Upload
srie-cyutezz-aiy
View
26
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
gfthfvhghgyghbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
Citation preview
LAPORAN KASUS I
MASSA INTRAABDOMEN SINISTRA SUSP. WILM’S TUMOR
Oleh:
Siti Humairah
H1A 008 044
Pembimbing:
dr. Pandu Ishaq Sp.U
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM RSUP NTB
MATARAM
2013
LAPORAN KASUS
I. Identitas
Nama : An. A
Umur : 1 tahun 7 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Batukliang, Lombok barat
Suku : Sasak
Agama : Islam
No. RM : 088451
Tanggal MRS : 25 Oktober 2013
Tanggal pemeriksaan : 28 Oktober 2013
II. Anamnesis
Keluhan utama:
Benjolan pada perut
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien dibawa ke poli bedah RSUP NTB dengan keluhan timbul benjolan sejak 3 bulan
terakhir. Benjolan muncul pada perut kiri bagian bawah. Menurut pengakuan ibu pasien,
awalnya benjolan berukuran sebesar kelereng namun semakin membesar selama 3 bulan
sebesar bola kasti. Pasien tidak merasakan nyeri pada perut dan tidak menangis saat perut
pasien ditekan. Mual (-), muntah (-), mencret (-).
Sejak 3 bulan terakhir, pasien tampak pucat, lemas dan tidak bertenaga. Saat ini
keluhan demam (-), batuk pilek (-) namun pasien memiliki riwayat infeksi saluran pernapasan
± 2 minggu yang lalu. Menurut ibu pasien, pasien tampak kurus dalam 3 bulan terakhir
karena nafsu makannya menurun.
BAK 4-5x/hari banyak, jernih, bercampur darah (-). BAB 2-3x/hari, konsistensi lunak,
warna kuning, darah (–). Riwayat gusi berdarah (-), mimisan (-).
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat penyakit infeksi saluran pernapasan bagian bawah
Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan yang serupa sebelumnya.
Riwayat transfuse sebelumnya (-)
1
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada keluarga pasien dengan keluhan serupa dan memiliki penyakit tumor.
Riwayat Pengobatan:
Pasien awalnya dibawa ke bidan dan dikatakan bahwa benjolan tidak berbahaya.
Namun, karena benjolan bertambah besar, pasien dibawa ke RSUD praya. Dari hasil
pemeriksaan USG di RSUD Praya, didapatkan adanya tumor pada ginjal dan disarankan
untuk dilakukan CT scan dengan kontras. Kemudian pasien dirujuk ke poli bedah RSUP NTB
tgl 7/9/2013. Pasien MRS pada tanggal 10/9/2013 untuk dilakukan CT scan namun karena
pasien sedang sakit sehingga ditunda. Pasien MRS kembali pada tanggal 25/10/2013.
Riwayat alergi:
Tidak ada riwayat alergi obat atau makanan.
Riwayat Pribadi:
Riwayat Nutrisi:
Pasien masih mengkonsumsi ASI
Diberikan nasi sebagai makanan tambahan ± 2-4x/hr.
Selama sakit 2 bulan terakhir nafsu makan pasien menurun.
Riwayat kehamilan dan persalinan
Ibu pasien tidak pernah sakit selama mengandung pasien.
Ibu hamil cukup bulan dan rajin ANC ke posyandu. Bayi lahir normal dengan
berat 3700gr dan langsung menangis.
Riwayat Imunisasi
Menurut ibu pasien, imunisasi dasar pasien lengkap.
Riwayat Sosial
Pasien adalah anak pertama hidup bersama orang tua. Ayah pasien bekerja
sebagai wiraswasta dengan penghasilan tidak tetap dalam 1 bulan. Penghasilan
ayah pasien cukup untuk menghidupi makan dan minum keluarga.
2
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran/GCS : Compos mentis/E4V5M6
Tanda vital :
N : 99x /menit
RR : 28x/menit
T : 36,7 0C
BB: 9,5 kg
TB: 75 cm
BB/U : -1 SD
TB/U : -3 SD
BB/TB: 0 SD
Status generalis:
Kepala
a. Bentuk dan ukuran: normosefali
b. Rambut: normal
c. Edema wajah (-)
Mata
a. Posisi simetris
b. Edema palpebra: -/-
c. Konjungtiva anemis +/+, hiperemis -/-
d. Skelera ikterik -/-
e. Pupil: isokor. Refleks pupil langsung dan tidak langsung +/+,
f. Iris berwana coklat, bulat, Aniridia (-)
Hidung
a. Simetris, deviasi septum (-)
b. Perdarahan (-), sekret (-)
c. Penciuman: normal
Mulut
a. Bibir simetris
b. Mukosa: normal
c. Faring dan laring: normal
3
Leher
a. Trakea: ditengah
b. Massa (-)
c. Pembesaran kelenjar getah bening: (-)
Thoraks
a. Inspeksi: bentuk dan ukuran dada tampak tidak normal, tulang proccessus
xyphoideus menonjol, gerakan dada simetris, iktus kordis tidak tampak, jejas (-),
pelebaran sela iga (-).
