16
Muhammad Adibul Umam LAPORAN KASUS SUSPECT STROKE NON HEMORAGIK H2A009033 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2013 Pembimbing : dr. Noorjanah Pujiastuti, Sp S

Lapsus Vertigo

  • Upload
    tyofk

  • View
    225

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Lapsus Vertigo

Muhammad Adibul Umam

LAPORAN KASUS SUSPECT STROKE NON HEMORAGIK

H2A009033

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SEMARANG 2013

Pembimbing : dr. Noorjanah Pujiastuti, Sp S

Page 2: Lapsus Vertigo

IDENTITAS PASIENNama : Tn. SujawadiUmur : 71 TahunAgama : IslamAlamat : Jl. KW Rejo 06/04 Gunungpati SemarangPekerjaan : Karyawan (sekarang sudah tidak bekerja)Status : MenikahNo RM : 43-58-43Ruang : Alamanda 1.7Tgl masuk RS : 03-12-13

BAB ISTATUS PASIEN

Page 3: Lapsus Vertigo

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis tgl 03 Desember 2013 jam 15.10 WIB

Keluhan utama : Lemah anggota gerak kanan RPS Onset : ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tiba-tiba

lengan dan tungkai kanannya tidak dapat digerakkan Lokasi : lengan dan tungkai kanan Kualitas : lemah lengan kanan hingga tidak dapat di

gerakkan dan tungkai hanya dapat bergeser. Kuantitas : lemah anggota gerak kanan hingga

mengganggu aktivitas dan ADL dibantu keluarga

ANAMNESIS

Page 4: Lapsus Vertigo

Kronologis : ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien saat bangun tidur jam 11.00 WIB ketika mau ke toilet untuk BAK tiba-tiba tangan dan tungkai kanannya tidak dapat digerakkan, bicara pelo (+), mulut perot (+), kemudian dibawa ke PUSKESMAS gunungpati, selanjutnya oleh dokter jaga di rujuk ke RS Tugurejo.

Faktor memperberat : - Faktor memperingan : lengan dan tungkai di sandari

bantal Gejala penyerta : kesemutan separo (-), gangguan

penglihatan/pendengaran (-), muntah (-), nyeri kepala (-).

Page 5: Lapsus Vertigo

RPD• Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal• Riwayat hipertensi : tidak diketahui, kontrol tidak rutin• Riwayat kejang, Riwayat diabetes melitus, Riwayat penyakit jantungRPK• Riwayat sakit yang sama seperti ini : disangkal• Riwayat hipertensi, Riwayat stroke, Riwayat diabetes mellitus, Riwayat penyakit

jantung, Riwayat kejang : disangkalRiwayat Pribadi• Merokok : disangkal• Alkohol : disangkalRiwayat sosial ekonomi• Pasien sekarang sudah tidak bekerja. Kehidupan sehari-hari ditanggung anaknya. Biaya

pengobatan ditanggung oleh JAMKESMAS. Kesan ekonomi menengah ke bawah.

Page 6: Lapsus Vertigo

• Pemeriksaan fisik dilakukan tgl 03 Desember 2013 Jam 15.10 WIB• Keadaan Umum : Lemah (sedang)• Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4V5M6 : 15• Status Gizi : Kesan gizi kurus• Vital Sign• TD : 140/90• Nadi : 84 x/menit• RR : 23 x/menit• T : 36,5 0CStatus Internus• Kepala : bentuk : mesochepal• Mata : Ca -/-, SI -/-, reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-, • pupil bulat isokor 2,5 mm/ 2,5 mm• Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-) • Telinga : serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-), • kurang pendengaran -/-• Mulut : lembab (-), sianosis (-) • Leher : pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Page 7: Lapsus Vertigo

CorInspeksi : ictus cordis tidak tampakPerkusi :Konfigurasi jantung (dalam batas normal)Auskultasi : regularSuara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

SIII (-), SIV (-)AbdomenInspeksi : Permukaan datar, warna sama

seperti kulit di sekitarAuskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : Timpani seluruh regio abdomen,

Pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok ginjal (-/-)

