kaki tidak mengelupas dan tidak timbul bintik-bintik merah kecil dan bercak-bercak kehitaman. Pasien BAB (+) normal dan BAK (+) normal. Riwayat kehamilan kurang baik, persalinan dan pasca kelahiran kurang baik

Riwayat kualitas dan kuantitas makanan kurang baik. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan kurang baik. Riwayat imunisasi tidak sesuai PPI. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.b. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : lemah. Kesadaran : kompos mentis

Tanda vital : takipneu Status gizi : menurut Z-score BB/TB yaitu dibawah -3 SD (gizi buruk tipe marasmus). Kepala : rambut mudah dicabut. Faring : hiperemis, oedem, dan eksudat. Tonsil : hiperemis, pembesaran derajat IV, dan detritus. Pulmo pada inspeksi ditemukan retraksi intercostal Ekstremitas atas dan bawah : atrofi otot. Skor TBKontak TB

: 3Uji Tuberkulin

: 3

Berat Badan/status gizi

: 2

Demam 2 mgg

: 1

Batuk 3 mgg

: 1

Pembesaran KGB

: 1

Pembengkakan tulang dan sendi

: 0

Thorax foto

: 2

Skor TB = 13

Kesan : Tuberculosis paru (+) Skor Mc.Larren :Edema

: 0

Dermatosis

: 0

Edema disertai dermatosis

: 0

Perubahan Pada Rambut

: 1

Hepatomegali

: 0

Albumin (4,6)

: 0

Skor Mc. Larren = 1

Kesan : KEP Berat Tipe Marasmusc. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium : LED meningkat dan limfositosis Thorax foto AP : Cardiomegali, TB paru.V. Diagnosis Tonsilofaringitis, TB paru, gagal jantung derajat IV, KEP berat tipe marasmus kondisi III. VI. Penatalaksanaan1. Medikamentosaa) Oksigen nasal 2 liter per menit

b) Infus D5 NS 14 tetes per menit

c) Injeksi cefotaxim 3x325 mg

d) Spironolakton 1x10 mg

e) Digoxin 1x10 mg

f) Furosemid 1x10 mg

g) INH 1x100 mg

h) Rifampisin 1x150 mg

i) Pirazinamid 1x300 mg

j) Nebule Combivent (ipatropium bromida 0,52 mg dan salbutamol 3,01 mg) 3x1 resp.

k) Vitamin A ( 200.000 SI (1 kapsul merah)

l) Asam folat 1x1mg

m) Vitamin B kompleks 1x1

n) Diet : SGM 4 8x60 cc, makanan lunak 3x/hari, dan 1 buah 1-2x/hari

a. Edukasib. Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak, penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, pengobatan, efek samping pengobatan, berapa lama pengobatan, dan bahaya bila tidak taat berobat, komplikasi penyakit serta usaha pencegahan komplikasi.c. Menjaga kebersihan pribadi anak serta lingkungan sekitar.d. Minum obat secara patuh dan taat.e. Menyarankan agar tante dan tetangga penderita memeriksakan diri dan berobat ke dokter. VIII. PROGNOSIS

Dubia ad malam