Lapsus - Skizofrenia Paranoid

5/21/2018 Lapsus - Skizofrenia Paranoid

1/16

STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. C

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : 22 Januari 1972

Umur : 42 Tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Kristen

Warga Negara : Indonesia

Pekerjaan/Pendidikan : SMA

Alamat/No. Telpon : Toraja

Tanggal MRS : 23 Mei 2014

2. RIWAYAT PSIKIATRI

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama:

Mengamuk, marah-marah

B. Riwayat Gangguan Sekarang

a) Keluhan dan gejala

Dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien

biasa mengejar dan mengancam keluarga dengan parang. Keluar

rumah dengan keadaan tanpa busana dan mendobrak-dobrak pintu

rumah orang. Pasien sering berbicara ngawur. Dia mengaku

seorang nabi yang diutus oleh Tuhan. Dia sering mendengar suara

Tuhan memerintahkan dia untuk mengelola urusan-urusan tertentu.

Pasien mengatakan dirinya pernah pergi ke surga dan bertemu

Tuhan. Pasien meyakini dirinya mampu menyembuhkan orang

sakit dengan doa-doa yang dia panjatkan kepada Tuhan dan dengan

berdoa, Tuhan mengeluarkan rohnya dan menyembuhkan orang

yang didoakan. Pasien merasa ada yang menanamkan sesuatu di


2/16

pikirannya dan berbisik bahwa istrinya selingkuh dengan orang

lain. Dia sering berbicara sendiri dan mengatakan jangan ambil

istriku dan mengatakan bahwa ada orang bayaran istrinya yang

dikirim untuk membunuhnya. Pasien tidur kurang dari 1 jam per

hari.

Perubahan perilaku pada pasien pertama kali terjadi sekitar

5 bulan yang lalu. Pada saat itu, pasien sering melamun dan

memiliki kecurigaan berlebihan terhadap istrinya. Pasien juga

marah apabila pendapatnya dibantah. Dia sering keluyuran dan

menginap di rumah keluarganya. Keluarga tidak mengetahui

penyebab perubahan perilaku yang dialami pasien.

Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa Samarinda pada

bulan Desember 2013 selama 1 bulan dan rutin minum obat selama

3 bulan. Namun setelah itu konsumsi obat terputus karena obatnya

habis dan kondisi pasien baik. Obat yang dikonsumsi pasien adalah

obat berwarna putih dan kuning kecil.

b) Hendaya/disfungsi

Hendaya dalam bidang sosial (+)

Hendaya pekerjaan (+)

Hendaya pengunaan waktu senggang (+)

c) Faktor stressor psikososial

Stessor psikososial tidak jelas

d) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik

dan psikis sebelumnya

Trauma (-) NAPZA:

Infeksi (-) Merokok (+)

Kejang (-) Alkohol (-)


3/16

C. Riwayat Gangguan Jiwa Sebelumnya

Perubahan perilaku dialami pada bulan Desember 2013.

Awalnya pasien sering melamun dan memiliki kecurigaan

berlebihan terhadap istrinya. Pasien juga marah apabila

pendapatnya dibantah. Dia sering keluyuran dan menginap di

rumah keluarganya. Riwayat minum obat teratur selama 3 bulan

pertama dan putus obat 2 bulan terakhir.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat perinatal dan natal

Pasien lahir normal, ditolong oleh bidan kampung. Informasi

lainnya tidak diketahui.

Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pada usia 1 sampai 3 tahun

normal

Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya. Pada usia 6 tahun

mulai masuk SD di Toraja.

Riwayat masa kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)

Tamat dari SD pasien melanjutkan ke SMP dan melanjutkan ke

Sekolah Menengah Atas. Prestasi pasien di sekolah biasa saja.

Pasien mengikuti sekolah pendidikan Agama Kristen di Toraja.

Riwayat masa dewasa

Riwayat pekerjaan

Pasien adalah seorang petani di Toraja. Di Samarinda

pasien bekerja sebagai kuli mulai tahun 2011 sampai 2013.