b. Palpasi: gerakan dinding dada simetris
c. Perkusi: sonor pada kedua lapang paru.
d. Auskultasi:
Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: bronkovesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen
a. Inspeksi: distensi (-), tampak perut membesar.
b. Auskultasi: bising usus (+) normal.
c. Perkusi: redup pada kuadran kiri atas dan bawah abdomen, nyeri ketok pinggang
(-)
d. Palpasi: teraba massa ukuran 9x5 cm, immobile, konsistensi padat kenyal, batas
tegas, permukaan rata, ballottement (+), nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-).
4
Ekstremitas
a. Akral hangat (+/+)
b. Edema (-/-)
Genitalia eksterna
Massa (-), fistel (-), kemerahan (-) nyeri tekan (-).
Anal-Perianal
Massa (-), kemerahan (-) nyeri tekan (-).
Status Urologi
a. Regio Costovertebralis
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang tidak
ada,hematom tidak ada, alignment tulang belakang normal, gibbus tidak ada, tidak
tampak massa tumor.
Palpasi : teraba massa tumor 9x5cm, ballotemen ginjal teraba, tidak nyeri tekan
pada costovertebral
Perkusi : Nyeri ketok pada costovertebral (-)
b. Regio Suprapubic
Inspeksi : Kesan datar, warna kulit sama dengan sekitar, tampak massa, hematom
tidak ada, edema tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, buli-buli tidak teraba, teraba massa ukuran 9x5 dari
abdomen kiri bawah.
IV. Resume
Pasien anak laki-laki, 1 tahun 7 bulan datang dengan keluhan timbul benjolan
sejak 3 bulan terakhir. Awalnya benjolan pada perut seukuran kelereng, namun
semakin membesar sebesar bola kasti, nyeri perut (-).Pasien tampak pucat, lemas, dan
tidak bertenaga. Nafsu makan menurun dan pasien tampak kurus dalam 3 bulan
terakhir. BAK 4-5x/hari banyak, bercampur darah (-).
Dari hasil pemeriksaan fisik :
Anemis +/+
5
Palpasi: teraba massa ukuran 9x5 cm, immobile, padat batas tegas, permukaan rata,
ballottement (+), nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
V. Diagnosis Kerja
- Massa intraabdomen Sinistra + Anemia Susp. Wilm’s tumor
VI. Diagnosis Banding
- Neuroblastoma
- Thalasemia
- Hirschprung kolon desenden
VII. Planning Diagnostik
Laboratorium
- Darah lengkap
- Urin lengkap
Radiologis
- USG
- Rontgen toraks
- IVP
- CT scan
- Biopsy
Hasil pemeriksaan penunjang
- Darah lengkap
Parameter 18/10/2013 26/10/2013 28/10/2013 Nilai NormalHb 8,5 9,0 10,5 13,0-18,0 g/dLRbc 4,54 4,91 5,27 4,5-5,5 x 10^6/uLHct 26,7 30,2 33,1 40,0-50,0 %MCV 58,8 61,5 62,8 82,0-92,0 flMCH 18,7 20,2 19,9 27,0-31,0 pgMCHC 31,8 32,8 31,7 32,0-37,0 g/dLWBC 18,20 15,33 13,61 4,0-11,0 x10^3/uLPLT 659 151 430 150-400 x 10^3/uLCT 4’50” <15 menitBT 2’00” 1-6 menitGDS 90 <160
6
- Urine Lengkap 18/10/2013
CT scan
Non Kontras
Kontras
Hasil :
- Tampak massa solid densitas heterogen pada pole tengah – atas ginjal kiri ukuran
ukuran ±8,7 x 8,1 cm7
Massa pada ginjal kiri
Massa pada ginjal kiri
Ginjal kanan normal
Tak tampak kontras pada ginjal kiri
Paramete
r
Hasil
BJ 1.020
pH 5
Leukosit 0-2/lpb
Eritrosit -
Epitel 0-2/lpb
Keton 3+
warna coklat
- Pada post kontras tampak enlargement heterogen
- Pole bawah ren sinistra tampak baik
- Ren dekstra, buli-buli normal
- Lien, gallbladder, pancreas normal
Kesan: Massa padat pole tengah ren sinistra (wilm’s tumor)
VIII. Rencana terapi
Terapi medikamentosa
D5 ¼ NS 10 tpm
Pro transfusi 100cc
Nonmedikamentosa
Pembedahan: Nefrektomi radikal
Kemoterapi
Radioterapi
IX. Diagnose akhir :
Diagnose primer : wilm’s tumor
Diagnose sekunder : anemia hipokromik mikrositer derajat sedang
Diagnose komplikasi : -
X. Prognosis
- Dubia ad malam
8