Palpasi : Nyeri tekan seluruh lapang perut (-), Tidak teraba pembesaran hepar, Lien dan ginjal tidak teraba

Page 8: Lapsus Vertigo

Status Neurologik :Kesadaran : Compos mentisKuantitatif : GCS 15, (E4 V5 M6)Orientasi : tempat : baik, waktu : baik, orang : baik, sekitar :

baik Jalan pikiran : baik (runtut), kecerdasan : baik Daya ingat baru : baik, daya ingat lama : baikKemampuan bicara : dapat berbicara namun agak peloSikap tubuh : sulit dinilai pasien posisi tiduran berbaringCara berjalan : sulit dinilai pasien posisi tiduran berbaringGerakan abnormal : tidak adaKepala: Bentuk : mesosefalSimetris : simetris

Nyeri tekan : -Pulsasi : -Leher:Sikap: tegakPergerakan : bebasKaku kuduk : -

Page 9: Lapsus Vertigo

N.VII ( Facialis)Mengerutkan dahiMengerutkan alisMenutup mataMemperlihatkan gigi Menggembungkan mulutLipatan naso-labiaSudut mulut

Simetris Simetris Simetris Asimetris (tertarik ke arah kiri)Simetris Asimetris Asimetris

Page 10: Lapsus Vertigo

Sistem Motorik

Motorik Superior Inferior

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Klonus

+/+

000/555

N/N

E/E

+/+

-/-

+/+

222/555

N/N

E/E

+/+

-/-

-/-

Page 11: Lapsus Vertigo

Sistem Sensorik

Sensorik Superior Inferior

Rasa nyeri superfisial

Rasa raba ringan

Rasa suhu (panas/

dingin)

↓/+

↓/+

↓/+

↓/+

↓/+

↓/+

Page 12: Lapsus Vertigo

Reflek Patologis Kanan Kiri Kanan KiriBabinski - - Gonda - -Chaddock - - Bing - -Oppenheim - - Rossolimo - -Gordon - - Mendel-Becterew - -

Page 13: Lapsus Vertigo

Subyektif • ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien saat bangun tidur jam

11.00 WIB ketika mau ke toilet untuk BAK tiba-tiba tangan dan tungkai kanannya tidak dapat digerakkan, bicara pelo (+), mulut perot (+), gejala penyerta kesemutan separo (-), gangguan penglihatan/pendengaran (-), muntah (-), nyeri kepala (-), hilang kesadaran (-), Kejang (-), Riwayat keluhan seperti sebelumnya (-), Riwayat hipertensi tidak diketahui, Riwayat DM disangkal, Riwayat penyakit jantung disangkal.

Obyektif • Sensibiltas : hipestesi dextra• Nervus kranialis : Paresis N.VII dan N.XII dextra sentral• Motorik : Hemiparesis dextra spastik

RESUME

Page 14: Lapsus Vertigo

Diagnosis Klinik : Hemiparesis dextra spastik, • paresis N. VII dextra sentral• paresis N. XII dextra sentral• Hipestesi dextraDiagnosis Topik : Hemisfer sinistraDiagnosis Etiologik : Suspek Stroke Non

Hemoragik

DIAGNOSIS

Page 15: Lapsus Vertigo

PENATALAKSANAAN• Px . - Lab : darah rutin, elektrolit, GDS I/II, profil lipid, As. Urat, Ureum dan Creatinin• - CT Scan kepala tanpa kontras • Tx. – Head up 30 º• - Infus RL 20 tetes/menit• - Inj. Citicolin 2x250 mg (iv)• - Inj. Piracetam 4 x 3 gr (iv) • - Rawat Sp S• Mx . TTV, keluhan, defisit neurologis• Ex . • Menjelaskan tentang penyakit dan pengelolaan lebih lanjut• Mengedukasi keluarga agar bersabar dalam menghadapi penyakit pasien.• Mengedukasi pasien dan keluarga agar patuh terhadap penatalaksanaan dokter.• • PROGNOSIS• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad functionam : dubia ad bonam• Ad sanam : dubia ad bonam

Page 16: Lapsus Vertigo

Terima Kasih