Riwayat pernikahan

Pasien menikah tahun 1994 dan memiliki 1 orang anak laki-

laki dan 2 orang anak perempuan.

Riwayat kehidupan beragama


4/16

Pasien beragama Kristen sejak dari kecil hingga sekarang

dan menurut keluarga pasien taat beribadah.

Riwayat pelanggaran hukum

Tidak ada

Aktivitas sosial

Pasien dikenal pendiam di lingkungan tempat tinggalnya.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara. (,)

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan seluruh keluarga.

Tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama dalam

keluarga pasien.

F. Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama anak dan istrinya di Toraja. Pasien tidak

dapat melakukan pekerjaan seperti biasanya. Hubungan sosial juga

terganggu kerana pasien menjadi cepat marah dan mengusik

ketenangan tetangga-tetangganya.

G. Presepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien menganggap dirinya adalah nabi sekaligus murid Tuhan

yang diutus untuk berbagai urusan. Pasien yakin dengan berdoa

kepada Tuhan dia bisa menyembuhkan orang sakit.

AUTOANAMNESIS

DM : Selamat malam pak. Saya Faris dokter muda yang bertugas di sini.

Nama bapak siapa?

P : Malam, saya Cornelius dok.

DM : Umurnya sekarang berapa pak?

P : 42 tahun dok.

DM : Dari mana asalnya Pak Cornelius?


5/16

P : Saya dari Toraja dok.

DM : Bapak tahu sekarang ada di mana?

P : Di Samarinda dok.

DM : Jadi sekarang bapak di Samarinda?

P : Eh, bukan dok. Ini di Makassar.

DM : Bapak tahu tempat apa ini?

P : Ini rumah sakit jiwa dok.

DM : Siapa yang bawa bapak ke sini?

P : Tidak tau dok.

DM : Istri bapak di mana sekarang?

P : Di Toraja.

DM : Istri bapak tinggal dengan siapa di sana?

P : sama anak-anak dok.

DM : Katanya istri bapak punya selingkuhan?

P : Tidak ada dok.

DM : Bapak tahu kenapa bapak dibawa ke sini?

P : Saya tidak tau dok.

DM : Pekerjaan bapak sekarang apa?

P : Saya ini nabi dok.

DM : Nabi Cornelius?

P : Iya, saya diutus oleh Yesus untuk beberapa urusan.

DM : Apa buktinya kalau bapak ini Nabi?

P : Yesus mempercayakan saya untuk menjadi Nabi. Kalau Yesus

menghendaki semua bisa saja terjadi dok.

DM : Pernah dengar suara Yesus?

P : Iya saya diperintahkan sama Yesus ke sana, ke situ, jadi saya lakukan

saja.

DM : Pernah bertemu Yesus sebelumnya?

P : Iya pernah. Saya naik ke surga bertemu dengan Yesus.

DM : Pembicaraan bapak dengan Yesus apa saja?


6/16

P : Saya bernyanyi sambil bermain gitar di depan Yesus. Saya menghibur

Yesus.

DM : Bapak punya kekuatan istimewa?

P : Tidak ada. Saya hanya berdoa kepada Yesus untuk menyembuhkan

orang sakit.

DM : Oh jadi bapak mampu menyembuhkan orang sakit?

P : Tidak. Yesus keluarkan roh saya untuk sembuhkan orang sakit.

DM : Seberapa dekat bapak dengan Yesus?

P : Saya ini murid Yesus. Saya pelajari kitabnya.

DM : Bapak pernah dengar bisikan lain?

P : Ada yang bisik saya dok.

DM : Apa yang dibisikkan?

P : Dia mau ambil istri saya.

DM : Kapan bisikan itu muncul?

P : Kadang-kadang saya dengar tiba-tiba dia bicara. Dia mau bunuh saya.

DM : Siapa yang bisik bapak?

P : Orang bayarannya istri saya dok.

DM : Bagaimana sampai dia mau bunuh bapak?

P : Dia mau rebut istri saya dok.

DM : Bapak pernah lihat bayangan-bayangan atau roh-roh?

P : Tidak dok.

DM : Katanya bapak biasa mengamuk?

P : saya cuma marah-marah biasa saja dok.

DM : Bapak rasa aneh dengan diri bapak? Mungkin bapak merasa punya

penyakit atau ada perasaan aneh dengan diri bapak?

P : Tidak dok.

DM : Pernah minum obat dari Rumah Sakit Jiwa Samarinda?

P : Pernah dok.

DM : Obat apa namanya?

P : Saya tidak ingat namanya dok.

DM : Rutin minum obat pak?


7/16

P : Sudah lama saya tidak minum obat dok.

DM : Kalau begitu sekian pak. Terima kasih banyak.

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki usia 42 tahun, wajah sesuai umur, berkulit

coklat, memakai baju kaos berwarna abu-abu, celana hitam

rambut pendek dan perawatan diri baik.

2. Kesadaran

Berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Tenang

4. Pembicaraan

Spontan, lancar, intonasi suara biasa.

5. Sikap Terhadap pemeriksa

Kooperatif.

B. Keadaan Afektif, Mood dan Empati

a) Mood

Sulit dinilai

b) Afek

Tumpul

c)

Empati

Tidak dapat dirabarasakan

d) Keserasian

Tidak serasi

C. Fungsi Intelektual

a) Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

Sesuai dengan tingkat pendidikan pasien.


8/16

b) Daya konsentrasi

Baik

c) Orientasi

Waktu :Baik

Tempat :Baik

Orang :Baik

d) Daya ingat

Jangka panjang : Baik

Jangka sedang : Baik Jangka pendek : Baik

Jangka segera : Baik

e) Pikiran abstrak

Terganggu

f) Bakat kreatif

Tidak ada

g) Kemampuan menolong diri sendiri

Baik.

D. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi

Halusinasi auditorik (+). Pasien mendengar suara Tuhan yang

memberi perintah. Pasien juga mendengar suara bisikan yang

mengancam akan membunuhnya.

b) Ilusi

Tidak ada.

c) Depersonalisasi

Tidak ada.

d) Derealisasi

Tidak ada.


9/16

E. Proses Berpikir

a) Arus pikiran

Produktifitas

Cukup

Kontinuitas

Relevan, koheren

Hendaya berbahasa

Tidak ada.

b) Isi Pikiran

Preokupasi : Tidak ada

Gangguan isi pikir : Waham kebesaran (+). Pasien

mengaku Nabi dan murid Tuhan yang diutus untuk

beberapa urusan. Pasien yakin mampu mengobati orang

sakit hanya dengan berdoa kepada Yesus.

F. Pengendalian Impuls

Terganggu

G. Daya Nilai

a) Norma sosial : Terganggu

b) Uji daya nilai : Terganggu

c) Penilaian realitas: Terganggu

H. Tilikan

Derajat I, yaitu pasien sepenuhnya menyangkal bahwa dirinya

sakit.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya.


10/16

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik Status Internus

Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/80

mmHg, nadi 80 x/menit, frekuensi pernapasan 20 x/menit, suhu tubuh

36.80C. Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus, jantung, paru, dan

abdomen dalam batas normal, ekstrimitas atas dan bawah tidak ada

kelainan.

Status Neurologi

Gejala rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), kernigs sign (-)/(-), pupil

bulat dan isokor 2,5mm/2,5mm, reflex cahaya (+)/(+), fungsi motorik dan

sensorik keempat ekstrimitas dalam batas normal, tidak ditemukan refleks

patologis.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki 42 tahun dibawa oleh keluarganya dengan keluhan

mengamuk sejak 2 minggu yang lalu. Dimasukkan untuk yang pertama

kalinya ke RSKD Dadi. Pasien pernah dirawat di RSJ Samarinda dan

mendapatkan pengobatan. Minum obat secara teratur selama 3 bulan dan putus

obat sejak 2 bulan terakhir. Pasien mengamuk marah-marah, mengancam

keluarga untuk dibunuh, dan mengganggu tetangga. Pekerjaan terganggu dan

keinginan pasien sulit dimengerti oleh keluarga.

Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penampilan pasien dengan

wajah sesuai umur, berkulit coklat, dengan perawatan diri yang baik,

kesadaran baik, aktivitas psikomotor tenang saat wawancara, verbalitas

spontan, mood sulit dinilai, afek tumpul, empati tidak dapat dirabarasakan,

fungsi intektual sesuai tingkat pendidikan, pikiran abstrak terganggu, arus

pikir relevan, isi pikir terganggu dengan waham kebesaran, terdapat gangguan

persepsi yaitu halusinasi auditorik, kemampuan menolong diri sendiri baik.

Pengendalian impuls kurang baik, norma sosial, dan penilaian realitas baik.

Pasien sepenuhnya menyangkal bahwa dirinya sakit.


11/16

EVALUASI MULTIAKSIALA. Aksis I

Berdasarkan autoanamnesis, alloanamnesis, dan pemeriksaan status

mental didapatkan adanya gejala mengamuk dan mengancam keluarga

untuk dibunuh. Hal ini menimbulkan penderitaan (distress) bagi pasien

dan orang lain serta menimbulkan hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-

hari yaitu penurunan kemampuan bekerja dan hubungan sosial sehingga

dapat disimpulkan sebagai gangguan Jiwa.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan adanya hendaya berat

dalam menilai realita seperti halusinasi auditorik dan waham kebesaran

sehingga dikategorikan sebagai gangguan jiwa psikotik.

Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan

adanya kelainan sehingga dikategorikan sebagai gangguan jiwa non

psikotik non organik.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan adanya afek yang

menumpul, asosiasi longgar, halusinasi auditorik, dan waham kebesaran

serta waham kejaran yang telah berlangsung lebih dari 1 bulan, sehingga

berdasarkan PPDGJ III telah memenuhi kriteria diagnosis gangguan

Skizofrenia (F20). Ditemukan waham kebesaran yakni pasien meyakini

bahwa dirinya adalah murid Tuhan, utusan Tuhan, mampu melakukan

perjalanan ke surga, dan dapat menyembuhkan orang sakit. Selain itu

ditemukan gejala halusinasi auditorik yang berupa bisikan dari orang yang

ingin membunuhnya sehingga pasien ini didiagnosis dengan Skizofrenia

Paranoid (F20.0)

B. Aksis II

Tidak ada gangguan kepribadian

C. Aksis III

Tidak ada diagnosis.

D. Aksis IV

Tidak ada diagnosis


12/16

E. Aksis V

GAF scale pasien berada pada range 50-41 yaitu gejala berat dan

disabilitas berat.

DAFTAR PROBLEM

Organobiologik

Tidak ditemukan adanya kelainan fisik bermakna. Diduga terdapat

ketidakseimbangan neurotransmitter di otak maka dari itu, pasien ini

membutuhkan psikofarmakoterapi tetapi tetap diperhatikan penggunaan

obat terhadap penyakit fisik yang diderita untuk menghindari interaksi

obat yang merugikan.

Psikologik

Ditemukan adanya distress dan hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-

hari sehingga memerlukan psikoterapi suportif.

Sosiologik

Ditemukan hendaya pekerjaan, hubungan sosial, dan penggunaan waktu

senggang, sehingga pasien memerlukan sosioterapi.

PROGNOSIS

Dubia et malam

Faktor pendukung :

Tidak ada keluarga dengan gejala yang sama.

Pendidikan terakhir: SMA

Ada dukungan penuh dari keluarga untuk kesembuhan pasien.

Faktor penghambat :

Faktor stressor tidak jelas.

Pengobatan yang terputus selama 2 bulan

Pendidikan rendah dan ada masalah ekonomi.

Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit


13/16

PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan PPDGJ III, Skizofrenia Paranoid (F20.0) ditandai denganadanya penyimpangan yang fundamental dan karakteristik adri pikiran dan

persepsi, serta afek yang tidak wajar atau tumpul.

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis Skizofrenia harus meliputi

beberapa kriteria sebagai berikut :

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan

biasanya dua gejala atau lebih apabila gejala tersebut kurang tajam atau

kurang jelas)

a. - thought echo : isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau

bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan,

walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda; atau

- thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari luar

masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil

oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan

- thought broadcasting : isi pikirannya tersiar ke luar sehingga

orang lain atau umum mengetahuinya;

b. - delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh

suatu kekuatan tertentu dari luar; atau

- delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh

suatu kekuatan tertentu dari luar; atau

- delusin of pasivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan

pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar;

- delusional perception : pengalaman inderawi yang tak wajar,

yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik

atau mukjizat;

c. halusinasi auditorik

- suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap

perilaku pasien, atau

- mediskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di antara

berbagai suara yang berbicara); atau


14/16

- jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian

tubuh

d. waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya

setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya

perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan

kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu

mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing

dari dunia lain).

Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus ada secara jelas:

a. halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai

baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah

berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh

ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila

terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan

terus-menerus;

b. arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan

(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang

tidak relevan, atau neologisme;

c. gangguan katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement),

posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea,

negativisme, mutisme, dan stupor;

d. gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang

jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar,

biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial

dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal

tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;

Adanya gejala-gejala khas tersebut di atas telah berlangsung selama

kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase

nonpsikotik prodromal);

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu

keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi


15/16

(personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak

bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self

absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.

Untuk menegakkan diagnosis skizofrenia paranoid (F20.0) memerlukan

keterangan tambahan selain kriteria di atas.

Halusinasi dan/atau waham harus menonjol

a. suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah,

atau halusinasi asuditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit

(whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);

b. halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau

lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tapi jarang

menonjol;

c. waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan

(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau

passivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang

beraneka ragam, adalah yang paling khas;

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala

katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.

Sindrom psikotik disebabkan oleh hiperaktivitas dopamin pada sistem

mesolimbik, tuberoinfundibular, mesokortikal, dan nigrostriatal. Efek

dopamin yang meningkatkan kerja impuls neuron di otak menimbulkan

gejala-gejala positif baik berupa ilusi, halusinasi, waham, dll. Obat

antipsikotik bekerja dengan memblok reseptor post-sinaps neuron di otak,

khususnya sistem limbik dan ekstrapiramidal. Sehingga pengobatan pada

pasien psikotik dengan gejala-gejala positif sangat efektif dengan

menggunakan obat antipsikotik.

Efek samping obat Antipsikotik dapat berupa, sedasi (rasa megantuk,

kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif

melemah), gangguan otonomik (hipotensi, mulut kering, kesulitan miksi dan

defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intraokuler meninggi,


16/16

gangguan irama jantung). Gangguan pergerakan juga dapat terjadi berupa

sindrom ekstrapiramidal (sidtonia akut, akathisia, sindrom parkinson : tremor,

bradikinesia, dan rigiditas). Gangguan yang melibatkan tuberoinfundibuler

juga dapat terjadi berupa gangguan endokrin seperti amenorhea,

gynaecomastia, metabolik berupa jaundice, gangguan hematologik berupa

agranulocytosis, yang biasanya terjadi pada pemakaian jangka panjang.

RENCANA TERAPI

Psikofarmakoterapi:

Haloperidol 1,5 mg 3 x 1

Psikoterapi suportif

Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk

mengungkapkan isi hati dan perasaanya agar bisa merasa lebih

lega

Konseling : Memberikan masukan dan penjelasan kepada

pasien ataupun keluarganya tentang keadaan pasien.

Sosioterapi: Memberikan pengertian kepada orang-orang di

lingkungan pasien agar dapat memberikan dukungan moral dan

menciptakan lingkungan kondusif yang dapat membantu proses

penyembuhan.

FOLLOW UP

Memantau keadaan umum dan perkembangan pasien, efektifitas terapi

serta kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.

Documents

Lapsus - Skizofrenia Paranoid